LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. W

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DENGAN DIAGNOSA
MEDIS KET (KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU)
DI BANGSAL SAKINAH RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun oleh:

KELOMPOK C9

Fildzah A. Pratiwi (1910206096)

Linda Ema Primandari (1910206103)
Riska Isnaeni (1910206104)
Andre Oktavianingsih (1910206003)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. W

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DENGAN DIAGNOSA
MEDIS KET (KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU)
DI BANGSAL SAKINAH RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Praktek Proses Stase Ketrampilan Dasar Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners

Disahkan Pada:

…………………………..………….

Preseptor . CI

(..........................................) (..........................................)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Ketrampilan Dasar Profesi

(..........................................................)
 A. MIND MAP GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

KARAKTERISTIK PENGERTIAN PENATALAKSANAAN

P (Pemacu) : faktor yg mempengaruhi gawat dan
ringannya nyeri
Q (Quality) : seperti apa-> tajam, tumpul, atau
tersayat
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity/Skala Neri) : keparahan / intensitas
nyeri
T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2009) mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan Terapi non farmakologi
Intervensi psikologis (relaksasi,
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
hypnosis)
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah
dan nyeri). Transcutaneous electrical nerve
Definisi nyeri menurut Maskey tahun 1986 yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang stimulation (TENS) : untuk nyeri
tidak menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau cenderung rusak. bedah, traumatic, dan oral facial)
Terapi farmakologi (analgesic)

ETIOLOGI KLASIFIKASI MENURUT TEMPATNYA

Trauma
Trauma mekanik : benturan, gesekan, dll Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
Trauma thermis : panas dan dingin Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar
Trauma Chermis :tersentuh asam/basa kuat GANGGUAN RASA NYAMAN tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh darah)
Neoplasama Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik,
Neoplasama jinak dan Neoplasama ganas (NYERI) cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis,
Peradangan : Abses ,pleuritis,dll ulkus gaster)
Gangguan pembuluh darah
Trauma psikologis

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON FISIOLOGI

Lingkungan Activation Stage

Umur Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil
Jenis kelamin dilatasi, RR meningkat, denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah tegang, dan
Kelelahan simpanan energi menurun.
Budaya Rebound Stage
Ansietas Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah meningkat dan heart rate menurun.
Gaya koping Adaptation Stage
Pengalaman sebelumnya Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus vasomotor menurun.
Dukungan keluarga dan sosial
PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agens ceder biologis (misalnya
infeksi, iskemia, neuplasma), agen cedera fisik (misalnya: abses, amputasi, luka bakar,
trauma bedah) agen cedera kimiawi (misalnya: luka bakar, kapsaisin, dan agen mustard),
agen pencedera, dilatasi serviks, ekspulsifetal dan faktor pencetua lainnya yang dapat
menciptakan perasaan yang tidak menyenangkan bagi seseorang. Saat rangsangan nyeri
diterima oleh reseptor nyeri maka seseorang akan mempersepsikan nyeri. Nyeri dapat
menekan akar syaraf dan dapat dipersepsikan menjadi nyeri akut. Nyeri dengan intensitas
tinggi dapat mengganggu pola tidur, saat seseorang mempersepsikan nyeri seseorang
cenderung takut bergerak dan mengakibatkan gangguan mobilitas fisik.

Pathway:

Faktor presipitasi
(agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Menekan syaraf Mobilitas fisik tergganggu

Nyeri dipersepsikan Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dnegan
faktor predisposisi

Nyeri akut
 B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguan Rasa Nyaman Gangguan Pola Tidur
NOC : Tingkat Nyeri NOC: Tidur
Nyeri yang dilaporkan (skala 2 ke 3) 1. Pola tidur (skala 3 ke 5)
Panjangnya episode nyeri (skala 2 ke 3) 2. Kualitas tidur (skala 3 ke 5)
PENGKAJIAN
Ekspresi Nyeri Wajah (skala 2 ke 4) 3. Perasaan segar setelah tidur ( skala 2 ke 4)
Tidak bisa beristirahat (skala 2 ke 4) 1. Identitas Pasien 4. Tempat tidur yang nyaman (skala 3 ke 5)
2. Riwayat penyakit 5. Nyeri (skala 1 ke 4)
sebelumnya
NIC : Manajemen Nyeri
3. Riwayat penyakit saat NIC: Peningkatan Tidur
1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST
2. Gali bersama pasien faktor yang dapat menurunkan atau
ini 1. Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien
4. Pola Kebutuhan Dasar 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya: cahaya, kebisingan, suhu,
memperberat nyeri
3. Implementasikan analgesic yang sesuai kasur, dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
4. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tim kesehatan 3. Bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan 4. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
penurunan nyeri non farmakologi
5. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat yang membantu
penurunan nyeri

Hambatan Mobilitas Fisik

NOC : Koordinasi Pergerakan DIAGNOSIS
Kontraksi kekuatan otot (skala 2 ke 4) KEPERAWATAN:
Kontrol Gerakan ( skala 2 ke 4)
Keseimbangan gerakan ( skala 2 ke 5)
Gerakan kearah yang diinginkan (skala 2 ke 5)  Gangguan Rasa
Nyaman
NIC : Peningkatan Mekanika Tubuh  Hambatan Mobilitas
1. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur Fisik
tubuh yang benar  Gangguan Pola Tidur
2. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan
postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri
saat melakukan berbagai aktivitas
3. Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur yang tepat
4. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
latihan postur tubuh yang sesuai
PENGKAJIAN ASKEP NY.W DENGAN KEHAMILAN
EKTOPIK

A. Format Pengkajian Keperawatan Dasar

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.W
b. Umur : 33th 7bln 27 hr
c. Agama : islam
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Status : Menikah
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Suku Bangsa : Suku Jawa
i. Alamat : Pringgokusuman gt II/502 rt24/06
j. Tanggal masuk : 3 oktober 2019
k. Tanggal Pengkajian: 3 oktober 2019
l. Diagnosa medis : kehamilan ektopik
2. Identitas Penanggun Jawab
a. Nama : Tn.W
b. Umur : 37th
c. Hub. Dengan pasien: suami
d. Alamat : Pringgokusuman gt II/502 rt24/06
B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Nyeri perut bagian bawah dan tidak menstruasi sejak agustus.
b. Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
- Klien mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Langsung pergi kerumah sakit
2. Status Kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah dialami
- Kista dan batu empedu

a. Pernah dirawat
-
b. Alergi
-
c. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
-
d. Riwayat penyakit keluarga
-
3. Diagnosa Medis dan terapi
- Kehamilan ektopik post op laparoskopi

C. Pola Kebutuhan Dasar

 a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
- klien pergi segera mengunjungi pelayanan kesehatan jika sakit.
- klien tidak memiliki kebiasaan negative (merokok, minum alcohol)
- klien masuk rumah sakit karena factor ilmiahnya (penyakitnya)
b. Pola metabolisme nutrisi
- klien makan 3x sehari
- sebelum masuk rumah sakit klien sering makan olahan daging
bebek dan jarang makan sayur. (sayurnya dari lalapan)
- klien jarang mengkonsumsi air putih biasanya sehari hanya 3 gelas
- Tidak ada pantangan terhadap makanan.
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
- setelah masuk rumah sakit belum bisa BAB, BAK lancar dengan
warna urin kuning cerah
d. Pola aktivitas dan latihan
- sebelum masuk rumah sakit klien jarang melakukan olahraga
- setelah masuk rumah sakit aktivitas dibantu oleh orang lain (mandi,
makan, berpakaian, berpindah,)
e. Pola persepsi dan konsep diri
- sebelum masuk rumah sakit tidak ada gangguan pada indera
khusus (penglihatan, pendengaran, perasa, peraba, penciuman)
- setelah operasi klien merasa tenggorokan gatal ingin batuk tetapi
takut kalau luka operasinya sobek
f. Pola istirahat dan tidur
- sebelum sakit klien terbiasa tidur dengan rentang waktu 6-8 jam.
- klien mengatakan tidak bisa untuk memulai tidur dikarenakan rasa
nyeri yang dirasakan
g. Pola persepsi diri-konsep diri
- klien mengetahui jika terlalu banyak bergerak akan mengakibatkan
nyeri bertambah
- klien seorang ibu rumah tangga
h. Pola hubungan peran
- klien dapat berkomunikasi baik dengan keluarga, teman dan
petugas kesehatan
- pasien dapat bersosialiasasi baik di rumah
- pasien mengatakan bersyukur mempunyai suami yang sangat
membantu dalam keadaan susah dan senang
i. Pola seksual dan reproduksi
- klien terakhir menstruasi pada tanggal 7 Agustus 2019

j. Pola stress-koping
- hubungan klien dengan keluarga sangat baik
- klien menceritakan permasalahan yang terjadi kepada keluarga
k. Pola nilai dan kepercayaan
- klien beragama islam
- klien tidak beribadah saat sakit

D. Analisa Data
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah.
 P: pasca operasi laparoskopi
KET
 Q: tertusuk/tertekan
 R: bagian perut bawah
 S: skala 5
 T: nyerinya terus-menerus (<30
menit) Gejala terkait Gangguan Rasa
DO: penyakit (KET) Nyaman (Nyeri)
 Klien tampak lemas
 Klien tampak mengernyit sambil
memegangi perut
 Hasil TTV:
- TD: 101/68 mmHg
- N: 87x/mnt
- RR: 18x/mnt
- S: 36,80C
- Spo2: 98
2. DS:
 Klien mengatakan susah untuk
bergerak karena nyeri
 Klien mengatakan aktivitas
seperti makan dan minum
dibantu Hambatan Mobilitas
Nyeri
DO: Fisik
 Klien terpasang drainage
 Klien terpasang kateter urine
 Klien terpasang infus RL
 Klien tampak mengernyit sambil
memegangi perut
3. DS:
 Klien mengatakan tidak bisa
tidur
DO:
Proses Penyakit Gangguan Pola Tidur
 Klien berbicara tidak semangat
 Wajah klien tampak layu dan
pucat
 Klien tampak lemas

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d. gejala penyakit terkait (KET)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d. nyeri
3. Gangguan pola tidur b.d. proses penyakit
 F. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. W Diagnosa: KET

TTL : 05-02-1986

No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:
(nyeri) b.d. gejala keperawatan 3x24 jam 1. Melakukan pengkajian
penyakit terkait (KET) maka tingkat nyeri akan PQRST.
diandai dengan: berkurang dengan 2. Menggali bersama pasien
DS: indikator: factor yang dapat
 Pasien mengatakan 1. Nyeri yang dilaporkan menurunkan atau
nyeri pada perut skala 2-3 mperberat nyeri.
bagian bawah. 2. Panjangnya episode 3. Mengimplementasikan
P: pasca operasi nyeri skala 2-3 analgetik (ketorolac).
laparoskopi KET 3. Ekspresi nyeri wajah 4. Kolaborasikan dengan
Q: tertusuk/tertekan skala 2-4 pasien, orang terdekat,
R: bagian perut 4. Tidak bisa beristirahat dan tim kesehatan untuk
bawah skala 2-4 memilih dan
S: skala 5 mengimplementasikan
T: nyerinya terus- tindakan penurunan nyeri
menerus (<30 menit) non farmakologi sesuai
kebutuhan.
DO: 5. Dukung istrahat atau
 Klien tampak lemas tidur yang adekuat untuk
 Klien tampak membantu penurunan
mengernyit sambil nyeri.
memegangi perut 6. Monitor TTV.
 Hasil TTV:
- TD: 101/68
mmHg
- N: 87x/mnt
- RR: 18x/mnt
- S: 36,80C
- Spo2: 98
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Mekanika
b.d. nyeri ditandai keperawatan 3x24 jam maka Tubuh
dengan: akan menunujukkan 1. Kaji komitmen pasien
DS: peningkatan Koordinasi untuk belajar
 Klien mengatakan Pergerakan menggunakan postur tubuh
susah untuk dengan indikator: yang benar
bergerak karena 1. Kontraksi kekuatan otot 2. Edukasi pasien mengenai
nyeri (skala 2 ke 4). bagaimana menggunakan
 Klien mengatakan 2. Kontrol Gerakan ( skala 2 postur tubuh dan mekanika
 aktivitas seperti ke 4). tubuh untuk mencegah
makan dan minum 3. Keseimbangan gerakan injuri saat melakukan
dibantu ( skala 2 ke 5). berbagai aktivitas
DO: 4. Gerakan kearah yang 3. Bantu untuk
 Klien terpasang diinginkan (skala 2 ke 5) mendemonstrasikan posisi
drainage tidur yang tepat
 Klien terpasang 4. Bantu pasien atau keluarga
kateter urine untuk mengidentifikasi
 Klien terpasang latihan postur tubuh yang
infus RL sesuai
 Klien tampak
mengernyit sambil

3 Gangguan Pola Tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur

Proses Penyakit ditandai keperawatan 3x24 jam 1. Tentukan pola tidur atau
dengan: maka akan menunjukkan aktivitas pasien
DS: peningkatan tidur dengan 2. Sesuaikan lingkungan
 Klien mengatakan indicator: (misalnya: cahaya,
tidak bisa tidur 1. Pola tidur (skala 3 ke kebisingan, suhu, kasur,
DO: 5) dan tempat tidur) untuk
 Klien berbicara 2. Kualitas tidur (skala 3 meningkatkan tidur
tidak semangat ke 5) 3. Bantu untuk
 Wajah klien 3. Perasaan segar setelah menghilangkan situasi
tampak layu dan tidur ( skala 2 ke 4) stress sebelum tidur
pucat 4. Tempat tidur yang 4. Diskusikan dengan
Klien tampak lemas nyaman (skala 3 ke 5) pasien dan keluarga
5. Nyeri (skala 1 ke 4)

G. Implementasi

Dx.Kep Implementasi Evaluasi

Ganggua Pukul 21.00 S:
n rasa 1. Melaporkan nyeri yang -pasien mengatakan nyeri pada bagian bawah.
nyaman dirasakan P: pasca operasi laparoscopy
(nyeri) 2. Mendukung istirahat atau Q: Tertusuk/ tertekan
b.d. tidur yang adekuat untuk S: skala 5
gejala membantu penurunan T: terus menerus
penyakit nyeri. O:
terkait 3. Memonitor TTV - Klien tampak lemas
(KET) - Klien tampak mengernyit sambil memegangi
perut
 Hasil TTV:
- TD: 104/71 mmHg
- N: 87x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36,80C
- Spo2: 98
 A: Masalah gangguan rasa nyaman belum
teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1.Menggali bersama pasien factor yang dapat
menurunkan atau mperberat nyeri.
2.Mengimplementasikan analgetik (ketorolac).
3. Monitor TTV.

Yogyakarta, 3 Oktober 2019

Linda Ema Primandari

Pukul 07.00-14.00 S:
1.Menggali bersama pasien -pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
factor yang dapat bawah.
menurunkan atau mperberat P: pasca operasi laparoscopy
nyeri. Q: Tertusuk/ tertekan
2.Mengimplementasikan S: skala 4
analgetik (ketorolac). T: hilang timbul
3. Monitor TTV. O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak mengernyit sambil memegangi
perut
 Hasil TTV:
- TD: 107/72 mmHg
- N: 78x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 360C
- Spo2: 95

A: Masalah gangguan rasa nyaman teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Inevensi
1.Mengimplementasikan analgetik (ketorolac).
2.Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai kebutuhan.
3.Monitor TTV

Yogyakarta, 4 Oktober 2019

Riska Isnaeni
Pukul 14.00-21.00
1.Mengimplementasikan
analgetik (ketorolac).
2.Mengkolaborasikan dengan
pasien, orang terdekat, dan
tim kesehatan untuk memilih
dan mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non
farmakologi sesuai
kebutuhan.
3.Memonitor TTV
Pukul 07.00-14.00
1.Mengimplementasikan
analgetik (ketorolac).
2.Mengkolaborasikan dengan
pasien, orang terdekat, dan
tim kesehatan untuk memilih
dan mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non
farmakologi sesuai
kebutuhan.
3.Memonitor TTV
S:
-pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P: pasca operasi laparoscopy
Q: Tertusuk/ tertekan
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak mengernyit sambil memegangi
perut
 Hasil TTV:
- TD: 105/68 mmHg
- N: 87x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 360C
- Spo2: 91
A: Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Inevensi
1.Mengimplementasikan analgetik (ketorolac).
2.Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai kebutuhan.
3.Monitor TTV
Yogyakarta, 4 Oktober 2019
Andre Oktavianingsih
S:
-pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
P: pasca operasi laparoscopy
Q: Tertusuk/ tertekan
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak mengernyit sambil memegangi
perut
 Hasil TTV:
- TD: 102/64 mmHg
- N: 76x/mnt
- RR: 18x/mnt
 - S: 36,80C
- Spo2: 93

A: Masalah gangguan rasa nyaman teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Inevensi
1.Mengimplementasikan analgetik (ketorolac).
2.Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai kebutuhan.
3.Monitor TTV

Yogyakarta, 5 Oktober 2019

Linda Ema Primandari

Pukul 14.00-21.00 S:
1.Mengimplementasikan -pasien mengatakan nyeri sedikit
analgetik (ketorolac). P: pasca operasi laparoscopy
2.Mengkolaborasikan dengan Q: nglilu
pasien, orang terdekat, dan S: skala 3
tim kesehatan untuk memilih T: hilang timbul
dan mengimplementasikan O:
tindakan penurunan nyeri non - Klien tampak lemas
farmakologi sesuai  Hasil TTV:
kebutuhan. - TD: 114/62 mmHg
3.Memonitor TTV - N: 82x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36,10C
- Spo2: 96

A: Masalah gangguan rasa nyaman sudah

teratasi

P: Hentikan intervensi

Yogyakarta, 5 Oktober 2019

Fildzah A. Pratiwi
 DAFTAR PUSTAKA

Muna, Lailatul. (2017). Laporan Pendahuluan Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri).

Akademi Keperawatan Muhammadiyah Kendal: Jawa Tengah.
Kurniawan, D. Bayu, Imrohatin, D. (dkk). (2019). Asuhan Keperawatan pada Ny. H
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) Diruang
Flamboyan 2 RSUD Salatiga. Stikes Kusuma Husada Surakarta: Surakarta.
Koziar, (2010). Fundalmental Of Nursing Concepts and Process. Jakarta: EGC.
Potter, P. A., & Perry. A. G. (2009). Fundamental of Nursing Fundamental
Keperawatan Buku 1 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.