LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali.
Kesediaan ini saya berikan tanpa melalui paksaan, saya telah diberikan penjelasan
tentang maksud dan tujuan dari penelitian ini, serta peneliti juga bersedia untuk
merahasiakan pendapat dan identitas saya sebagai responden. Saya juga berhak untuk
mundur sebagai responden apabila penelitian yang dilaksanakan menimbulkan
kerugian maupun rasa ketidaknyamanan baik secara fisik maupun psikologis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan bilamana
perlu.

Denpasar, 2019
Responden

(............................................)
 KUESIONER KATARAK

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Umur :  31-40 tahun  41-50 tahun

 51-60 tahun  60-70 tahun
 71 tahun keatas

Pekerjaan :  Petani  Wiraswasta

 Pegawai Swasta  ASN/Pegawai Pemerintah
 Tidak Bekerja  Lainnya, sebutkan .............

Pendidikan terakhir :  SD/sederajat  SMP/sederajat

 SMA/sederajat  Diploma
 Sarjana  Tidak Sekolah
B. PENGETAHUAN TENTANG KATARAK
1. Apakah anda tahu apa itu katarak?
 Tahu  Tidak
2. Manakah bagian tubuh yang dapat terkena katarak?
 Telinga  Hidung
 Mata  Kulit
3. Menurut anda golongan usia mana saja yang dapat terkena katarak?
 Anak-anak  Lansia (usia 45 tahun keatas)
 Dewasa ( usia 18-44 tahun)  Semua Usia
4. Centang pilihan di bawah ini yang menurut anda merupakan gejala dari
katarak. (Boleh lebih dari 1 pilihan)
 Kebutaan  Penglhatan kabur/buram
 Gatal  Sakit kepala/pusing
 Tampak bayangan putih  Penglihatan berbayang
5. Apakah ada penyakit lain yang dapat membuat katarak?
 Ya  Tidak
Jika ada, sebutkan ……………………………………
6. Apakah katarak dapat menyebabkan kebutaan?
 Ya  Tidak
7. Apakah katarak dapat disembuhkan dengan minum obat?
 Ya  Tidak
8. Apakah katarak harus dioperasi?
 Ya  Tidak
9. Sudahkah anda melakukan pemeriksaan mata rutin untuk katarak?
 Sudah  Belum
Jika sudah, dimana …………………..
Kapan ………………………………..
10. Apakah katarak dapat terkena di kedua mata?
 Ya  Tidak
C. KEPUASAN PASIEN TERHADAP LAYANAN PEMERIKSAAN
KATARAK
Jawab setelah anda mendapatkan layanan pemeriksaan katarak.
Berikan centang (V) pada jawaban anda yang sesuai.
Tidak Kurang Sangat
Jenis Layanan Puas
Puas Puas Puas

Pemeriksaan tajam penglihatan

Pemeriksaan Tekanan bola mata

Pemeriksaan oleh dokter mata

Edukasi tentang kondisi mata dan

rencana tindakan

Penjelasan tentang obat

D. SARAN
Tuliskan saran anda terkait layanan yang telah diberikan oleh petugas.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………