CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A219036

**Pembimbing/dr. Rizal Syafii, Sp.B, KBD

KANKER PANKREAS DAN BILIER

M Fakhri Rafif*

dr. Rizal Syafii, Sp.B, KBD **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

KANKER PANKREAS DAN BILIER

Oleh

M Fakhri Rafif, S.Ked

G1A219036

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas

Bagian Ilmu Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi

Program Studi Profesi Dokter Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Jambi, 31 Agustus 2019

Pembimbing

dr. Rizal Syafii, Sp.B, KBD

2
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmaanirrohin, Alhamdullilah puji dan syukur atas segala nikmat dan

rahmat Allah atas segala karunia yang diberikan penulis dapat menyelesaikan CRS yang
berjudul “Kanker Pankreas dan Bilier”. Laporan ini merupakan salah satu syarat tugas yang
harus diselesaikan di kepaniteraan klinik senior bagian ilmu bedah di RSUD Raden Mattaher
Jambi .

Terselesaikan nya laporan ini tidak lepas dari arahan, bimbingan dan dukungan dari
berbagai pihak, terkhusus untuk dosen pembimbing dr. Rizal Syafii, Sp. B, KBD. penulis
mengucapkan ucapan terima kasih karena atas nasehat dan bimbingan yang telah diberikan
sehingga laporan CRS ini dapat terselesaikan.

Semoga diharapkan CRS ini dapat bermanfaat dalam meningkatkan keilmuan

khususnya di bagian ilmu bedah dan terlebih untuk dunia kesehatan itu sendiri.

Jambi,31 Agustus 2019

Penulis

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... 1

HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ 2
KATA PENGANTAR................................................................... ................. 3
DAFTAR ISI .................................................................................................. 4
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 6
BAB III Kesimpulan ...................................................................................... 22
Daftar Pustaka................................................................................................ 23

4
 BAB 1

PENDAHULUAN

Kanker pankreas adalah penyebab utama keempat kematian kanker di Amerika

Serikat. Gejala kanker pankreas tidak khas, sehingga sering ditemui pada stadium lanjut. Hal
ini juga yang membuat prognosis kanker pankreas buruk. Faktor risiko eksogen adalah
merokok, diet, paparan polusi; sedangkan faktor risiko endogen adalah usia, jenis kelamin,
ras, genetika, riwayat penyakit pankreatitis kronis, diabetes mellitus, batu empedu, obesitas,
infeksi lambung oleh Helicobacter pylori. Tatalaksana kanker pankreas terdiri dari tindakan
pembedahan, kemoterapi, radiasi dan paliatif.

Pankreas merupakan salah satu organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua
fungsi utama: menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin
dan glukagon. Pankreas terletak pada bagian retroperitoneal dan berhubungan erat dengan
duodenum (usus dua belas jari).1,2 Kanker pankreas adalah penyebab utama keempat
kematian kanker di Amerika Serikat. Pada tahun 2009, kematian dikarenakan kanker
pankreas di Amerika Serikat mencapai 35.240 jiwa dibandingkan kematian akibat kanker
paru – paru mencapai 159.390 jiwa, kanker kolorektal 49.920 jiwa, kanker payudara 40.610
jiwa.2,3 Di Jepang, kanker pankreas adalah penyebab kematian terbesar kelima untuk
kanker, dimana 70% ditemukan pada pria daripada wanita. Tidak ada banyak data tentang
kanker pankreas di Indonesia. Sebuah penelitian di Semarang melaporkan 53 kasus kanker
pankreas antara tahun 1997-2004. Menurut statistik di Indonesia pada 2004-2007, kanker
pankreas tidak termasuk dalam 10 besar kanker.
Faktor risiko terjadinya kanker pankreas antara lain merokok, diabetes mellitus dan
pankreatitis kronis. Kanker pankreas sangat berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal
ini disebabkan karena beberapa kasus kanker pankreas tidak memiliki gejala yang khas,
penanda tumor yang kurang sensitive. Akibatnya kanker pankreas selalu didiagnosis saat
stadium lanjut. Kanker pankreas bersifat agresif dengan pertumbuhan lokal perineural dan
vaskular dan metastasis jarak jauh
Kanker saluran empedu (kolangiokarsinoma) terjadi saat sel-sel dalam saluran
empedu tumbuh tak beraturan atau tanpa kendali. Empedu merupakan cairan yang dihasilkan
oleh hati untuk membantu pencernaan lemak. Empedu mengalir dari hati melalui beberapa
saluran empedu yang menyatu ke saluran utama (saluran hepatik umum). Kantung empedu
terhubung ke saluran hepatik umum melalui saluran kista yang kemudian mengalir ke dalam
saluran empedu dan duodenum (bagian pertama dari usus halus).

5
Kanker saluran empedu dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan lokasi tumor:

1. Intrahepatik – saluran empedu dalam hati

2. Hilar – saluran empedu tepat di bawah hati
3. Distal – saluran empedu di dekat penggabungan duodenum

Pertumbuhan ganas ini berpotensi untuk meningkatkan ukuran, menyerang struktur di

sekitarnya dan menyebar ke bagian lain dari tubuh. Jenis kolangiokarsinoma hilar dan distal
cenderung untuk menyumbat saluran karena seiring pertumbuhannya menyebabkan
penyumbatan aliran empedu dari hati ke usus

6
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan fisiologi pankreas

Pankreas adalah kelenjar yang berada di belakang gaster berfungsi menghasilkan zat
kimia yang dibutuhkan oleh tubuh. Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar
dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum terletak pada dinding
posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial.Pankreas
menghasilkan hormon antara lain insulin dan juga berperan penting dalam pembuatan protein
dalam bentuk enzim untuk membantu mencerna makanan. Sel-sel endokrin pankreas yang
menghasilkan hormon. Enzim sendiri dihasilkan oleh sel eksokrin dalam saluran kecil
pankreas. Hati membuang limbah dari darah dan memproduksi empedu. Empedu adalah
cairan yang membantu mencerna makanan.

Pankreas dapat dibagi ke dalam empat bagian :

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior
serta dinamakan Processus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis, merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput
dan corpus pancreatis. Collum pancreatic terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan
tempat di percabangkannya arteria

mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis,berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga

d. Cauda Pancreatis, berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan

hubungan dengan hilum lienale.

7
 Komponen endokrin pankreas tersebar di seluruh organ berupa pulau sel endokrin
yang disebut insula pancreatica (pulau Langerhans). Pulau Langerhans, tersebar di seluruh
pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak

8
pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20-300 mikron tersebar di
seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di kauda daripada kaput dan korpus
pankreas

Komponen endokrin pankreas tersebar di seluruh organ berupa pulau sel endokrin
yang disebut insula pancreatica (pulau Langerhans). Pulau Langerhans, tersebar di seluruh
pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak
pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20-300 mikron tersebar di
seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di kauda daripada kaput dan korpus
pankreas. Dengan pewarnaan khusus, sel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam.

1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Glukagon meningkatkan kadar glukosa
darah dengan mempercepat perubahan glikogen, asam amino, dan asam lemak di hepatosit
menjadi glukosa.

2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Insulin menurunkan kadar glukosa darah
dengan meningkatkan transpor membran glukosa ke dalam hepatosit, otot, dan sel adiposa.

3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Hormon ini menurunkan dan menghambat
aktivitas sekretorik sel alfa dan sel beta melalui pengaruh lokal di dalam insula pancreatica.

4. Sel F, Mensekresi polipeptida pankreas yang menghambat pembentukan enzim pankreas

dan sekresi alkali.

Fisiologi pankreas

1. Sebagai eksokrin, menghasilkan getah pankreas yang mengandung enzim-enzim

pencernaan seperti enzim amilase pankreas, enzim-enzim proteolitik, dan lain-lain.

2. Sebagai endokrin menghasilkan hormon insulin, glukagon, somatostatin dan polipeptida

pankreas.

Inervasi dan Aliran Limfatik pankreas berasal dari serabut-serabut saraf simpatis
(ganglionseliaca) dan parasimpatis (vagus). Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteri yang
mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe
coeliaci dan mesenterica superior. Duktus Pankreatikus

9
a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)

Mulai dari kauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke kaput, menerima
banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di
sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni
mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus
choledochus.

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)

Mengalirkan getah pankreas dari bagian atas kaput pankreas dan kemudian bermuara
ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.

c. Ductus Choledochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara kedalam suatu

rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu
tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung papilla itu
terdapat muara ampulla

Vena

Vena yang sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta

a. Vena splenic

b. Vena mesentric inferior

c. Vena mesentric superior

Arteri

a. A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )

b. A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

c. A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

10
Kanker Bilier
Anatomi bilier

Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak
pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang
disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung empedu pada orang dewasa adalah
7cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 30mL. Kandung empedu menempel pada
hati oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran limfatik yang
menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area
anatomi: fundus, korpus, infundibulum, dan kolum.
Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju ke duktus
biliaris. Duktus yang besar bergabung dengan duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan
bermuara ke duktus hepatikus komunis di porta hepatis.
Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatikus
komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis secara umum
memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju pangkal
pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri.
Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari
arteri hepatikus kanan. Asal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 %
berasal dari arteri hepatik kanan .

11
 Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara vena vena kecil.
Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke hati dan bergabung dengan
vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena portal. Aliran limfatik
dari kandung empedu menyerupai aliran venanya. Cairan limfa mengalir dari kandung
empedu ke hati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok
nodus. Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena portal.
Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan parasimpatetik, yang
melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf
postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri
hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari cabang
nervus vagus.
Fisiologi Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut:
1. Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua
periode makan.
2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol, dengan
stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses pencernaan lemak .
Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari air,
elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa organik terlarut
lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan menkonsentrasikan empedu pada saat
puasa. Kira-kira 90 % air dan elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang
menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik.
Di antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan.
Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama produk
lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin (CCK). Hormon ini merangsang kontraksi
dari kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke
duodenum dan membantu pencernaan dan penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif
disekresikan ke dalam empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu
lainnya ke dalam duodenum. Setelah berperan serta dalam pencernaan lemak, garam empedu
diresorpsi ke dalam darah dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum terminal. Dari
sini garam empedu akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke hati, yang kembali
mensekresikan mereka ke kandung empedu. Proses pendaurulangan antara usus halus dan
hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik .

12
 Dalam keadaan dimana kandung empedu tidak berfungsi dengan baik, garam empedu
yang telah m elalui sirkulasi enterohepatik sebagian besar akan disimpan di usus halus
Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak pada
permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang disebut
dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung empedu pada orang dewasa adalah 7cm
hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 30mL. Kandung empedu menempel pada hati
oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran limfatik yang
menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area
anatomi: fundus, korpus, infundibulum, dan kolum).
Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju ke duktus biliaris.
Duktus yang besar bergabung dengan duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bermuara
ke duktus hepatikus komunis di porta hepatis.
Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatikus
komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis secara umum
memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju pangkal
pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri .
Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari arteri
hepatikus kanan. Asal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 % berasal
dari arteri hepatik kanan.
Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara vena vena kecil.
Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke hati dan bergabung dengan
vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena portal. Aliran limfatik
dari kandung empedu menyerupai aliran venanya. Cairan limfa mengalir dari kandung
empedu ke hati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok
nodus. Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena portal.
Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan parasimpatetik, yang
melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf
postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri
hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari cabang
nervus vagus
2.2. Fisiologi Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut:
1. Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua
periode makan.

13
2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol, dengan
stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses pencernaan lemak

Karsinoma pada saluran empedu intra hepatik.

Karsinoma saluran empedu intra hepatik yang biasanya disebut kholangio karsinoma
intra hepatik adalah tumor kedua terbanyak sesudah hepatoseluler karsinoma. Kholangio
karsinoma intra hepatik dikelompokan atas 2 jenis yaitu :
1. Periferal kholangiokarsinoma
2. Hilar kholangiokarsinoma atau biasa disebut tumor klatskin

Periferal kholangiokarsinoma berasal dari duktus biliaris intra lobuler, sedangkan

Hilar kholangiokarsinoma berasal dari duktus hepatikus utama (duktushepatikus komunis)
atau percabangan dari duktus hepatikus utama. Secara USG perferal kholangiokarsinoma
biasanya terlihat sebagai massa hipoekhoik yang tunggal dan homogen, dan kadang-kadang
terlihat nodul. Jika terlihat banyangan hiperekhoik dengan banyangan akustik ini biasanya
karena kalsifikasi. Pada periferal kholangiokarsinoma tidak terlihat trombus pada vena porta.
Hilar kholangio karsinoma yang sering disebut tumor klatskin atau sentral kholangio
karsinoma biasanya lebih sering dibandingkan dengan periferal kholangio karsinoma.
Pada USG terlihat dujktus biliaris intra hepatal berdilatasi sedangkan duktus biliaris ekstra
hepatal normal. Massa terlihat hipekhoik/ekhogenik dengan batas tidak tegas, ireguler dan
biasanya menginfiltrasi kedaerah sekitarnya. Karsinoma primer saluran empedu ekstra
hepatik Karsinoma duktus bikliaris ini biasanya neoplasma yang jarang terjadi .
Pertumbuhan tumor ini sering tersembunyi sampai timbulnya obstruksi aliran empedu yang
menyebabkan ikterus obstruktif. Gambaran umum dari tumor ini mempunyai 3 type :
1. Tipe papiller tumbuh kedalam lumen dari duktud biliaris.
2. Tipe Noduler membentuik suatu massa lobulated dan tumbuh pada porstio dari
duktus
3. Tipe difus pada dinding duktud biliaris yang menebal
Pada ultrasonografi, tumor saluran empedu ini akan terlihat sebagai suatu
massa bergema tinggi atau hampir sama dengan hati serta tidak mempunyai bentuk
yang khas, permukaannya dapat reguler maupun ireguler. Struktur gema dapat
homogen maupun heterogen.

14
Kanker Pankreas

Kanker adalah penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel abnormal yang tidak
terkendali di dalam tubuh . Pertumbuhan sel abnormal ini dapat merusak sel normal di
sekitarnya dan di bagian tubuh yang lain. Kanker pankreas adalah tumor ganas yang berasal
dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas.

Mengatasi kanker pankreas membutuhkan pendekatan tim. NCCN merekomendasikan

bahwa proses perawatan melibatkan tim multidisiplin. Tim terdiri dari dokter dan profesional
lain yang ahli dalam berbagai bidang perawatan kesehatan.

Dokter onkologi medis adalah seorang dokter yang ahli dalam mengobati kanker
dengan obat-obatan. Dokter bedah mempunyai keahlian dalam operasi untuk mengangkat
atau memperbaiki bagian tubuh. dokter onkologi radiasi adalah seorang ahli dalam mengobati
kanker dengan radiasi. dokter patologi anatomi bertugas dalam menguji sel dan jaringan
untuk menemukan penyakit. Dokter ahli gastroenterologi mengetahui penyakit pada sistem
pencernaan ( makanan dipecah untuk digunakan tubuh).

Selain dokter, mungkin menerima perawatan dari perawat, dokter gizi, dan pakar
kesehatan lainnya. Mintalah agar nama dan informasi kontak penyedia layanan kesehatan
Anda dimasukkan dalam rencana perawatan. Tim perawatan akan datang bersama dan
memutuskan rencana perawatan. Rencana perawatan ini akan didasarkan pada tingkat kanker
di tubuh.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter berupa pemeriksaan fisik. Dokter sering
melakukan pemeriksaan fisik bersamaan dengan mengambil riwayat medis.

Dokter akan memeriksa:

Mata, telinga, hidung, dan tenggorokan,Paru-paru, jantung, dan perut (perut).Tubuh

dengan merasakan dan menggunakan tekanan untuk melihat apakah organ-organ berukuran
normal, lunak atau keras, atau menyebabkan rasa sakit saat disentuh

Dokter juga akan melakukan pemeriksaan penyakit kuning. Penyakit kuning

mempunyai ciri kulit dan mata menguning karena penumpukan bilirubin dalam tubuh.

15
Bilirubin adalah zat kuning-coklat dalam empedu. Empedu adalah bahan kimia yang dibuat
oleh hati yang mengalir melalui saluran empedu di hati ke usus untuk membantu mencerna
makanan. Tumor di pankreas dapat menyebabkan penyakit kuning dengan menghalangi
saluran empedu utama

Beberapa risiko yang dapat menyebaban kanker pankreas

1. sindrom eutz-Jeghers
2. kanker melanoma pankreas
3. sindrom Lynch
4. kanker payudara-ovarium herediter
5. pankreatitis

Faktor pendukung
1. Penggunaan alkohol
2. Kontak dengan bahan kimia tertentu dan logam berat (pestisida dan asbes)
3. BMI (Body mass index) berat badan berlebih
4. Diet ketat
5. Riwayat diabetes
6. riwayat Pankreatitis kronis
7. Riwayat keluarga dengan kanker pankreas

16
Faktor pencetus
Genetik
Kanker pankreas sering dikaitkan dengan kelainan genetik. Kelainan yang paling
sering adalah mutasi K-ras yang sebagian besar memengaruhi kodon 12, hal ini diamati pada
60-75% kanker pankreas. Mutasi K-ras mengganggu intrinsik GTPase yang aktif di tranduksi
signal yang merubah prolifesi dan migrasi sel. Mutasi K-ras adalah kejadian genetik awal
pada karsinogenesis pankreas dan dipertimbangkan menjadi tanda kanker pankreas. Onkogen
K-ras mengkode Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog (K-ras) protein pada guanosine
triphosphate (GTPase) . Onkogen K-ras berubah pada kompartemen epitel pankreas,
inaktivasi Atg7, kunci mediator autophagy, memblok progresif K-ras ke invasif pankreas
duktal adenokarsinoma. Blokade ini meningkatkan kematian sel, pertumbuhan berhenti dan
tahap awal lesi neoplastik. Inaktivasi gen p16 diobservasi pada 80-95% kanker pankreas
sporadik, dan ini dijumpai pada stadium lanjut karsinogenesis pankreas. Inaktivasi gen p53
diobservasi pada 55-75% kanker pankreas dan merupakan tahap akhir tumorigenesis
pankreas. Inaktivasi gen SMAD4 terjadi pada 55% kanker pankreas. Mutasi gen BRAC2
meningkat 10 kali pada perkembangan kanker pankreas (Sakorafas dan Smyrniotis, 2012).
Gen-gen tumor suppressor p16, p53, dan SMAD4 biasanya inaktif; gen p16 pada kromosom
9p21 hilang pada hampir 95% tumor, gen p53 inaktif karena mutasi atau hilang pada 50-70%
tumor, dan gen SMAD4 hilang pada 55% tumor pankreas. Sekitar 5-10% pasien dengan
kanker pankreas memiliki penyakit familial.
Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan baik oleh
pasien maupun dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Tanda klinis pasien kanker
pankreas tergantung pada letak tumordan perluasan atau stadium kanker

17
b. Diabetes
Diabetes merupakan faktor risiko menimbulkan manifestasi klinis untuk kanker
pankreas karena perubahan fungsi islet cell dan hilangnya masa sel beta. Hiperglikemi
terdapat pada 50-80% pasien dengan kanker pankreas. Secara epidemiologi diabetes tipe 2
merupakan faktor risiko kanker pankreas dan hiperinsulinemia kronik serta hiperglikemi
berhubungan dengan diabetes tipe 2 sebagai mekanisme yang menyertai. Penelitian
ekperimental menunjukkan bahwa insulin merangsang proliferasi dan mengurangi apoptosis
pada sel kanker pankreas baik secara langsung maupun tidak langsung melalui peningkatan
bioavailabilitas insulin like growth factor 1. Hiperglikemi juga dapat meningkatkan
proliferasi dan invasi sel pankreas. Dari penelitian cohort dan case-control, diabetes yang
telah didiagnosa selama dua tahun meningkatkan risiko dua kali terhadap kanker pankreas..
c. Pankreatitis
Pankreatitis mengakibatkan kanker pankreas telah banyak diteliti dari 10 penelitian
case control menemukan bahwa pankreatitis berkontribusi terhadap kanker pankreas sekitar
1,34%. Dugaan ini karena penyebab pankreatitis mungkin menyebabkan obstruksi duktal
pankreas.
Patologi Anatomi
Kanker pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk
adeonokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (±70%), lokasi
di kaput pankreas, 15-20% di badan pankreas dan 10% di ekor. Massanya keras, ireguler,
berpasir, kuning keabuan, batasnya tidak jelas.pada
waktu didiagnosis biasanya tumor sudah relatif besar > 3 cm atau telah terjadi
infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat direseksi. Pada umumnya
tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisis dan melekat pada pembuluh
darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe,
dan perineual. Kanker kaput pankreas bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum,
hati, dan kandung empedu.Kanker pankreas pada badan dan ekor bermetastasis ke hati,
peritoneum, limpa, lambung, dan kelenjar adrenal kiri

18
 Symptom/tanda
1. Penurunan berat badan
2. Ikterus (kulit dan mata menguning)
3. Mual
4. Nyeri di perut (perut) atau punggung
5. Gangguan pencernaan (mis. Mulas, nyeri, perut penuh)
6. Depresi

Hampir 80% terjadi pada usia 60-80 tahun. Data di Amerika Serikat pada tahun 2007
menunjukkan kanker pankreas penyebab kematian terbesar pada pria dan wanita > 40 tahun
dengan resiko tertinggi pada usia 60-79 tahun dan jarang dijumpai pada usia < 50 tahun.

19
 Borderline
a. Mucinous cystic tumor with moderate dysplasi
b. Intraductal papillary-mucinous tumor with moderate dysplasia
c. Solid pseudopapillary tumor
Benign.
a. Serous cystadenoma
b. Mucinous cystadenoma
c. Intraductal papillary-mucinous adenoma,
d. Mature cystic teratoma
Malignant
a. Ductal adenocarcinoma
b. Serous/mucinous cystadenocarcinoma
c. Intraductal papillary-mucinous tumor

laparoskopi

Jenis operasi yang memungkinkan dokter untuk melihat organ di abdomen dengan
menggunakan alat seperti endoskop yang disebut laparoskop. Untuk tes ini, laparoskop akan
dimasukkan melalui sayatan kecil di perut. Laparoskopi dilakukan dengan anestesi umum.
Operasi ini dilakukan di ruang operasi dan memakan waktu sekitar 30 menit. Setelah
operasi,akan lebih mungkin merasa lelah dan mungkin merasa sakit serta memiliki bekas luka
kecil setelah luka sembuh. Biasanya dilakukan secara rawat jalan.

Tes darah

Tes darah memeriksa tanda-tanda penyakit, seberapa baik organ bekerja, dan
pencapaian hasil pengobatan. Salah satu tes darah yang umum adalah CBC (darah lengkap).
Tes ini menghitung jumlah sel darah dalam sampel darah.. Tes kimia darah adalah jenis tes
darah umum lainnya. Tes ini mengukur kadar berbagai bahan kimia dalam darah. Kanker
atau penyakit lain dapat menyebabkan tingkat abnormal yang terlalu rendah atau terlalu
tinggi pada komponen darah.

Laboratorium

Pada pasien kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amylase, dan glukosa.
Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan karena penyakit kankernya dan
nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum

20
terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali fosfatase, waktu protrombin memanjang,
bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain adalah berhubungan dengan komplikasi
kanker pankreas, antara lain : kelainan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja
berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan
sebagainya

Tumor marker CEA- dan Ca 19-9

Pada 85% pasien kanker pankreas dijumpai kenaikan CEA (carcioembryonic antigen),
namun hal ini juga dijumpai pada 65% pasien kanker lain dan penyakit jinak. CEA adalah
HMW-glycoprotein yang umumnya ditemukan pada jaringan fetus. Biasanya digunakan
sebagai tumor marker di keganasan gastrointestinal lain namun mempunyai kegunaan yang
minimal untuk karsinoma pankreas. Nilai normal CEA kurang dari atau sama dengan 2,5
mg/ml. hanya 40-45% pasien dengan kanker pankreas mempunyai nilai CEA yang
meningkat.

Tumor marker Ca 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) adalah yang paling banyak
digunakan dan dianggap yang paling baik untuk diagnosis kanker pankreas karena
mempunyai sensitivitas dan spesivitas tinggi (80% dan 60-70%). Ca 19-9 adalah antibody
monoclonal yang awalnya dibuat untuk mendeteksi sel kanker kolorektal. Ca 19-9 tidak
dibuat dari sel darah merah namun diabsorbsi di permukaan sel darah merah setelah
diproduksi. Angka normal kadar Ca 19-9 adalah kurang dari 33-37 U/ml. Evaluasi serum
level Ca 19-9 digunakan sebagai tambahan disamping radiologi untuk mengetahui apakah
suatu tumor dapat direseksi atau tidak. Konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien
dengan besar tumor ≥3 dan merupakan batas limit reseksi tumor. Ca 19-9 juga meningkat
pada pankreatitis, hepatitis, dan sirosis. Berdasarkan American Society of Clinical Oncology
(ASCO) menyatakan bahwa Ca 19-9 harusnya tidak digunakan untuk skrining kanker
pankreas dikarenakan peningkatan yang salah (false-positive) atau false normal (false-
negative). Ca 19-9 mempunyai peranan penting untuk mengetahui prognosis dan respon
terapi pada pasien setelah mendapat terapi reseksi dan kemoterapi

Deteksi awal kanker pankreas sulit untuk dilakukan dikarenakan tanda dan gejala
klinis yang tidak spesifik. Akibatnya tidak ada program skrining yang direkomendasikan
pada populasi. Namun, pasien yang berisiko tinggi secara signifikan meningkat 18 kali
terhadap kejadian kanker pankreas. Skrining pada individu berisiko tinggi sangat penting

21
meskipun masih kontroversi dalam beberapa aspek. Penelitian skrining pada kelompok yang
berisiko tinggi menunjukkan lesi preinvasif pankreas pada beberapa pasien

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Digunakan untuk evaluasi kanker pankreas.Walaupun kemampuan evaluasi kanker

pankreas dengan dual phase multidetector CT. MRI dengan kontras angiografi atau
venografidapat menunjukkan adanya kelainan pembuluh darah pada kanker pancreas

Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreaticography (ERCP)

ERCP dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan

ampula Vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan pemasangan stent
untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat
dioperasi atau direseksi

Radiografi ( Gastroduodenografi, duodenografi hipotonis)

Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi kelainan lengkungan duodenum akibat
kanker pankreas. Kelainan yang dijumpai pada kanker pankreas dapat berupa pelebaran
lengkung duodenum, filling defect pada bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada
dinding duodenum), bentuk ‘angka 3 terbalik’ karena pendorongan kanker pankreas yang
besar pada duodenum di atas dan dibawah papilla Vateri.

Ultrasonografi (USG)
USG dapat mengetahui besar, letak, karakteristik tumor, diameter saluran empedu,
duktus pankreatikus, dan letak obstruktif. Dengan USG Doppler dapat

22
ditentukan ada tidaknya kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah.
Computed Tomography (CT)
CT dapat mendeteksi lesi pankreas pada 80% kasus. Pemeriksaan yang paling baik untuk
mendiagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase
multidetector CT dengan kontras dan teknik irisan tipis (3-5 mm).

Terapi

Pembedahan adalah operasi untuk mengangkat atau memperbaiki bagian tubuh.

Kadang pembedahan dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk mengangkat kanker
pankreas. Para ahli NCCN merekomendasikan bahwa operasi untuk kanker pankreas hanya
boleh dilakukan di rumah sakit yang melakukan lebih dari 15 operasi pankreas setiap tahun.
Rumah sakit yang melakukan banyak operasi pankreas seringkali memiliki hasil yang lebih
baik. Ada tiga jenis operasi yang digunakan untuk kanker pankreas. Jenis operasi yang Anda
terima tergantung di mana tumor berada di pankreas. Beberapa ahli bedah sekarang
mempertimbangkan operasi invasif minimal (sayatan yang lebih kecil dan waktu pemulihan
yang lebih sedikit) untuk kanker pankreas. Ini tergantung pada apakah kanker dapat diangkat
dengan jenis operasi ini. Tujuan dari operasi adalah untuk menghilangkan semua kanker.
Untuk melakukannya, tumor diangkat bersama dengan beberapa jaringan yang tampak
normal di sekitarnya. Jaringan yang tampak normal disebut margin bedah. Margin yang jelas
adalah ketika tidak ada sel kanker yang ditemukan di jaringan yang tampak normal di sekitar
tepi tumor. Ini juga disebut sebagai margin negatif. Margin positif adalah ketika sel-sel
kanker ditemukan di jaringan yang tampak normal.

Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk mengobati kanker. Sinar

tersebut merusak instruksi sel untuk membuat dan mengendalikan sel. Sinar itu bisa
membunuh sel kanker atau menghentikan pembuatan sel kanker baru. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengetahui praktik terbaik untuk mengobati kanker pankreas dengan
radiasi. Bagian ini menjelaskan metode terapi radiasi yang saat ini digunakan. Untuk kanker
pankreas, radiasi sering diberikan dengan kemoterapi. Kemoterapi dapat meningkatkan
seberapa baik radiasi bekerja. Perawatan gabungan ini disebut kemoradiasi

23
Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan zat atau obat yang berguna untuk
membunuh sel kanker. Obat yang diberikan disebutsitostatika yang berarti penghambat
proliferasi sel. Obat ini dapat diberikan secara sistemik maupun regional. Kemoterapi dapat
diberikan sebagai obat tunggal maupun kombinasi beberapa obat, baik secara intravena atau
per oral. Kemoterapi bertujuan untuk menghambat proliferasi dan menghancurkansel kanker
melalui berbagai macam mekanisme

1.1 Definisi

Istilah kemoterapi diperkenalkan oleh Paul Erlich, berasal dari bahasa Yunani yaitu
chymeia atau chymos atau perasan buah dan therapeia atau pengobatan. Arti kemoterapi
secara

TERAPI MUAL MUNTAH PASCA KEMOTERAPI

pemberian senyawa kimia untuk mencegah dan mengobati suatu penyakit. Kemoterapi secara
khusus bermakna yaitu pemberian zat kimia tertentu pada pasien kanker untuk membunuh
atau menghambat proliferasi sel kanker. Kemoterapi mempunyai karakteristik yaitu
antineoplastik dan sitostatika.Sitostatika adalah segolongan obat yang dapat menghambat
proliferasi atau membunuh sel kanker. Obat ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal
maupun kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker

Tujuan Kemoterapi

Penggunaan sitostatika untuk kemoterapi bertujuan untuk mengurangi gejala kanker dan
meningkatkan kualitas hidup dengan tingkat survival yang lebih lama. Tujuan pemberian

kemoterapi dibagi menjadi tiga, yaitu penyembuhan, kontrol, dan paliatif.

Penyembuhan

Pemberian kemoterapi ini bertujuan untuk menyembuhkan kanker. Pengobatan kemoterapi

dengan tujuan ini biasanya jarang tercapai dikarenakan pasien membutuhkan waktu lama
bagi pasien agar sembuh dari penyakit kanker.

Kontrol

24
Tujuan pemberian kemoterapi ini yaitu untuk mengontrol kanker. Kemoterapi yang

diberikan memperkecil ukuran sel tumor dan atau menghambat proliferasi dan metastasis sel
kanker.

Paliatif

Pemberian kemoterapi ini bertujuan untuk mengurangi gejala klinis yang ditimbulkan

oleh kanker. Kemoterapi dengan tujuan ini digunakan bukan untuk mengobati penyakit
kanker itu sendiri, tetapi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Cara Pemberian Kemoterapi

Kemoterapi digunakan sebagai terapi definitif atau sebagai terapi adjuvan pada kanker

terutama stadium lanjut. Kemoterapi diberikan sebagai terapi definitif jika sitostatika
diberikan tunggal tanpa disertai modalitas terapi lain. Kemoterapi sebagai terapi adjuvan
dapat meningkatkan hasil terapi utama terutama pada stadium lanjut atau pada keadaan relap.
Pemberian

Kemoterapi sebagai terapi adjuvan terbagi dalam tiga kategori, yaitu kemoterapi
adjuvan, kemo terapi neoadjuvan, dan kemoterapi concurrent. Kemoterapi adjuvan yaitu
pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan terapi definitif berupa radioterapi
atau operatif. Tujuannya untukmengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan
kontrol lokal. Indikasi kemoterapi adjuvan yaitu bila setelah mendapat terapi definitif
maksimal ternyata kanker masih ada yang dibuktikan dengan biopsi dan pada tumor dengan

derajat keganasan tinggi.

Kemoterapi neoadjuvan diberikan sebelum dilakukan terapi definitif. Tujuan pemberian
kemoterapi neoadjuvan untuk mengecilkan massa tumor sehingga menjadi lebih sensitif
terhadap terapi definitif. Kemoterapi neoadjuvan banyak dipakai dalam penatalaksanaan
kanker kepala dan leher. Pemberian kemoterapi neoadjuvan bertujuan untuk mengurangi
massa tumor. Terapi operatif dan radioterapi akan memberi hasil yang lebih baik jika ukuran
tumor lebih kecil. Kemoterapi concurent yaitu apabila kemoterapi diberikan bersamaan
dengan terapi definitif. Dosis kemoterapi yang diberikan biasanya lebih rendah dan berperan
sebagai radiosensitizer

25
Berdasarkan mekanisme kerja
a. Antimetabolit
Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai contoh metotrexate (MTX)
menghambat pembentukan folat tereduksi yang dibutuhkan untuk sintesis timidin.

b. Agen alkilator
Obat ini bekerja dengan cara mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Contoh obat ini
yaitu siklosfosfamid yang dapat merubah struktur DNA sehingga menghambat replikasi sel.
Antibiotika seperti daktinomisin dan doksorubisin dapat mengikat nukleotida molekul DNA
sehingga menghambat produksi messenger ribonucleoacid(mRNA).
c. Inhibitor mitosis
Obat tersebut menghambat mitosis sel dengan merusak filamen mikro pada kumparan
mitosis. Salah satu jenis yaitu alkaloid vinkacontohnya vinkristin dan vinblastin.
1.4.2 Berdasarkan target siklus sel
a. Phase-specific drug
Sitostatika ini efektif pada fase tertentu dari siklus sel. Obat yang bekerja pada fase synthesis
(S) contohnya golongan antimetabolit yaitu sitarabin, fluourasil, gemsitabin, metotrexate,
tioguanin, dan fludarabin yang mengganggu sintesis DNA dan golongan topoisomerase I
yaitu topotecan yang menganggu fungsi DNA. Obat yang bekerja pada fase growth-2 (G2)
adalah golongan antibiotik seperti bleomisin, inhibitor topoisomerase II yaitu etoposid serta
stabilator/polimerisator mikrotubulus yaitu paclitaxel. Obat yang bekerja pada fase mitosis
(M) dengan cara menganggu regregasi kromoson adalah golongan alkaloid vinka yaitu
vinblastin, vinkristin, vindesin dan vinorebin .
b. Cell cycle-specific drug
Sitostatika ini efektif pada sel yang berada pada siklus sel, namun tidak tergantung pada
fasenya. Obat yang tidak tergantung fase sel adalah sebagian besar termasuk golongan
alkilator seperti klorambusil, siklosfosfamid, melfalan, busulfan, dakarbin dan idarubisin.
c. Cell cycle-non spesific drug
Sitostatika tersebut efektif baik saat se berada pada siklus sel ataupun istirahat. Contoh obat
tersebut yaitu golongan nitrogen mustard seperti mekloretamin dan golongan nitrosurea yaitu
karmustin dan lomustin.11
Efek Samping
Efek samping kemoterapi pada pasien dapat mempengaruhi secara biologis, fisik,

26
psikologis, dan sosial. Faktor risiko dari individu misalnya umur, kondisi umum, jenis
kelamin, sebagai terapi definitif jika sitostatika diberikantunggal tanpa disertai modalitas
terapi lain.Kemoterapi sebagai terapi adjuvan dapatmeningkatkan hasil terapi utama terutama
padastadium lanjut atau pada keadaan relap. Pemberiankemoterapi sebagai terapi adjuvan
terbagi dalamtiga kategori, yaitu kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan, dan
kemoterapi concurrent.
Kemoterapi adjuvan yaitu pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan
terapi definitif berupa radioterapi atau operatif. Tujuannya untuk mengatasi kemungkinan
metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal. Indikasi kemoterapi adjuvan yaitu bila
setelah mendapat terapi definitif maksimal ternyata kanker masih ada yang dibuktikan
dengan biopsi dan pada tumor dengan derajat keganasan tinggi. Kemoterapi neoadjuvan
diberikan sebelum dilakukan terapi definitif. Tujuan pemberian kemoterapi neoadjuvan untuk
mengecilkan massa tumor sehingga menjadi lebih sensitif terhadap terapi definitif.
Kemoterapi neoadjuvan banyak dipakai dalam penatalaksanaan kanker kepala dan leher.
Pemberian kemoterapi neoadjuvan bertujuan untuk mengurangi massa tumor. Terapi operatif
dan radioterapi akan memberi hasil yang lebih baik jika ukuran tumor lebih kecil. Kemoterapi
concurent yaitu apabila kemoterapi diberikan bersamaan dengan terapi definitif. Dosis
kemoterapi yang diberikan biasanya lebih rendah dan berperan sebagai radiosensitizer.

27
 BAB 3

KESIMPULAN

Penanganan karsinoma pankreas terdiri atas 3 modalitas terapi yaitu pembedahan,

kemoterapi dan radioterapi. Pilihan untuk pembedahan kuratif meliputi
pankreatikoduodenektomi (prosedur Whipple), pankreatektomi distal, dan pankreatektomi
total. Pankreatektomi total merupakan terapi yang paling efektif, akan tetapi hanya dapat
dilakukan pada sekitar 10-20% kasus. Selain itu, angka survival-5-tahun hanya 10-15%
dengan median 11-18 bulan. Kontraindikasi absolut operasi reseksi adalah metastasis pada
hepar, peritoneal maupun limfonodi jauh, atau pasien yang keadaan klinisnya tidak
memungkinkan untuk dilakukan operasi mayor. Pankreatikoduodenektomi dengan reseksi
vena porta atau vena mesenterika superior cukup aman dan bisa dilakukan, dengan mortalitas
dan morbiditas yang sama dengan pankreatikoduodenektomi tanpa reseksi vaskuler.
Penatalaksanaan gizi sangat diperlukan untuk mempertahankan status gizi yang optimal serta
mendukung terapi medis supaya lebih efektif.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK

29