PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR INSTRUKSI PENGOBATAN PASIEN

RAWAT INAP

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama: diisi sesuai nama lengkap pasien
2. No CM: diisi sesuai nomor rekam medis pasien
3. Tanggal lahir: diisi sesuai tanggal,bulan dan tahun lahir pasien
4. Jaminan: diisi jaminan yang di gunakan pasien: BPJS PBI/ NON PBI/ ASURANSI/
UMUM.
5. Status: diisi sesuai kelas atau naik kelas
6. Bangsal/ Kelas/ Ruang: diisi nama ruang dan kelas yang ditempati pasien
7. Nama DPJP: diisi nama DPJP yang merawat pasien
8. Alergi : diisi jika pasien pernah mempunyai riwayat alergi terhadap obat
9. BB dan TB: diisi sesuai dengan BB dan TB pasien

B. PENGISIAN KOLOM
1. Kolom tanggal: diisi tanggal pasien mendapat instruksi pengobatan
2. Kolom Nama Obat, Dosis, Bentuk sediaan: diisi sesuai nama obat, dosis,dan bentuk
sediaan obat
3. Aturan Pakai: diisi aturan pemakaian obat sesuai instruksi dari dokter
4. Lama Terapi: diisi lamanya terapi obat yang akan diberikan
5. Tandatangan: diisi tanda tangan dokter yang memberikan instruksi
6. Asal obat: diisi asal obat dengan cara melingkari huruf P jika obat berasal dari Pasien
(obat bawaan), dan F jika obat berasal dari Farmasi.
7. Jumlah: diisi jumlah obat yang ada, dan dihitung setiap hari
8. Kolom Tanggal: diisi tanggal rawat pasien dan jadwal jam pemberian obat di tulis di
bawah kolom P: Pagi, Si:Siang, So: Sore, M: Malam.
 Dibawah kolom jam pemberian obat ada 2 kolom(kolom double check) untuk tempat
menuliskan nama petugas yang memberikan obat.
 Jika obat yang diberikan termasuk golongan HIGH ALLERT, LASA NORUM, dan
ELEKTROLIT KONSENTRAT, maka penulisannya dengan Tinta Merah dan
kolom double check harus diisi oleh 2 nama petugas yang berbeda yang telah
melakukan pengecekan ulang sebelum obat diberikan kepada pasien.
 Jika obat yang diberikan tidak termasuk dalam daftar HIGH ALLERT, LASA
NORUM, dan ELEKTROLIT KONSENTRAT maka cukup diisi nama satu
petugas.
 Untuk Lembar depan khusus untuk Terapi Parenteral,inhalasi,suppositoria dan salf
Lembar baliknya untuk Terapi Oral.
 Jika ada instruksi kenaikan dosis ditulis tanggal saat dosis dinaikkan dan Tanda
Anak Panah Naik
 pada kolom Aturan Pakai dan ditulis dosis terbaru, begitu juga sebaliknya jika turun
dosis .
 Jika ada instruksi terapi di STOP/ TUNDA oleh dokter maka ditulis STOP di
belakang jadwal jam pemberian obat .