PERSETUJUAN

HUBUNGAN SHOLAT SUBUH TERHADAP PENURUNAN TEKANAN

DARAH PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI

Bapak/Ibu yang Terhormat,

Saat ini saya I Gusti Ngurah Gede Wira Adnyana sebagai peneliti di
Universitas Hang Tuah Surabaya sedang melakukan penelitian mengenai
“Hubungan Sholat Subuh Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia
Penderita Hipertensi”.
Sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan di Universitas kami,
maka Bapak/Ibu akan menjalani penelitian ini dengan pengisian kuesioner
dan pemeriksaan tekanan darah. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui ada atau tidaknya hubungan antara sholat subuh terhadap
penurunan tekanan darah pada lansia penderita hipertensi.
Setelah mengikuti penelitian ini, data Bapak/Ibu akan tetap
dirahasiakan, dan akan disimpan oleh peneliti dengan sebaik mungkin.
Bapak/Ibu berkesempatan untuk menanyakan segala hal yang
berhubungan dengan penelitian ini dan juga berhak menolak ikut serta dalam
penelitian ini atau sewaktu-waktu Bapak/Ibu dapat menjalani penelitian ini
dengan jujur dan sebaik-baiknya.

Peneliti,
I Gusti Ngurah Gede Wira Adnyana
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya
Jl. Gadung No. 1 Jagir Surabaya
Telp. 081999241372
 SURAT PERSETUJUAN
( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :

Nomer Telp/HP :

Menyatakan bahwa saya telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan

yang telah diberikan oleh I Gusti Ngurah Gede Wira Adnyana dan bersedia
menjalani penelitian mengenai “ Hubungan Sholat Subuh Terhadap
Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia Penderita Hipertensi”.
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan.

Surabaya, 2018
Peserta Penelitian

( )
 KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

Hubungan Sholat Subuh Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia

Penderita Hipertensi

1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan terakhir :

7. Berat badan :

8. Tinggi badan :

9. Lingkar pinggang :

10. Sejak kapan mengalami hipertensi (darah tinggi) ?

11. Apakah ada riwayat hipertensi (drah tinggi) di keluarga ?

a. Ya
b. Tidak
12. Jika iya, siapa anggota keluarga yang mengalami hipertensi (darah
tinggi) ?
13. Apakah anda pernah mengalami kencing manis ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika iya sejak kapan anda mengalami kencing manis?
15. Apakah anda mengalami kolesterol tinggi?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika iya sejak kapan anda mengalami kelosterol tinggi ?
17. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
18. Sejak kapan anda merokok ?
19. Berapa batang dalam sehari ?
20. Apakah anda sering melakukan olahraga ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika iya, berapa kali seminggu ?
22. Jenis olahraga apa yang dilakukan ?
23. Apakah anda terbiasa bangun pagi ?
a. Ya
b. Tidak
24. Jika iya, jam berapa anda bangun pagi biasanya ?
25. Apakah anda sering sholat subuh ke masjid ?
a. Ya
b. Tidak
26. Jika iya, berapa kali dalam seminggu ?
27. Apakah anda sering mengkonsumsi sayur dan buah ?
a. Ya
b. Tidak
28. Berapa porsi dalam sehari ?
29. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang asin ?
a. Ya
b. Tidak
30. Berapa porsi dalam sehari ?
31. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang manis ?
a. Ya
b. Tidak
32. Berapa porsi dalam sehari ?
33. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang berlemak ?
a. Ya
b. Tidak
34. Berapa porsi dalam sehari ?
35. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman berkafein (teh,kopi) ?
a. Ya
b. Tidak
36. Berapa porsi dalam sehari ?
 KUESIONER SHOLAT SUBUH

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Sholat Subuh Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada
Lansia Penderita Hipertensi

1. Apakah anda melaksanakan sholat subuh setiap hari di masjid?

a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
2. Apakah anda tetap melaksanakan sholat subuh di rumah ketika anda
tidak bisa ke masjid ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
3. Apakah anda melaksanakan sholat subuh atas kemauan sendiri?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
4. Ketika akan sholat subuh berjamaah, apakah anda datang ke masjid
tepat waktu ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
5. Apakah anda datang ke masjid ketika sholat subuh berjamaah telah
dimulai?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
6. Apakah anda berwudhu dengan tertib dan benar sesuai dengan tata
cara berwudhu ketika akan melaksanakan sholat subuh berjamaah?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
7. Apakah anda berwudhu dengan tergesa-gesa ketika akan
melaksanakan sholat subuh berjamaah ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
8. Apakah anda meluangkan waktu untuk berdoa setelah sholat subuh
berjamaah ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
9. Apakah setelah sholat subuh selesai anda bergegas keluar masjid
tanpa berdoa terlebih dahulu?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
10. Apakah anda memikirkan banyak hal ketika melaksanakan sholat
subuh ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
11. Apakah anda berkonsentrasi saat melaksanakan sholat subuh
berjamaah ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
12. Apakah anda melakukan gerakan sholat dengan benar dan pelan ?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
13. Apakah anda tergesa-gesa saat melaksanakan gerakan sholat subuh?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
14. Apakah anda melafalkan doa sholat subuh dengan lancar dan
khusyuk?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
15. Apakah anda tidur kembali setelah sholat subuh berjamaah di masjid?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah