3cc14862c Panduan Isi Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan 1 PDF
3cc14862c Panduan Isi Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan 1 PDF
Tentang
PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS TRISAKTI
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN MEDIS DAN
KEPERAWATAN RSGM FKG USAKTI
KESATU : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan keperawatan di RSGM FKG Usakti
dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan untuk pembinaan
Pelayanan Medik RSGM FKG Usakti
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan
diadakan perbaikan
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 November 2017
RSGM FKG Usakti
Direktur,
1. Direktur PT MSDTM
2. Dewan Komisaris PT MSDTM
3. Dekan FKG Usakti (sebagai laporan)
4. Para Wakil Dekan FKG Usakti
5. Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti
6. Ka. Komite Medik
7. Seluruh Unit Yang Berada di RSGM FKG Usakti
8. Arsip
Lampiran Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti
Nomor : 319/A.06/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XI/2017
Tanggal: 29 November 2017
Perihal : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan Keperawatan RSGM FKG Usakti
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti (RSGM
FKG Usakti) merupakan rumah sakit khusus milik Universitas Trisakti yang berfungsi
sebagai wahana (tempat) pendidikan bagi program profesi dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang sejalan dengan fungsi utama perguruan tinggi yaitu Tridharma
Perguruan Tinggi, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut RSGM FKG Usakti tidak hanya merupakan suatu sarana
untuk mengembangkan pengalaman belajar mahasiswa pada proses pendidikan, akan
tetapi juga merupakan sarana pengembangan IPTEK kedokteran gigi serta pengabdian
kepada masyarakat, berupa pelayanan kesehatan gigi dan mulut unggulan.
Visi dari RSGM FKG Usakti adalah menjadikan rumah sakit gigi dan mulut sebagai
sarana pelayanan, pendidikan dan penelitian, kesehatan gigi dan mulut unggulan. Misi
dari RSGM FKG Usakti adalah memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
bermutu, terjangkau,dan merata, menjadi wahana pendidikan profesi dan PPDGS
penelitian, dan pengembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi kedokteran gigi untuk
dokter gigi, dokter gigi spesialis dan tenaga kesehatan lainnya serta menjadi pusat
rujukan tertinggi.
Motto “Quality services, safety and satisfaction.” Falsafah pelayanan RSGM
dapat di jabarkan sebagai berikut Quality services : RSGM FKG Usakti akan memberikan
pelayanan professional dan bermutu guna kepentingan perikemanusiaan. Setiap
pasien adalah ciptaan Tuhan yang perlu dihargai dan mempunyai hak untuk
memperoleh layanan optimal dan bermutu agar dapat menjadi bagian dari masyarakat
umum sehingga derajat kesehatan masyarakat dapat terwujud. Safety : RSGM FKG
Usakti akanmemberikan pelayanan yang menjamin keselamatan bagi pasien
1
dankeluarganya, serta petugas kesehatan dan masyarakat, agar terhindar dari bahaya
dan ancaman yang bisa menyebabkan cidera, tertular penyakit, maupun kejadian tidak
diinginkan. Satisfaction : RSGM FKG Usakti akan memberikan pelayanan yang
memuaskan kepada masyarakat, secara ikhlas tanpa membedakan status sosial,
gender, keagamaan, kebangsaan, politik, kepartaian yang merupakan tindakan terpuji,
sehingga masyarakat merasa dipedulikan dan akan menumbuhkan rasa senang, cinta,
nyaman dan puas kepada pelayanan RSGM FKG Usakti. Sejak berdirinya RSGM di
tahun 2002 hingga saat ini, ijin operasional tetap diberikan oleh Kemenkes RI dan telah
diperpanjang sebanyak 2 kali. RSGM juga telah ditetapkan sebagai rumah sakit gigi
dan mulut dengan klasifikasi A sejak 28 November 2010. Perpanjangan ijin operasional
tetap yang terakhir diberikan pada tanggal 14 Agustus 2014 berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/254/2014 tentang izin operasional tetap Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti untuk 5 tahun kedepan.
Sebagai penanggungjawab RSGM FKG Usakti adalah seorang Direktur. Secara
struktural RSGM FKG Usakti dibawah kelola PT. Medika Sarana Denta Trisaka Mukti
(PT.MSDTM) dimana Direktur Utama dan Direktur Keuangan serta Direktur
Pengembangan adalah ex officio Dekan, Wakil Dekan II, Wakil DekanIV Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Trisakti. Dalam menjalankan fungsinya RSGM FKG Usakti
dipimpin Dewan Direksi yang dikoordinasi oleh seorang Direktur dan dibantu oleh tiga
Wakil Direktur yang membawahi kepala-kepala unit.
Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di
RSGM FKG Usakti, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis dan
keperawatan di RSGM FKG Usakti sesuai dengan Standar Akreditasi Versi SNARS Edisi
1 Tahun 2018.Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan utk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi
pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien ( Patient/ Person Centered Care).
2
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people-
centred health services. ( WHO global strategy on integrated people-centred health
services 2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien
adalah dlm bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal dengan elemen:
1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical Leader
2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan
Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis “Clinical Pathway “ terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R - rencana disusun).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai
dengan tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan utk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk memahami
respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting
utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yang bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.
3
B. Pengertian
4
3. Asesmen Tambahan
Asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen awal dan asesmen ulang
khususnya bagi populasi tertentu dengan memperhatikan kebutuhan dan kondisi
pasien dalam kerangka kultural.
5
BAB II
RUANG LINGKUP
RSGM FKG Usakti menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asesmen pasien dari aspek
biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural dan spiritual yang dilakukan pada unit rawat
jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat. Isi minimal asesmen awal antara lain :
1. Status fisik
2. Psiko – Sosio – Spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
6
BAB III
KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri
dari 3 proses utama yaitu :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial, spiritual,
ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dan
riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan
untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh
RSGM FKG USAKTI dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter gigi spesialis,
dokter umum dan paramedis.
4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi dan
pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/one day care sesuai
dengan kondisi pasien.
5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam
rekam medis RSGM FKG USAKTI.
7
B. Kebijakan Khusus :
1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan
asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk :
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Geriatri
2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat pertama
kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan
perawatan yang dituliskan pada CPPT.
3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan mulut
dilakukan setiap saat pasien datang.
4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien datang
untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau gawat darurat.
Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR dan dituliskan
pada CPPT.
5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali pasien
datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan berikutnya
dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit akut (setelah 1
bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan).
6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat jalan
belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan asesmen ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien datang
dengan menggunakan Triase. Triase dental untuk pasien dengan keluhan gigi dan
mulut, dan Triase umum untuk pasien dengan keluhan lain. Asesmen ulang dilakukan
untuk memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat darurat kurang dari
24 jam.
8
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat
meliputi :
9
9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap
(termasuk “one day care”), dan gawat darurat;
10.Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;
11.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;
10
Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan;
10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang termasuk
pada unit rawat jalan;
11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung
diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan;
12. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
13. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;
11
15.Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-
Obyektif;
16.Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
17.Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan;
18.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit
gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut
sebelumnya;
19.Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
20.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;
12
11. Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan;
12. Mencatat keadaan pasien saat pulang;
13. Memberikan alasan apabila dperlukan rujukan;
14. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan
hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
15. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan;
16. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit
gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut
sebelumnya;
17. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
18. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal;
13
d. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,
riwayat penyakit, riwayat alergi.
e. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa dan
geriatri.
f. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut
perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan
perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap.
g. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR .
1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
2) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
2. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi :
a. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan
b. Mengidentifikasi kembali pasien
c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.
d. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
e. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,
pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang
f. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
g. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
14
h. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
i. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,
dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan
tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
j. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR .
k. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif.
l. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
F. Asesmen Nutrisional
Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari
“malnutrition screening tools” sebagai berikut :
15
1. skor 0 : risiko rendah rujuk klinik gizi (Dietisen)
2. skor 1 : risiko sedang rujuk klinik gizi (Dietisen)
3. ≥ 2 : risiko tinggi rujuk klinik gizi (Dietisen dan Sp.GK)
Risiko sedang
Observasi:
1. Catat asupan makanan selama 3 hari
2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
3. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur .
Risiko tinggi
Tatalaksana:
1. Rujuk ke ahli gizi
2. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).
16
a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
mengisi formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam rekam medis
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan
pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen ulang
pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan
pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
Apabila hasil penilaian masuk kategori risiko tinggi maka akan dilakukan tindakan
pencegahan risiko jatuh berikut ini :
a. kalungkan pita kuning
b. edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan yang dituju
c. apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah, disediakan kursi roda
untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan
d. beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian di ruang
tunggu
e. apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh petugas
kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan beritahukan kondisi
pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian khusus
f. perawat memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien
g. pasien yang mempunyai risiko jatuh ditempatkan di ruang tunggu dengan
mempunyai tempat duduk are prioritas yang diberi tanda stiker kuning pada kursi
ruang tunggu yang telah disediakan
h. pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak
berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan di paraf oleh
perawat yang bertanggung jawab
17
Asesmen risiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale (MFS) untuk
mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Untuk penilaian pasien anak
menggunakan Scoring Humpty Dumpty. Sedangkan untuk pasien geriatri menggunakan
Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring
H. Asesmen Nyeri
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
18
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
kepada pasien.
2. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri
8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri
9. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
19
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
20
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-
Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
10.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang.
11.Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung
diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan.
12.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.
21
BAB V
DOKUMENTASI
Assesmen awal pasien pada semua unit diharapkan dapat dijalankan dalam proses
pelayanan pasien di RSGM FKG Usakti. Seluruh petugas terkait di RSGM FKG Usakti
diharapkan mampu melaksanakan proses asesmen pasien, mulai dari rawat jalan, rawat inap
dan termasuk gawat darurat. Semua bukti asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
dan dengan mudah dapat ditemukan apabila dibutuhkan data untuk perawatan lebih lanjut.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 November 2017
RSGM FKG Usakti
Direktur,
22