LUNOKID: Apakah bisa kriteria kualitas numerik American Thoracic

Society/European Respiratory Society menggantikan inspeksi visual spirometri?

Christine Mu¨ller-Brandes1,2,9, Ursula Kra¨mer3,9, Monika Gappa2,4,

Gabriele Seitner-Sorge3, Anke Hu¨ls3, Andrea von Berg5, Barbara Hoffmann3,
Antje Schuster6, Sabina Illi7, Matthias Wisbauer6,8 and Dietrich Berdel5

ABSTRAK
Standar emas untuk menilai kualitas manuver ekspirasi paksa (force expiratory manoeuvres)
adalah inspeksi visual oleh seorang ahli. Kriteria kualitas numerik American Thoracic Society
/ European Respiratory Society (NQC) termasuk back-extrapolated volume (BEV),
pengulangan dan waktu ekspirasi paksa/Force Expiratory Time (FET). Peralatan saat ini
tersedia memberikan umpan balik yang menarik penyelidik untuk menggunakan NQC sebagai
pass-fail criterion. Untuk menyelidiki apakah menggunakan NQC sebagai ganti inspeksi visual
adalah pilihan yang valid, kami menganalisis data dari sebuah studi referensi nasional
multisenter di Jerman pada anak-anak berusia 4-18 tahun. Spirometri dilakukan dalam kondisi
lapangan. Analisis karakteristik operasi penerima digunakan untuk menilai kinerja BEV,
pengulangan, FET dan kombinasi keduanya dalam kaitannya dengan penerimaan visual. Kami
memasukkan data dari 3133 orang Kaukasia sehat dalam analisis; 72% dilakukan setidaknya
dua kali secara visual manuver yang bisa diterima. Dari jumlah tersebut, 59% akan ditolak
berdasarkan NQC gabungan, terutama karena kriteria FET tidak layak. Spesifisitas NQC
umumnya rendah (BEV 10%, pengulangan 30% dan FET 50%). Analisis karakteristik operasi
penerima menunjukkan bahwa kombinasi dari tiga langkah bisa mencapai sensitivitas terbaik
90% dan spesifisitas 56%. Kami menyimpulkan bahwa kontrol visual adalah wajib dan NQC
dapat membantu mendapatkan hasil terbaik, tetapi cut-off tetap untuk FET harus ditinggalkan.
Pengantar
Spirometri adalah metode yang paling sering digunakan untuk menilai fungsi paru-paru dalam
rutinitas klinis dan penelitian. Karena hasilnya tergantung pada usaha, standar internasional
berdasarkan kriteria numerik telah ditetapkan memandu teknisi dalam upaya mereka untuk
mendapatkan kurva terbaik dan untuk memastikan kualitas data diperoleh [1, 2]. Namun,
kriteria untuk pengendalian kualitas ini tidak berdasarkan bukti. Meski khasiatnya dan validitas
rekomendasi ini telah dipertanyakan berulang kali, terutama pada anak-anak dan remaja [3-
12], mereka secara luas diterapkan dan diimplementasikan dalam peralatan yang tersedia
secara komersial. Untuk kontrol kualitas agar relevan secara klinis, maka harus ada kriteria
yang layak, sensitif dan spesifik. Mereka harus membantu teknisi untuk mendapatkan hasil
terbaik dan mendukung penilaian ahli.
Rekomendasi American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS) [1, 2,
13] untuk kontrol kualitas dalam spirometri termasuk inspeksi visual untuk memastikan awal
yang memuaskan dengan 1) onset cepat ekspirasi; 2) aliran puncak yang ditentukan dengan
jelas dengan puncak tunggal yang berbeda; 3) tidak ada artefak manuver, seperti batuk atau
penutupan glotis selama ekspirasi; dan 4) tidak ada bukti kebocoran atau pemutusan dini yang
ditunjukkan oleh akhir tiba-tiba atau pemotongan saat ekspirasi, menetapkan plateu dalam
kurva volume-waktu. Tiga kriteria kualitas numerik kuantitatif (NQC) terdaftar untuk
memungkinkan kontrol kualitas objektif, sebagai berikut.1) Pengukuran back-extrapolated
volume (BEV); 2) waktu ekspirasi paksa (FET) dan pengulangan, berasal dari perbedaan
antarmanuver dalam volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1); dan 3) kapasitas vital paksa
(FVC). Cut-off yang berbeda telah ditentukan untuk kelompok umur yang berbeda [1, 2].
Pedoman ATS / ERS nyatakan bahwa beberapa kurva mungkin tidak dapat diterima menurut
NQC ini, tetapi mungkin masih dapat digunakan sebagian. Kriteria ini terkomputerisasi dan
umumnya tersedia dalam spirometry, berbeda dengan kriteria numerik lainnya yang
disarankan, termasuk penghentian aliran, plateu dalam kurva volume-waktu atau kelengkungan
[4, 10, 14, 15].
BEV adalah ukuran kualitas awal tes dan dapat dinyatakan sebagai persentase dari FVC atau
sebagai nilai absolut. Ini ditentukan oleh metode back-ekstrapolation, di mana waktu nol baru
adalah didefinisikan sebagai bagian paling curam dari kurva volume-waktu. Cut-off yang
disarankan untuk anak-anak prasekolah (usia, 6 tahun) adalah 12,5% atau 80 mL, dan untuk
anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa adalah 5% atau 150 mL, mana yang lebih besar.
Untuk anak kecil (usia, 6 tahun), tidak ada FET minimum yang direkomendasikan, tetapi untuk
anak usia antara 6 dan 10 tahun, 3 detik didefinisikan sebagai durasi minimum dari ekspirasi
paksa, dan 6 detik untuk anak-anak berusia 10 tahun, kecuali jika subjek tidak dapat atau tidak
mampu melanjutkan pernafasan.
Repeatability didefinisikan sebagai perbedaan antara FEV1 dan FVC terbesar dan berikutnya
terbesar [1]. Cut-off poin untuk pengulangan tergantung pada FVC atau usia, dan 150 mL jika
FVC > 1.0 L dan 100 mL untuk FVC < 1,0 L atau untuk anak-anak prasekolah.
Sebagian besar perangkat lunak untuk peralatan yang tersedia saat ini memberikan umpan balik
kepada pengguna apakah kriteria NQC ini terpenuhi, dan dapat mendominasi keputusan
individu tentang hasil yang bias diterima, terlepas dari potensi inspeksi visual. Kami
berhipotesis bahwa parameter NQC tidak dapat menggantikan inspeksi visual.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki 1) apakah NQC yang direkomendasikan
untuk spirometri (BEV, pengulangan dan FET) layak dari usia prasekolah hingga remaja; dan
2) apakah semua ini kriteria atau kombinasi keduanya dapat, ketika diimplementasikan dalam
sistem komputer, menggantikan kontrol kualitas visual.
Bahan dan Metode
Penjelasan terperinci tentang metode ini disajikan dalam materi tambahan online dan telah
diterbitkan sebelumnya [16, 17].
Subjek Kaukasia berusia 4-18 tahun direkrut untuk proyek multisenter Jerman untuk
menghasilkan data referensi yang baru untuk spirometri dari data seleksi acak TK dan sekolah
(LUNOKID studi: Lungenfunktions-Normalwerte bei Kindern in Deutschland [Nilai Normal
Fungsi paru-paru dari Anak-anak di Jerman]). Penelitian ini telah disetujui oleh komite etika
lokal.
Setelah periode pelatihan awal, teknisi lokal dilatih dan diawasi setiap bulan dengan tim kontrol
kualitas yang sama untuk memastikan pengujian standar.
Sebelum hari pengukuran yang sebenarnya, keluarga diminta untuk mengisi kuesioner. Hanya
subyek sehat tanpa infeksi akut pada hari pengujian, infeksi saluran napas bawah dalam 6
minggu terakhir, asma atau bronkitis, dan dari siapa persetujuan tertulis telah diperoleh
dimasukkan dalam analisis.
Spirometri dilakukan dalam kondisi lapangan dalam posisi duduk menggunakan perangkat
genggam EasyOne (ndd-Medizintechnik AG, Zurich, Swiss) terhubung ke komputer pribadi
dengan tampilan online manuver. Klip hidung digunakan jika ditoleransi. Setelah menjelaskan
dan menunjukkan manuvernya, maksimal ekspirasi secara intensif didorong untuk mencapai
hasil terbaik, bertujuan untuk secara teknis tiga kurva yang dapat diterima dalam maksimal
sembilan percobaan. Pada anak-anak yang sangat muda, rekaman uji coba dimulai begitu
mereka akrab dengan situasi dan prosedur.
100 set data pertama ditinjau oleh dua pengamat (M. Gappa dan C. Mu¨ller-Brandes) yang
tidak mengetahui identitas anak. Setelah itu, seorang pengamat yang berpengalaman (C.
Mu¨ller-Brandes) meninjau data sesuai protokol standar. Pertama, semua spirogram dan kurva
aliran-volume, serta semua angka hasil, diperiksa untuk setiap subjek tunggal dan kemudian
manuver ini dinilai sebagai ‘‘secara visual dapat diterima '(tes awal yang baik dengan
kemiringan curam dari kurva aliran-volume pada awal pengujian, aliran puncak yang jelas
dapat dibedakan, tidak ada artefak, dan ekspirasi lengkap dinilai oleh plateu atau tidak ada
penghentian mendadak selama ekspirasi), ‘‘ dapat diterima sebagian ’(uji awal yang baik dan
ekspirasi tidak lengkap) atau‘ ‘tidak dapat diterima’ (mulai dari tes tidak dapat diterima dan /
atau kurangnya puncak dan / atau artefak dan / atau ekspirasi tidak lengkap). Proses kualitas
kontrol ini dipantau setidaknya setiap bulan (M. Gappa) selama penelitian. Manuver borderline
dengan penerimaan visual yang meragukan (mis. awal tes yang relatif lambat atau tanpa plateu
yang jelas, terutama pada anak-anak yang lebih kecil) ditinjau oleh C. Mu¨ller-Brandes dan M.
Gappa. Contoh dari ‘‘ Dapat diterima secara visual ’,‘ ‘dapat diterima sebagian’ ‘,‘ ‘tidak dapat
diterima’ dan kurva ‘garis batas dapat ditemukan di data tambahan online E1 – E4.
Pemilihan kurva terbaik mengikuti rekomendasi internasional [2]. Untuk menyelidiki secara
langsung hubungan antara penerimaan visual dan kriteria ATS / ERS NCQ untuk manuver
tunggal, FEV1 dan FVC dipilih dari kurva yang sama dengan jumlah FEV1 dan FVC tertinggi
dan bukan dari yang berbeda kurva, seperti yang direkomendasikan oleh ATS. Untuk menilai
pengulangan, kurva dengan jumlah FEV1 tertinggi kedua dan FVC diidentifikasi. Metode
seleksi kami mengungkapkan tidak ada perbedaan dengan seleksi yang direkomendasikan
prosedur. Ini mengarah ke kurva rata-rata hampir identik dari FVC atau FEV1 di atas usia
ketika diterapkan pada visual manuver yang dapat diterima, seperti diperlihatkan untuk pria
dan wanita (gambar pelengkap online E5-E8).
Analisis Statistik
Statistik deskriptif dilakukan untuk semua parameter. Median dan rentang interkuartil
diberikan kepada mencirikan distribusi.
Mengambil penerimaan visual sebagai standar emas, sensitivitas dan spesifisitas dihitung
untuk setiap numerik pengukuran kualitas dan kombinasinya. Hubungan antara penerimaan
visual dan tujuan pengukuran kualitas numerik dijelaskan menggunakan analisis regresi
logistik. FET distandarisasi untuk usia sebelum dimasukkan ke dalam model. Performa
dikuantifikasi oleh area di bawah penerima yang beroperasi kurva karakteristik (ROC) (AUC).
Rincian analisis dapat ditemukan dalam data tambahan online.
Hasil
Dari Oktober 2007 hingga Juli 2009, 9410 keluarga dihubungi dan 5427 mengembalikan
kuisioner. Gambar 1 merangkum rekrutmen.
5415 anak-anak dapat direkrut untuk pengujian fungsi paru-paru dan semua manuver ini secara
visual dievaluasi. Dari 5415 anak-anak, 77% mampu menghasilkan setidaknya satu kurva yang
dapat diterima. Persentase ini lebih tinggi pada anak-anak dan remaja yang lebih tua (tabel 1).
5104 anak-anak dan remaja Kaukasia dan memiliki setidaknya dua kurva yang menyediakan
semua paru-paru yang diperlukan untuk indeks fungsi. Dari jumlah tersebut, 1971 anak-anak
harus dikeluarkan sesuai dengan protokol: 1224 (24%) dikeluarkan karena mereka memiliki
asma yang didiagnosis dokter atau bronkitis yang didiagnosis dokter atau telah menndapat
pengobatan asma pada hari pemeriksaan. Selain itu, 747 (15%) dikeluarkan karena mereka
punya memiliki infeksi saluran napas bagian bawah dalam 6 minggu terakhir atau infeksi
saluran udara bagian atas pada hari penyelidikan. 3133 anak-anak yang sehat digunakan
membentuk dasar untuk analisis lebih lanjut. Dari jumlah tersebut, 72% (2262 dari 3133)
melakukan setidaknya dua manuver ekspirasi paksa yang dapat diterima secara visual.
Tabel 2 menunjukkan distribusi karakteristik populasi untuk seluruh kelompok dan dalam
kelompok yang ditentukan oleh penerimaan visual. Seks tidak mempengaruhi penerimaan
visual, tetapi anak-anak yang lebih kecil, lebih kecil kemungkinannya menghasilkan kurva
yang dapat diterima secara visual. Perbedaan yang diamati dalam tinggi dan berat antara
kelompok adalah dijelaskan oleh perbedaan usia.

Kriteria Numerik Obyektif Saat ini

Kelayakan untuk mencapai kriteria kontrol kualitas saat ini dalam populasi kontemporer anak-
anak yang sehat dan remaja diberikan dalam tabel 3. Sedangkan BEV dan kriteria pengulangan
dipenuhi oleh mayoritas anak-anak dan remaja, FET yang dibutuhkan hanya dicapai oleh 18%
dari subyek yang berusia 10-18 tahun kurva yang dapat diterima secara visual.
Pada seluruh kelompok anak-anak, 83% memenuhi kombinasi kriteria BEV dan pengulangan.
Namun, hanya 42% dari subjek yang menghasilkan setidaknya satu kurva yang dapat diterima
secara bersamaan oleh ketiga kriteria ATS / ERS numerik. Ini berarti bahwa 58% kurva akan
diterima secara visual ditolak jika hanya kriteria yang terkomputerisasi yang dipertimbangkan.
Sensitivitas BEV dan pengulangan yang baik dibandingkan dengan penerimaan visual sebagai
standar emas. Namun, spesifisitasnya rendah. Dari manuver yang secara visual tidak dapat
diterima, hanya 10% yang juga tidak dapat diterima berdasarkan BEV, 30% didasarkan pada
pengulangan dan 36% didasarkan pada kedua kriteria. Berdasarkan ketiga parameter kontrol
kualitas bersama-sama, spesifisitas meningkat menjadi 67% (hanya 33% diterima secara
salah), tetapi sensitivitas berkurang menjadi 42%. Itu karena kriteria FET sulit dipenuhi dan
umumnya tidak layak masuk kelompok usia .10 tahun.
Perubahan mendadak dalam NQC pada usia tertentu juga terbukti berdampak pada kelayakan,
sensitivitas dan spesifisitas, seperti dapat dilihat pada tabel 3.

Ketergantungan usia pengukuran kualitas ATS / ERS kuantitatif

Ketergantungan usia pada nilai pria BEV, FET dan perbedaan antara dua FVC tertinggi dalam
kelompok didefinisikan oleh NQC dan penerimaan visual, diilustrasikan pada Gambar 2.
Grafik untuk wanita dapat ditemukan di gambar tambahan online E9. Grafik untuk
ketergantungan usia dari dua pengukuran FEV1 tertinggi adalah mirip dengan grafik FVC
(tidak diilustrasikan).
FET sangat tergantung pada usia. Median + SD FET adalah 2.4+ 1.5 s pada anak-anak berusia
4–6 tahun, 4.3+1.5 s pada anak-anak berusia 6–, 10 tahun, dan 4.2+1.6 dalam subjek-subjek
berusia 10–18 tahun. Hingga usia 8 tahun, FET meningkat secara linear seiring bertambahnya
usia dan, setelah itu, sebuah plateu tercapai. BEV sebagai persentase dari FVC (% FVC)
menurun sedikit seiring dengan usia, sedangkan ukuran untuk pengulangan (perbedaan absolut
antara tertinggi dan FVC tertinggi kedua) meningkat seiring bertambahnya usia. Dengan
demikian, pengulangan lebih rendah untuk remaja daripada untuk anak-anak.
Perbandingan pengukuran kualitas ATS / ERS kuantitatif dengan penerimaan visual:
analisis ROC
Penerimaan visual secara signifikan terkait dengan pengukuran kualitas objektif (tabel 4).
Anak-anak dengan manuver ekspirasi paksa yang dapat diterima secara visual memiliki BEV
yang lebih rendah secara signifikan, perbedaan yang lebih kecil di antara kedua FVC tertinggi
dan FEV1 tertinggi, dan FET lebih tinggi daripada anak-anak tanpa dapat diterima secara visual
manuver.
Kurva ROC untuk model lengkap, termasuk BEV, FET dan pengulangan untuk memprediksi
penerimaan visual, ditunjukkan pada Gambar 3 bersama dengan kurva ROC untuk pengukuran
kualitas tunggal. Koefisien dari persamaan prediksi dapat ditemukan dalam data tambahan
online. AUC adalah 0,81 untuk model penuh menunjukkan konkordansi keseluruhan yang
baik.
Dengan menggunakan FET saja, paling tidak, 75% klasifikasi yang benar dari penerimaan
visual dapat dicapai, dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 24%. Nilai cut-off terbaik untuk
FET adalah 1,68 dtk. Menggunakan BEV sendiri, paling-paling, klasifikasi besar dapat dicapai
dalam 79% dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 36%. Ini dicapai dengan Nilai BEV 4,6%.
Menggunakan pengulangan (perbedaan antara FEV1 atau FVC) saja hanya sedikit meningkat
persentase daro klasifikasi yang benar (73,8% dibandingkan dengan 72,2% ketika hanya
menilai setiap kurva secara visual dapat diterima). Paling-paling, dengan menggabungkan
BEV, FET dan pengulangan, klasifikasi yang benar bias dicapai dalam 80,6%, dengan
sensitivitas 90% dan spesifisitas 56%.
Diskusi
Data kami dari kelompok besar subyek sehat berusia 4-18 tahun menunjukkan bahwa kriteria
kualitas didasarkan pada BEV% dari FVC, FET dan pengulangan tidak dapat menggantikan
penerimaan visual ketika menilai kualitas manuver ekspirasi paksa. Ini berlaku sehubungan
dengan kriteria kualitas internasional saat ini, di mana FET kriteria tidak dipenuhi oleh
mayoritas subjek dalam penelitian kami, serta untuk kombinasi baru dari parameter ini di mana,
meskipun sensitivitasnya baik, spesifisitasnya buruk.
Kelayakan memenuhi rekomendasi ATS / ERS numerik internasional untuk kriteria kualitas
pada BEV% dari FVC, FET dan pengulangan telah menjadi topik dari sejumlah penelitian [2-
10]. Walaupun ada diskusi ini, pedoman masih tetap berlaku.
Dalam penelitian kami, alasan utama untuk menolak standar internasional saat ini adalah
bahwa FET lebih pendek dari direkomendasikan. Rekomendasi saat ini mencakup berbagai
cut-off untuk FET berdasarkan usia. Sementara untuk anak-anak di bawah usia sekolah, tidak
ada FET minimal yang didefinisikan, FET minimal 3 detik pada anak-anak berusia < 10 tahun
dan 6 s dalam subjek yang lebih tua telah disarankan. Kami mengamati pola yang sangat
berbeda untuk usia yang berbeda: dimana FET meningkat secara linear hingga usia, 8 tahun,
ada plateu dengan median FET 4,2 detik pada anak yang lebih besar. Jika rekomendasi saat ini
diikuti, mayoritas manuver (60%) akan ditolak, bahkan jika dinilai secara visual dapat diterima.
Hasil ini sejalan dengan laporan sebelumnya, meskipun subjek termasuk dalam studi ini sering
memiliki lebih banyak pengalaman dalam melakukan tes fungsi paru-paru [3, 4, 18, 19].
ARETS et al. [3] menemukan bahwa 90% dari populasi mereka (berpengalaman dalam
pengujian fungsi paru-paru dan sebagian besar dengan paru saat ini masalah) mampu
menghasilkan FET sebesar 1,8 pada anak-anak berusia 12-15 tahun dan 2,1 detik pada anak-
anak berusia 8-11 tahun. GOCHICOA-RANGEL et al. [20] menemukan 87,2% dari populasi
muda mereka (usia rata-rata 6,7 tahun) bisa mencapai FET >3 s. FET panjang berkorelasi
dengan usia, pengalaman dan riwayat asma dan mengi [3, 21]. Ketergantungan usia dijelaskan
oleh peningkatan volume paru-paru selama pertumbuhan, serta perubahan hubungan antara
kaliber jalan nafas dan ukuran paru-paru dan, karenanya, tingkat pengosongan paru-paru [22,
23]. Di populasi kami, subjek laki-laki mencapai nilai FET yang lebih tinggi daripada
perempuan. Perbedaan jenis kelamin ini telah dijelaskan oleh pria yang memiliki volume paru
lebih besar dibandingkan dengan wanita dan, dengan demikian, saluran udara lebih kecil di
hubungkan dengan volume paru-paru [3, 21, 22, 24-27]. Lonjakan pertumbuhan paru-paru
diketahui terjadi di luar fase bahwa dari tubuh, yang bahkan lebih jelas pada laki-laki daripada
perempuan [28, 29]. Meskipun rekomendasi ATS / ERS aktual untuk FET tidak layak pada
populasi anak, panjangnya waktu ekspirasi berhubungan positif dengan penerimaan visual.
Namun, kekhasan cutoff terbaik biasanya rendah. Secara bersama-sama, baik ketergantungan
FET berdasarkan dan spesifisitas rendah dari nilai batas untuk FET dibandingkan dengan
standar emas penerimaan visual tidak mendukung rekomendasi internasional saat ini untuk
penggunaan FET sebagai kriteria kualitas.
Mayoritas (97%) dari subyek kami mampu memenuhi kriteria ATS / ERS dari BEV untuk
menilai pengujian awal bagian dari manuver ekspirasi paksa. Ketergantungan usia hampir tidak
terlihat. BEV dikaitkan dengan penerimaan visual. BEV yang lebih rendah meningkatkan
kemungkinan manuver dapat diterima secara visual. ROC analisis memberi nilai
‘‘terbaik’untuk BEV dalam populasi kami, mendekati 5% yang disarankan.
Studi lain melaporkan tingkat kelayakan BEV serupa, menekankan bahwa usia muda dan
masalah neuromuskuler dapat menghasilkan tingkat kelayakan yang lebih rendah [3-5, 30].

Dibandingkan dengan BEV, kriteria ATS / ERS untuk pengulangan sedikit lebih sulit untuk
dipenuhi (84%). Khususnya pada remaja pria, kriteria pengulangan ATS / ERS sulit, bahkan
jika kurva mereka secara visual dapat diterima. Ini lagi dapat dijelaskan dengan menetapkan
titik batas tetap 150 mL jika FVC > 1 L, terlepas dari volume paru aktual yang diukur. Namun,
data kami menyarankan varians antara pengukuran meningkat seiring bertambahnya usia dan
peningkatan volume paru menganjurkan penggunaan persentase dari nilai absolut untuk
pengulangan. Ini sangat relevan pada remaja pria dengan paru-paru yang lebih tinggi volume,
di mana kurva yang dapat diterima secara visual dengan FVC tinggi mungkin tidak dapat
diulangi sesuai dengan NQC saat ini. Kurva ROC untuk populasi sehat kita menunjukkan
bahwa hubungan antara pengulangan dan visual penerimaan lebih rendah daripada hubungan
antara FET atau BEV dengan penerimaan visual. Repeatability adalah kriteria kualitas yang
sebagian besar tidak tergantung pada penerimaan visual. Subjek dapat melakukan tes dengan
buruk dan berulang dan hanya menghasilkan satu kurva yang dapat diterima visual, sehingga
tidak memenuhi kriteria untuk pengulangan. Laporan mengenai tingkat pengulangan bervariasi
dari 55% hingga 98% tergantung pada usia dan pengalaman subyek [3-5, 31].

Untuk menemukan nilai cut-off yang lebih baik untuk kriteria untuk mengidentifikasi manuver
yang dapat diterima, analisis ROC dilakukan termasuk semua pengukuran kuantitatif secara
terpisah, serta kombinasi keduanya. Sebuah kombinasi dari ketiga parameter kontrol kualitas
numerik (BEV% dari FVC, FET dan pengulangan) tercapai konkordansi keseluruhan yang baik
dengan sensitivitas yang baik tetapi spesifisitas masih buruk. Penerapan formula ini akan
menyebabkan salah tafsir dari hampir setengah kurva sebagai dapat diterima meskipun mereka
tidak dapat diterima secara visual.

Seperti yang diharapkan, spesifisitas parameter numerik yang diambil secara terpisah terlihat
rendah dibandingkan dengan pendekatan kompleks dilakukan untuk menilai penerimaan
visual. Meskipun kombinasi NQC ketiganya tidak dapat menggantikan inspeksi visual.
Parameter yang belum teridentifikasi berbeda dengan BEV% dari FVC, FET atau pengulangan,
atau kombinasi darinya akan diperlukan untuk mengganti kontrol visual menggunakan
perangkat lunak komputer. Saat ini, kontrol kualitas visual oleh spesialis fungsi paru
berpengalaman tetap unggul. Namun, dalam praktik sehari-hari, pengamat yang
berpengalaman tidak akan selalu tersedia dan tidak akurat interpretasi kurva spirometrik dapat
menyebabkan keputusan terapi yang salah [31]. Pelatihan teknisi yang bertanggung jawab
untuk mencapai hasil terbaik dalam diri seseorang harus fokus pada NQC, tetapi harus diingat
bahwa kurva yang tidak dapat diterima mungkin masih dapat digunakan, keputusan yang dapat
didelegasikan sepenuhnya kepada komputer atau teknisi. Namun demikian, langkah-langkah
tambahan yang lebih baik, termasuk deteksi artefak seperti batuk, penutupan glotis atau ragu-
ragu, dan lebih baik menghindari titik cut-off yang sewenang-wenang, harus diidentifikasi yang
akan dapat mendukung daripada menggantikan penilaian ahli klinis. Pengukuran dapat fokus,
misalnya, pada pola aliran ekspirasi, seperti titik apa pun dibandingkan dengan aliran
sebelumnya tanpa aliran puncak, sehingga tidak termasuk ‘‘ aliran puncak kembar ’atau batuk,
yang menghasilkan aliran yang tiba-tiba lebih tinggi. Yang lebih sulit dideteksi adalah kasus-
kasus yang ‘‘ batas ’terkait mulai dan akhir tes. Terutama ketika anak-anak dan remaja
dimasukkan, pertumbuhan dan perkembangan harus terjadi dianggap sedemikian rupa
sehingga tindakan pengendalian kualitas di masa depan harus memilih persentase dan
menghindari nilai absolut. FET harus ditinggalkan sepenuhnya kecuali untuk memilih volume
ekspirasi paksa berjangka waktu yang tepat untuk individu tertentu (mis. FEV0.75 atau FEV0.5
pada anak kecil, di mana ukuran paru-paru dan hubungannya dengan saluran udara
menjelaskan waktu ekspirasi yang singkat dan membuat penggunaan FEV1 tidak sesuai). FET
bisa berpotensi diganti dengan mendefinisikan sebuah plateu, tetapi deskripsi komputerisasi
yang lebih rumit dari bagian akhir kurva aliran-volume ekspirasi paksa mungkin diperlukan
pada subjek yang lebih muda dengan pengosongan paru yang cepat.
Keterbatasan potensial dari penelitian kami
Untuk memilih populasi yang sehat untuk pengembangan nilai referensi, semua subjek dengan
infeksi saluran napas bawah selama 6 minggu terakhir, serta infeksi pada hari pengujian, asma
atau bronkitis, dikeluarkan menurut protokol. Ketika tiga perempat penelitian berlangsung
selama musim dingin, ini mengarah ke tingkat pengecualian yang cukup tinggi.
Tingkat kelayakan dalam penelitian kami lebih rendah daripada di beberapa penelitian
sebelumnya. Kami pikir mungkin bisa dijelaskan dengan metode seleksi kami, karena kami
tidak menemukan perbedaan dalam rata-rata FVC atau FEV1 di bandingkan usia saat
diterapkan pada manuver yang dapat diterima secara visual (data pelengkap online E5 – E8).
Untuk membandingkan kualitas kontrol visual dari satu manuver tunggal dengan tiga NQC
yang kami lakukan, bagaimanapun, kami tidak memasukkan ‘‘ Sebagian acceptable kurva yang
dapat diterima (yaitu kurva dengan hanya permulaan tes yang bagus); ini menurunkan tingkat
FEV1 yang dapat digunakan, tetapi tidak nilai-nilai FVC dan FET. Beberapa kelompok studi
sebelumnya menunjukkan spirometri pediatrik andal dapat dilakukan di luar laboratorium
fungsi paru [12]. Semua tim studi kami telah menerima pelatihan yang sesuai (sentral) dan
telah menerima supervisi rutin sepanjang penelitian. Namun demikian penelitian ini dilakukan
pada subjek yang naif-spirometri di bawah kondisi lapangan. Bahkan yang termuda anak-anak
di taman kanak-kanak menghadiri studi tanpa orang tua mereka. Gangguan bisa menyebabkan
berkurang rentang perhatian. Selain itu, kontrol kualitas sangat ketat untuk mendapatkan data
referensi yang solid mempertahankan tinjauan kritis dari kelompok internasional.
Sepengetahuan kami, ini adalah studi terbesar yang mempertanyakan rekomendasi
internasional untuk pengendalian kualitas dalam spirometri pada anak-anak dan remaja. Kami
menganggap data saat ini relevan karena pengukuran dilakukan dalam kondisi lapangan pada
subjek tanpa pengalaman sebelumnya dalam pengujian fungsi paru-paru. Oleh karena itu, ada
kemungkinan bahwa kurva yang termasuk dalam analisis kami mencerminkan seluruh
spektrum kualitas.
Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kami menyimpulkan bahwa kriteria NQC berdasarkan BEV% dari
FVC, FET dan pengulangan tidak dapat menggantikan inspeksi visual ketika menilai kualitas
manuver ekspirasi paksa. Studi kami meningkatkan pengetahuan saat ini bahwa, berbeda
dengan BEV dan pengulangan, mencapai FET ATS / ERS yang direkomendasikan tidak layak
atau tidak masuk akal, dan penggunaan FET harus ditinggalkan. Rendahnya spesifisitas
kombinasi dari ketiga pengukuran kontrol kualitas berbasis komputer menunjukkan bahwa
kriteria yang direkomendasikan saat ini tidak dapat menggantikan inspeksi visual oleh seorang
ahli; hingga 50% dari secara visual kurva yang tidak dapat diterima akan diterima jika hanya
kontrol kualitas terkomputerisasi yang digunakan, dengan demikian menekankan bahwa
kriteria ini hanya dimaksudkan sebagai acuan untuk membantu teknisi untuk mendapatkan
hasil yang terbaik, dan bukan sebagai kriteria lulus-gagal. Tetap menjadi tantangan bagi
komunitas pernapasan untuk mengembangkan parameter yang lebih baik dan algoritma untuk
meningkatkan validitas kontrol kualitas terkomputerisasi untuk spirometri anak.
Ucapan Terima Kasih
Penulis berterima kasih kepada anak-anak dan keluarga mereka untuk mengambil bagian dalam
penelitian ini. Penulis juga berterima kasih kepada orang-orang yang memberi bantuan teknis:
C. Beckmann, J. Bienen, C. Bisdorf, I. Groß, C. Mu¨ller, S. Werth (Children’s Hospital and
Research Unit, Marien Hospital, Wesel, Jerman); H. Beermann dan M. Kliemt (Paediatric
Pulmonology, Allergology and Neonatology, Hannover Medical School, Hannover, Jerman);
dan O ¨. Altin, Gisela Bartkowiak, U. Pfeiffer dan M. Strempel (University Hospital, Heinrich-
Heine University, Du¨sseldorf, Jerman).
Kami terutama berterima kasih kepada Philip Quanjer atas diskusi dan saran yang berharga
selama proyek ini.