PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Sumber Informasi : ……………………………………….. Tanggal : Jam :
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….
Alasan masuk : …………………………………………….... Faktor Predisposisi/ presipitasi :
……………………………………………………………………….. 2. Riwayat penyakit fisik :
……………………………………………………………………….. o Trauma kepala Usia : ………………
……………………………………………………………………….. o Sakit panas/kejang Usia : ………………
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak o Hipertensi Usia : ………………
Pemeriksaan Fisik : o Meningitis Usia : ………………
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Diabetes Mellitus Usia : ………………
Tanda Vital : Assessment Nutrisi : o Lain-lain : …………………………………………………
TD : mmHg BB : Kg …………………………………………………………………
Nadi : x/menit TB : Cm …………………………………………………………………
RR : x/menit 3. Status Nutrisi:
S : °C ………………………………………………………………………
Assessmen Nyeri : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Riwayat Prosedur pembedahan elektif:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Intelegensi:
Skala Nyeri : ………………………………
o IQ normal (90 – 100)
o RM Sedang (IQ 35-50)
Psikososial
o RM Ringan (IQ 50-70)
1. Genogram (3 Generasi)
6. Kemampuan verbal:
o Adanya gangguan sensori
o Adanya kerusakan aarea motoric bicara
o Adanya pembatasan kontak social
7. Kepribadian:
………………………………………………………………………
8. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : ………………………….
10. Riwayat status marital
o Perceraian
o Gagal menikah
Keterangan :
o Pasangan meninggal
____ Garis hubungan Klien
o Lain-lain : ……………………..
Laki-laki Perempuan
11. Riwayat hubungan sosial
X Meninggal Keluarga
o Mudah bergaul
Tinggal serumah menderita
o Tidak pernah bergaul
ggn jiwa o Jarang bergaul
Psikososial (lanjutan) 12. Riwayat pendidikan
2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir …………
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
…………………………………………… o Putus sekolah
…………………………………………… o Tidak naik kelas
b. Identitas :
…………………………………………… Psikososial (lanjutan)
…………………………………………… 3. Hubungan sosial :
c. Peran : a. Orang terdekat : ………………………….
…………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………… ……………………………………………
d. Ideal diri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………… : ………………………………
…………………………………………… 4. Spiritual :
e. Harga diri a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
…………………………………………… ………………………………………………….
…………………………………………… b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 2. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
3. Pembicaraan 4. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan pembicaraan
5. Aktivitas motorik 6. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/ perabaan
o Tegang Penciuman/ Pengecapan
o Mondar-mandir Penjelasan : ………………………………………….
o Gelisah ………………………………………………………..
o Agitasi ………………………………………………………...
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
7. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
9. Isi Pikir 1. Memori
o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
…………………………………………………… o Saat ini
o Fobia : …………………………………………... o Jangka pendek
…………………………………………………… o Jangka panjang
o Hipokondria o Konfabulasi
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait 2. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Pikiran magis o Mudah beralih
o Waham : o Tidak mampu berkonsentrasi
o Curiga o Tidak mampu berhitung sederhana
o Nihilistik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Agama
o Somatik 3. Kemampuan Penilaian
o Sisip pikir o Gangguan penilaian ringan
o Kontrol pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Kebesaran
o Siar pikir
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 4. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih a
Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. B 3. B
b. Buang air besar Bantuan
n Total Bantuan Minimal Mandiri
3. Mandi 6. Ba
Bantuan Total 7.Bantuan aB Minimal 5. aB
Mandiri
t
4. Berpakaian 10. an B
Bantuan Total 8.
Bantuan na B Minimal 9. naB
Mandiri
13. uB 11.
5. Berdandan/ berhias nta
Bantuan
aaB
Total 12.
Bantuan tnBa Minimal tnB
Mandiri
14. B
a
16. 15. B
6. Istirahat dan tidur Bantuan
tun Total Bantuan tuan Minimal tuan
Mandiri
19. nnB 18.Bantuan B a 17. aB
7. Penggunaan Obat uata
Bantuan Total unt
aB Minimal Mandiri
unt
Pemeliharaan kesehatan 20. Ba
tanun
22. a n
Aktifitas atudi dalam rumah 21. naatB
T ant n n
at tnanua
Perawatan lanjutan Ya Tidak Mempersiapkan makanan
24. nuan B
23. Btnnua nua
Sistem pendukung YaB oTidak
tu 27.
Mencuci u pakaian utan
26. aB 25. a
n
T B 28. an n
Aktivitas di luar rumah tnua a aBuT
Menjaga ta kerapihan rumah aT u t
Ya na TouTidak 29. B Tn oTn
Belanja a an an naao
Mengatur un keuangan n au
Transportasi 32.
Ya tB n 31.
otTTidak B 30. B
atntaoT tonT
34. B lT
33.an nt n a
aut taon tuB a Mekanisme koping anutan tTo aTtTo
T n
Adaptif aanu alotT uaan n
taulaot Maladaptif laot
B T T o T
o Bicara dengan orang lain tna ltaT o ant o Banyaktu
naoT ltao merokok ltaT
n
o Melakukan aktivitas konstruktif
tu aaot ntu o Reaksi t lambat/ berlebihan t o
al
n B l n aunB al B
o Olahraga ua o
nlta u o Menghindar tao atlo
Ba a a
n
Taat Bl B
T
Lain-lain:……………………………………… a
n tal T an o Mencederai
n Bl diri laat
………………………………………………… o T an B
al nTo o Mencederai
ola T a
n orang lain naB
n uB la
to ntal ot o Minum T
t oltnBa alkohol tnBa
l
T aaB T T B B a
at t n
u ta o
a t t
uan utn
T nnB B a aB
loa uata alT o o
ltaaaB unt aunt
ot Ban o n n atB
l t
anu lt atln atu aua
ta M ant t
u nat tnn
n a a a
l nua nua
B
al iantu B al
Btn
l u utan
aB MBn aBuM an M n
l nntua al ta a u
n
t
na Miu an B
n a M
in iM
ian B anu nau
tB n inM nt
a
B
atnniM
a niM
 Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan
o Masalah dukungan kelompok: ……………………. o Masalah dengan lingkungan:………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah pendidikan:………………………………. o Masalah pekerjaan:………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:……………. o Masalah ekonomi:…………………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
o Masalah Psikososial o Sistem pendukung
o Penyebab masalah psikososial o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien psikososial o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. ………………………………………………………... 5. ………………………………………………………...
2. ………………………………………………………... 6. ………………………………………………………...
3. ………………………………………………………... 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, ……………………………..

Perawat,

(…………………………………..)