LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

B. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh
(Tarwoto dan Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh, mempertahankan, dan aktvitas
berbagai organ atau sel ( Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan oksigenasi
merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel.
Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah suatu keadaan ketika seorang
indivdu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status
pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
(Carpenito, Lynda Juall 2012).
2. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2012).
3. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual (atau dapat
mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular. (Carpenito,
Lynda Juall 2012).

C. Gejala dan Tanda (Data Mayor dan Minor)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
 2) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
b. Data Minor
1) Bunyi nafas abnormal
2) Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
a. Data Mayor
1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
b. Data Minor
1) Ortopnea
2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
3) Pernafasan disritmik
4) Pernafasan sukar atau berhati-hati
3. Gangguan Pertukaran Gas
a. Data Mayor
Dispnea saat melakukan aktivitas
b. Data Minor
1) Konfusi/agitasi
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan pada
setiap lutut, tubuh condong ke depan)
3) Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
4) Letargi dan keletihan
5) Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
ventrikel kanan/kiri)
6) Penurunan mtilitas lambung, pengosongan lambung lama
7) Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2,
yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
8) Sianosis
 D. Pohon Masalah

Udara di atmosfer

Udara masuk melalui hidung

terdapat infeksi patogen

Sumbatan Bronkus

Terjebaknya udara di paru

Udara diserap oleh aliran darah

Susunan gas dalam darah Tidak ada saluran untuk

meloloskan udara yang

Oksigen lebih cepat diserap terjebak

dari nitrogen dan helium

Ventilasi kolateral

Gangguan pengeluaran Terjadi dengan cepat

mukus dan luas Udara lolos melalui pori
alveoli/fistula bronkioi
alveolar
Akumulasi mucus pada dispnea
bronkus
Gangguan
Pola nafas cepat dan pengembangan
KETIDAKEFEKTIFAN
dangkal paru/kolaps alveoli
BERSIHAN JALAN NAFAS

KETIDAKEFEKTIFAN Ventilasi dan

POLA NAFAS perfusi tidak
seimbang

GANGGUAN
PERTUKARAN GAS
E. Pemeriksaan Diagnotik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kailer alveolar
dan keadekuatan oksigen.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
6. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, missal : kerja jantung dan kontraksi
paru.
8. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

F. Penatalaksana Medis
a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
d. Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
e. Penggunaan ventilator mekanik
f. Fisoterapi dada
G. Pengkajian keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui
hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit dan tiingkat
pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengutahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkajii, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala,
dan Time).
3. Riwayat perkembangan
a. Neonates : 30-60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 – 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 – 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Alam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan – kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor- faktor allergen dll.
6. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan ),
seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis
akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker ), obstruksi
nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza ), dan keadaan
lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan
atau gejala, hal – hal yang perlu diperhatikan adallah keadaan infeksi kronis dari
hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan,
 kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga
muntah – muntah (pada anak – anak), faring berwarna merah dan adanaya edema.
7. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk
termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah
– ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan
pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada tenggorokan pada saat batuk
kronis dan produktif serta saat di mana pasien sedang makan, merokok, atau saat
malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah
berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan menyebabkan alergi) perlu
dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna,
kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh
pasien.
8. Sakit dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit,
luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi
dan ekspirasi dengan rasa saki.
9. Pengkajian fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi :
a. Pertama, penentuan tipe jalan nafas, seperti menilai apakah nafas spontan
melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal
atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan,
ada atau tidaknya secret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik.
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit (
umumnya wanita bernapas lebih cepat ) yaitu, 20 kali per menit orang
dewasa, kurang dari 30 kali per menit oada anak-anak, pada bayi
pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal, dan
kombinasi dari keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah , masa inspirasi
dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi
yaitu 2 : 1 pada orang sesak napas ekpirasi lebih cepat. Dalam keadaan
normal perbandingan frekuensi pernapasan dan frekuensi nadi adalah 1 : 1
 sedangkan pada orang yang keracunan berbiturat perbandingannya adalah
1 : 6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah regular atau
irregular.
a) Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea.
b) Kusmaul yaitu pernapsan yang cepat dan dalam, atau pernapasan
biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitudonya tidak
teratur dan diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hamper kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas,
pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat
diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi.
Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vocal, dapat dideteksi
bila terdapat getaran sewaktu pemeriksaan meletakkan tangannya sewaktu
pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga
ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan
ekspirasi atau oleh pergeseran antara membrane pleura pada pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang
ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu :
a. Suara perkusi normal
a) Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru-paru dan
normalnya bergaung dan bersuara rendah.
b) Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
c) Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya
bersifat musical.
 b. Suara perkusi abnormal
a) Hiperresonor : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi
udara.
b) Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat di dengar
pada perkusi daerah paha, di mana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkupp
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal). Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke
alveoli dan bersifat bersih.
a. Jenis suara napas normal adalah :
a) Bronchial : sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea
atau daerah lekuk suprasternal.
b) Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara napas bronkhial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini
terdengar di daerah dada di mana bronkus tertutup oleh dinding
dada.
c) Vesicular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspiras lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan (E < I)
b. Jenis suara napas tambahan adalah :
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui napas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter
suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus –
menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum.
 c) Pleural fiction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi
pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat
bernapas dalam.
d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu :
1. Fine crackles : setiap fase lebh sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara
lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika pasien batuk.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas

I. Intervensi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal Keperawatan
Ketidakefektif Setelah diberikan 1. Pantau 1. Mengetahui
an bersihan asuhan keadaan kesadaran, dan
jalan nafas keperawatan umum kondisi ubuh
selama . . . x 24 pasien dan dalam keadaan
jam diharapkan TTV normal atau
bersihan jalan tidak.
nafas efektif
dengan kriteria :
- Menunjukkan
jalan nafas 2. Auskultasi 2. Mengetahui
bersih bunyi bunyi nafas,
- Suara nafas nafas seperti rochi,
normal tanpa wheezing yang
suara menunjukkan
tambahan tertahannya
 - Tidak ada secret obstruksi
penggunaan jalan nafas
otot bantu
nafas 3. Atur posisi 3. Meningkatkan
- Mampu yang pengembangan
melakukan nyaman diafragma
perbaikan seperti
bersihan jalan posisi
nafas semi
fowler

4. Beri
latihan 4. Memudahkan
pernafasan pernafasan dan
dalam dan membantu
batuk mengeluarkan
efektif secret

5. Kolaborasi 5. Membantu
humidikasi menghangatkan
tambahan dan
(nebulizer) mengencerkan
dan terapi secret
oksigen
Ketidakefekti Setelah diberikan 1. Pantau 1. Mengetahui
fan pola nafas asuhan keadaan kesadaran, dan
keperawatan umum kondisi tubuh
selama . . . x 24 pasien dan dalam keadaan
jam diharapkan TTV normal atau
pola nafas efektif tidak
dengan kriteria :
- Menunjukkan 2. Atur posisi 2. Memungkinka
pola nafas sesuai n ekpansi paru
efektif kebutuhan, dan
dengan seperti memudahkan
frekuensi semifowler pernapasan
nafas 16-24
kali/menit 3. Ajarkan 3. Memperbaiki
dan irama teknik pola nafas
teratur nafas
- Mampu dalam
menunjukkan
perilaku 4. Kolaborasi 4. Memperbaiki
peningkatan dalam pola nafas dan
fungsi paru pemberian irama nafas
oksigenasi menjadi teratur
Gangguan Setelah diberikan 1. Pantau 1. Mengetahui
pertukaran gas asuhan keadaan kesadaran dan
keperawatan umum kondisi tubuh
 selama . . . x 24 pasien dan dalam keadaan
jam diharapkan TTV normal atau
mempertahankan tidak
pertukaran gas
yang normal 2. Observasi 2. Menentukan
dengan kriteria : warna adekuatnya
- Menunjukka kulit dan sirkulasi yang
n perbaikan capillary penting untuk
ventilasi dan refill pertukaran gas
oksigenasi ke jaringan
jaringan
- Tidak ada
gejala 3. Kurangi 3. Mengurangi
distress aktivitas kebutuhan
pernafasan pasien akan oksigen

4. Beri posisi 4. Memudahkan

pasien pernafasan
yang
nyaman,
seperti
semifowler

5. Kolaborasi 5. Memaksimalk
dalam an sediaan
pemberian oksigen
oksigenasi khususnya
ventilasi
menurun

J. Referensi
Asmadi.2012.Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 13.
Jakarta: EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2.
Jakarta: Salemba Medika.
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.