LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI BANGSAL CEMPAKA RS TK III SLAMET RIYADI

NAMA : DESY HANDAYANI

NIM : 202114025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Konsep Fisiologi
Fisiologi oksigenasi menurut Andarmoyo (2012) organ pernafasan manusia
terdiri dari hidung, faring, trakea, bronkus, bronkiolus dan alveolus. Udara masuk
ke dalam lubang hidung melalui rongga hidung yang didalamnya terdapat conchae
dan rambut-rambut hidung. Udara inspirasi berjalan menuruni trakea, melalui
bronkiolus ke alveolus.
Dinding bronkus dan bronkiolus ditunjang juga oleh cincin tulang rawan. Di
ujung bronkiolus terkumpul alveolus, yaitu kantung udara kecil yang dipenuhi oleh
pembuluh kapiler darah dan tempat terjadinya pertukaran gas antara udara dan
darah. Dinding sebelah dalam trakea, bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh epitel
bersilium penghasil lendir sehingga partikel debu yang tidak tertepis di hidung,
terjerat dalam lendir tersebut. Silium-silium menyapu partikel ke trakea, ketika
partikel mendekati glotis terjadilah batuk sehingga dahak keluar dari mulut.
Sedangkan partikel halus akan difagosit di dinding alveolus. Tiap alveolus dilapisi
oleh dua jenis sel epitel. Sel tipe I merupakan sel gepeng yang memiliki perluasan
sitoplasma yang besar dan merupakan sel pelapis utama. Sel tipe II (pneumosit
granular) lebih tebal dan banyak badan inklusi lamellar. Sel-sel ini mensekresi
surfaktan. Terdapat pula sel epitel jenis khusus lainnya dan paru juga memiliki
makrofag alveolus paru (PAMs = Pulmonary Alveolar Macrophages), limfosit, sel
plasma, dan sel mast.
2. Definisi
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam sistem
tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam tubuh
secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses
pertukaran gas antara individu dengan lingkungan yang dilakukan dengan cara
menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara
dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013).
Oksigen (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel
dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan dalam proses metabolisme tubuh
 secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas.
Pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh sangat ditentutkan oleh adekuatnya
sistem respirasi dan sistem tubuh lainnya. (Tarwoto & Wartona, 2015).
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, dalam waktu tertentu
membutuhkan oksigen dalam jumlah banyak karena suatu sebab. Faktor faktor
yang mempengaruhi kebutuhan oksigen dalam tubuh antara lain lingkungan,
latihan, emosi, gaya hidup, dan status kesehatan(Sutanto & Fitirana, 2017)
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala gangguan oksigenasi menurut PPNI (2016) adalah sebagai
berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
1) Data Mayor
- Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
- Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
2) Data Minor
- Bunyi nafas abnormal
- Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
b. Ketidakefektifan Pola nafas
1) Data Mayor
- Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
- Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
2) Data Minor
- Ortopnea
- Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
- Pernafasan disritmik
- Pernafasan sukar atau berhati-hati
c. Gangguan pertukaran gas
1) Data Mayor
- Dispnea saat melakukan aktivitas
2) Data Minor
- Konfusi/agitasi
- Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan pada
setiap lutut, tubuh condong ke depan)
 - Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
- Letargi dan keletihan
- Peningkatan tahanan vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
ventrikel kanan/kiri)
- Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama
- Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2,
yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
- Sianosis
4. Karakteristik
Berbagai karakterisktik gangguan oksigenasi menurut Carpenito, Lynda Juall
(2012) yaitu :
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah Suatu keadaan ketika seorang
individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status
pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
b. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernapasan.
c. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida ) yang aktual (atau dapat
mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi
Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status
kesehatan, faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen
seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya
adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada
saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
 5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.
b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada
kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti gangguan pada sistem pernapasan,
kardiovaskuler dan penyakit kronis.
c. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi sistem pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan
stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
d. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan.
Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan
penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh pada
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
e. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi
lingkungan yang dapat mempengaruhinya adalah :
1) Suhu lingkungan
2) Ketinggian
3) Tempat kerja (polusi)
6. Tahapan-tahapan
Proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap, yaitu pernapasan eksternal
dan pernapasan internal. Pernapasan eksternal adalah proses pertukaran gas secara
keseluruhan antara lingkungan eksternal dan pembuluh kapiler paru (kapiler
pulmonalis), sedangkan pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas
antara pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh (Saputra, 2013).
Tercapainya fungsi utama dari sistem pernapasan sangat tergantung dari
proses fisiologi sistem pernapasan itu sendiri yaitu ventilasi pulmonal, difusi gas,
transfortasi gas serta perfusi jaringan. Keempat proses oksigenasi ini didukung oleh
baik atau tidaknya kondisi jalan napas, keadaan udara di atmosfir, otot-otot
pernapasan, fungsi sistem kardiovaskuler serta kondisi dari pusat pernapasan
(Atoilah & Kusnadi, 2013).
Sel di dalam tubuh sebagian besarnya memperoleh energi melalui reaksi kimia
yang melibatkan oksigenasi dan pembuangan karbondioksida. Proses Pertukaran
gas dari pernapasan terjadi di lingkungan dan darah (Ernawati, 2012).
a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal dapat dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu ventilasi
pulmoner, difusi gas, dan transfor oksigen serta karbondioksida ( Saputra,
2013).
1) Ventilasi
Ventilasi merupakan pergerakan udara masuk dan kemudian keluar dari
paru-paru (Tarwoto & Wartonah, 2011). Keluar masuknya udara dari
atmosfer kedalam paru-paru terjadi karena adanya perbedaan tekanan udara
yang menyebabkan udara bergerak dari tekanan yang tinggi ke daerah yang
bertekanan lebih rendah. Satu kali pernapasan adalah satu kali inspirasi dan
satu kali ekspirasi. Inspirasi merupakan proses aktif dalam menghirup udara
dan membutuhkan energi yang lebih banyak dibanding dengan ekspirasi.
Waktu yang dibutuhkan untuk satu kali inspirasi ± 1 – 1,5 detik, sedangkan
ekspirasi lebih lama yaitu ± 2 – 3 detik dalam usaha mengeluarkan udara
(Atoilah, 2013).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), ada tiga kekuatan yang
berperan dalam ventilasi, yaitu ; compliance ventilasi dan dinding dada,
tegangan permukaan yang disebabkan oleh cairan alveolus, dan dapat
diturunkan oleh adanya surfaktan serta pengaruh otot-otot inspirasi.
a) Compliance atau kemampuan untuk meregang merupakan sifat yang
dapat diregangkannya paru-paru dan dinding dada, hal ini terkait
 dengan volume serta tekanan paru-paru. Struktur paru-paru yang elastic
akan memungkinkan paru-paru untuk meregang dan mengempis yang
menimbulkan perbedaan tekanan dan volume, sehingga udara dapat
keluar masuk paru-paru.
b) Tekanan surfaktan. Perubahan tekanan permukaan alveolus
mempengaruhi kemampuan compliance paru. Tekanan surfaktan
disebabkan oleh adanya cairan pada lapisan alveolus yang dihasilkan
oleh sel tipe II.
c) Otot-otot pernapasan. Ventilasi sangat membutuhkan otot-otot
pernapasan untuk megembangkan rongga toraks.
2) Difusi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), difusi adalah proses pertukaran
oksigen dan karbon dioksida dari alveolus ke kapiler pulmonal melalui
membrane, dari area dengan konsentrasi tinggi ke area dengan konsentrasi
yang rendah. Proses difusi dari alveolus ke kapiler paru-paru antara oksigen
dan karbon dioksida melewati enam rintangan atau barier, yaitu ; melewati
surfaktan, membran alveolus, cairan intraintestinal, membran kapiler,
plasma, dan membran sel darah merah. Oksigen berdifusi masuk dari
alveolus ke darah dan karbon dioksida berdifusi keluar dari darah ke
alveolus. Karbon dioksida di difusi 20 kali lipat lebih cepat dari difusi
oksigen, karena CO2 daya larutnya lebih tinggi. Beberapa faktor yang
memengaruhi kecepatan difusi adalah sebagai berikut ;
a) Perbedaan tekanan pada membran. Semakin besar perbedaan tekanan
maka semakin cepat pula proses difusi.
b) Besarnya area membrane. Semakin luas area membrane difusi maka
akan semakin cepat difusi melewati membran.
c) Keadaan tebal tipisnya membran. Semakin tipis maka akan semakin
cepat proses difusi.
d) Koefisien difusi, yaitu kemampuan terlarut suatu gas dalam cairan
membran paru. Semakin tinggi koefisien maka semakin cepat difusi
terjadi.
3) Transfor oksigen
 Sistem transfor oksigen terdiri atas paru-paru dan sistem
kardiovaskuler. Penyampaian tergantung pada jumlah oksigen yang masuk
ke dalm paru-paru (ventilasi), darah mengalir ke paru-paru dan jaringan
(perfusi), kecepatan difusi, serta kapasitas kandungan paru ( Perry & Potter,
2012).
Menurut Atoilah (2013), untuk mencapai jaringan sebagian besar (± 97
%) oksigen berikatan dengan haemoglobin, sebagian kecil akan berikatan
dengan plasma (± 3 %). Setiap satu gram Hb dapat berikatan dengan 1,34
ml oksigen bila dalam keadaan konsentrasi drah jenuh (100 %). Ada
beberapa faktor-faktor yang memengaruhi transportasi oksigen, yaitu ;
a) Cardiac Output
Saat volume darah yang dipompakan oleh jatung berkurang maka
jumlah oksigen yang ditransport juga akan berkurang.
b) Jumlah eritrosit atau HB
Dalam keadaan anemia oksigen yang berikatan dengan Hb akan
berkurang juga sehingga jaringan akan kekurangan oksigen.
c) Latihan fisik
Aktivitas yang teratur akan berdampak pada keadaan membaiknya
pembuluh darah sebagai sarana transfortasi, sehingga darah akan lancar
menuju daerah tujuan.
d) Hematokrit
Perbandingan antara zat terlarut atau darah dengan zat pelarut atau
plasma darah akan memengaruhi kekentalan darah, semakin kental
keadaan darah maka akan semakin sulit untuk ditransportasi.
e) Suhu lingkungan
Panas lingkungan sangat membantu memperlancar peredaran darah.
b. Pernapasan internal
Pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas antara pembuluh
darah kapiler dan jaringan tubuh. Setelah oksigen berdifusi ke dalam pembuluh
darah, darah yang banyak mengandung oksigen akan diangkut ke seluruh
tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Di bagian ini terjadi pertukaran
oksigen dan karbon dioksida antara kapiler sistemik ke sel jaringan, sedangkan
karbon dioksida berdifusi dari sel jaringan ke kapiler sistemik (Saputra,2013).
 Pertukaran gas dan penggunaannya di jaringan merupakan proses perfusi.
Proses ini erat kaitannya dengan metabolisme atau proses penggunaan oksigen
di dalam paru (Atoilah & Kusnadi, 2013).

Pathway

Sumber : (Tarwoto, 2015)

7. Masalah/gangguan yang timbul
Menurut Abdullah (2014) secara garis besar, gangguan pada respirasi
dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama atau frekuensi, insufisiensi
pernapasan dan hipoksia, yaitu ;
a. Gangguan irama/frekuensi pernapasan
1) Gangguan irama pernapasan
a) Pernapasan Cheyne stokes
Pernapasan cheyne stokes merupakan siklus pernapasan yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik, kemudian menurun dan
berhenti, lalu pernapasan dimulai lagi dengan siklus yang baru. Jenis
pernapasan Ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongestif,
peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara
fisiologis jenis pernapasan ini, terutama terdapat pada orang di
ketinggian 12.000 – 15.000 kaki diatas permukaan air laut dan pada bayi
saat tidur.
b) Pernapasan Biot
Pernapasan biot adalah pernapasan yang mirip dengan pernapasan
cheyne stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea. Keadaan ini
kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
c) Pernapasan Kussmaul
Pernapasan kussmaul adalah pernapasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat dan sering melebihi 20 kali/menit. Jenis
pernapasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolic
dan gagal ginjal.
2) Gangguan frekuensi pernapasan
a) Takipnea
Takipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya meningkat dan
melebihi jumlah frekuensi pernapasan normal.
b) Bradipnea
Bradipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya menurun
dengan jumlah frekuensi pernapasan dibawah frekuensi pernapasan
normal.
b. Insufisiensi pernapasan
 Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama
yaitu ;
1) Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti :
a) Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomyelitis, transeksi
servikal.
b) Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma, emfisema,
TBC, dan lain-lain.
2) Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru
a) Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi berkurang misalnya
kerusakanjaringan paru, TBC, kanker dan lain-lain.
b) Kondisi yang menyebabkan penebalan membrane pernapasan, misalnya
pada edema paru, pneumonia, dan lainnya.
c) Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang tidak
normal dalam beberapa bagian paru, misalnya pada thrombosis paru.
3) Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari
paru-paru ke jaringan
a) Anemia merupakan keadaan berkurangnya jumla total hemoglobin
yang tersedia untuk transfor oksigen.
b) Keracunan karbon dioksida yang menyebabkan sebagian besar
hemoglobin menjadi tidak dapat mengangkut oksigen.
c) Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh curah jantung
yang rendah.
c. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi terjadinya kekurangan oksigen di dalam
jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam empat kelompok yaitu hipoksemia,
hipoksia hipokinetik, overventilasi hipoksia, dan hipoksia histotoksik.
1) Hipoksemia
Hipoksemia merupakan kondisi kekurangan oksigen didalam darah
arteri. Hipoksemia terbagi menjadi dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik
(anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia
hipotonik terjadi jika tekanan oksigen darah arteri rendah karena
karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik
terjadi jika oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat diikat
 hemoglobin sedikit. Hal ini dapat terjadi pada kondisi anemia dan
keracunan karbondioksida.
2) Hipoksia hipokinetik
Hipoksia hipokinetik merupakan hipoksia yang terjadi akibat adanya
bendungan atau sumbatan. Hipoksia hipokinetik dibagi menjadi dua jenis
yaitu hipoksia hipokinetik iskemik dan hipoksia hipokinetik kongestif.
3) Overventilasi hipoksia
Overventilasi hipoksia yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang
berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari
penggunaannya.
4) Hipoksia histotoksik
Hipoksia histotoksik yaitu keadaan disaat darah di kapiler jaringan
mencukupi, tetapi jaringan tidak dapat menggunakan oksigen karena
pengaruh racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam
darah vena dalam jumlah yang lebih banyak daripada normal (oksigen darah
vena meningkat).
8. Pengkajian
Hal yang perlu dikaji pada klien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi
menurut (Andarmoyo, 2012), yaitu :
a. Identitas
1) Umur
Umur pasien yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi banyak
menyerang diusia produktif 18-50 tahun dan anak anak dibawah usia 5 tahun.
2) Alamat
Kondisi permukiman atau tempat tinggal menjadi salah satu hal yang
penting dan perlu ditanya pada pasien dengan gangguan respirasi. Karena
gangguan respirasi sangat rentan dialami oleh mereka yang bertempat tinggal
di pemukiman padat dan kumuh, rumah yang lembab akibat kurang
pencahayaan matahari, dan kurang adanya ventilasi.
3) Jenis Kelamin
Penderita gangguan kebutuhan oksigenasi banyak didapatkan pada jenis
kelamin laki-laki, karena pola hidup mereka seperti merokok.
4) Pekerjaan
 Jenis pekerjaan dilingkungan industri dan berpolusi beresiko dapat
mengganggu sistem respirasi (Muttaqin, 2012).
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
f. Pemeriksaan Fisik
1) Dada dan Thoraks
a) Inspeksi
Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk, dan kesimetrisan
ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi pada dada bisa dikerjakan pada saat
bergerak atau pada saat diam. Amati juga pergerakan pernapasan klien.
Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan tulang punggung baik
kifosis, skoliosis, maupun lordosis, akan lebih mudah dilakukan pada saat
bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi (eupnea,
bradipnea, dan takipnea), sifat (pernapasan dada, diafragma, stoke,
kussmaul, dan lain-lain).
b) Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada,
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan
mengetahui taktil fermitus. Kaji abnormalitas saat inspeksi seperti: masa,
lesi, dan bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri. Taktil fremitus (getaran pada dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara). Pada pasien asma bronkial ditemukan hasil
taktil fremitus bisa meningkat, menurun atau tetap.
c) Perkusi
Perkusi dilakukan untuk mengkaji resonasi pulmoner, organ yang ada
disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Biasanya pada
pasien asma bronkial ditemukan adanya suara resonan meningkat atau
melemah(Andarmoyo, 2012).
d) Auskultasi
 Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop dan menekannya diatas
dinding dada. Suara napas tambahan yang sering terdengar pada auskultasi
antara lain :
(1) Stridor, merupakan suara yang terdengar kontinyu, bernada tinggi dan
terjadi saat respirasi maupun ekspirasi. Bunyi ini dapat ditemukan pada
laring atau trakea karena adanya penyempitan pada saluran pernapasan
tersebut.
(2) Ronchi, merupakan suara napas tambahan yang bersifat kontinyu,
bernada rendah yang terdengar pada saluran pernapasan besar seperti
trakea bagian bawah dan bronkus utama yang dapat terdengar saat
inspirasi maupun ekspirasi.
(3) Wheezing, merupakan saura bernada tinggi dan bersifat musikal
karena adanya penyempitan saluran pernapasan kecil pada bronkiolus
berupa sekresi berlebihan, konstriksi otot polos, edema mukosa, atau
benda asing.
(4) Rales, merupakan bunyi yang diskontinyu (terputus-putus) yang
ditimbulkan karena cairan di dalam napas dan kolaps saluran udara bagian
distal dan alveoli.
(5) Pleura friction rub, merupakan bunyi gesekan antara permukaan pleura
perietalis dan visceralis yang terjadi karena kedua permukaan pleura yang
kasar, biasanya karena eksudat fibrin. Bunyi ini terdengar saat bernapas
dalam (Puspasari, 2019). Pada pasien asma bronkial didapatkan bunyi
napas melemah dan lebih wheezing pada ekspirasi (Andarmoyo, 2012).

9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Berdasarkan pathway menurut Tarwoto (2015) diperoleh diagnosa
keperawatan pada gangguan oksigenasi adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (D.0149)
b. Ketidakefektifan pola nafas (D.0005)
c. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
 10. Intervensi

No Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Kep. Intervensi Rasional
Hasil
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Pantau keadaan umum 1. Mengetahui kesadaran,
bersihan jalan asuhan keperawatan pasien dan TTV dan kondisi tubuh
nafas (D.0149) selama 3 x 24 jam 2. Auskultasi bunyi dalam keadaan normal
diharapkan bersihan nafas atau tidak.
jalan nafas efektif 3. Atur posisi yang 2. Mengetahui bunyi nafas,
dengan kriteria : nyaman seperti posisi seperti rochi, wheezing
-Menunjukkan jalan semi fowler yang menunjukkan
nafas bersih 4. Beri latihan tertahannya secret
-Suara nafas normal pernafasan dalam dan obstruksi jalan nafas
tanpa suara tambahan batuk efektif 3.Meningkatkan
-Tidak ada 5. Kolaborasi pengembangan
penggunaan otot bantu humidikasi tambahan diafragma
nafas (nebulizer) dan terapi 4. Memudahkan pernafasan
-Mampu melakukan oksigen dan membantu
perbaikan bersihan mengeluarkan secret
jalan nafas 5.Membantu
menghangatkan dan
mengencerkan secret
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Pantau keadaan umum 1. Mengetahui kesadaran,
pola nafas asuhan keperawatan pasien dan TTV dan kondisi tubuh
(D.0005) selama 3 x 24 jam 2. Atur posisi sesuai dalam keadaan normal
diharapkan pola nafas kebutuhan, seperti atau tidak
efektif dengan semifowler 2.Memungkinkan ekpansi
kriteria : 3. Ajarkan teknik nafas paru dan memudahkan
- Menunjukkkan pola dalam pernafasan
nafas efektif dengan 4. Kolaborasi dalam 3.Memperbaiki pola
frekuensi nafas 16- pemberian oksigenasi nafas
24 kali/menit dan 4.Memperbaiki pola
irama teratur nafas dan irama nafas
- Mampu menunjukkan menjadi teratur
perilaku
peningkatan fungsi
 paru
3 Gangguan Setelah diberikan 1. Pantau keadan umum 1. Mengetahui kesadaran,
pertukaran gas asuhan keperawatan pasien dan TTV dan kondisi tubuh
(D.0003) selama 3 x 24 jam 2. Observasi warna kulit dalam keadaan normal
diharapkan dan capillary refill atau tidak
mempertahankan 3. Kurangi aktivitas 2.Menentukan
pertukaran gas yang pasien adekuatnya sirkulasi
normal dengan kriteria 4. Beri posisi pasien yang penting untuk
: yang nyaman, seperti pertukaran gas ke
-Menunjukkan semifowler jaringan
perbaikan ventilasi dan 5. Kolaborasi dalam 3.Mengurangi kebutuhan
oksigenasi jaringan pemberian oksigenasi akan oksigen
-Tidak ada gejala 4.Memudahkan
distres pernafasan pernafasan
5.Memaksimalkan sediaan
oksigen khususnya
ventilasi menurun

DAFTAR PUSTAKA
Abdullah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta :
Trans Info Media
Ambarwati, Fitri Respati. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : Dua
Satria Offset.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 13.
Jakarta: EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:
EGC.
Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.
Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses Dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Saputra, Lyndon. 2013. Catatan Ringkas : Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang
Selatan : Binarupa aksara publisher.
Tarwoto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Tarwoto dan Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi
5. Jakarta: Salemba Medika.

BAB II
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari, Tgl/Jam masuk : Kamis, 21 Oktober 2021 / Jam 20.00

Hari, Tgl/Pengambilan data : Senin, 25 Oktober 2021 / Jam 09.00
Ruang Rawat : Bangsal Cempaka
No. RM : 053XXX
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jayengan, Surakarta
Status Perkawinan :-
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Biarawati
Diagnosa Medis : Post Thoracocentesis (Punksi)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jayengan, Surakarta
Hubungan dengan keluarga : Saudara
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit merasa sesak napas
kurang lebih selama 3 hari, disertai keringat dingin, kadang-kadang batuk dan
badan lemas. Saat periksa dirumah sakit pada hari kamis, 21 Oktober 2021,
 pasien dinyatakan menderita efusi pleura dan akhirnya dirawat inap. Pada
tanggal 22 Oktober 2021 pasien mengatakan dilakukan tindakan pengambilan
cairan pada parunya. Pengkajian dilakukan pada hari senin, 25 Oktober 2021
pukul 09.00 wib, pasien mengatakan sesak napas, terasa ngos-ngosan.
Memberat setelah mengobrol dengan orang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit dan baru pertama
kalinya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengannya. Tidak ada yang menderita diabetes melitus maupun hipertensi.

Genogram

Keterangan :

: Laki – laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal satu rumah
: Pasien

d. Pola kebiasaan sehari – hari

1) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu pemberian dari Tuhan.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi,
sayur dan lauk pauk serta minum kurang lebih 8 gelas air putih.
Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makan kurang baik, tidak terjadi
penurunan berat badan, makan 3 kali sehari namun tidak habis serta minum air
putih kurang lebih 4 gelas ditambah terpasang cairan infus.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB sekali sehari dan BAK lancar 4-5 kali
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB sehari sekali, BAK lancar 3-4 kali sehari
dibantu keluarga.
4) Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam sehari dan tidak
memiliki masalah tidur seperti insomnia.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur malam kurang lebih 7 jam ditambah tidur
siang sekitar 2 jam.
5) Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit aktivitas sebagian dibantu keluarga
seperti berpakaian, ke kamar mandi, makan dan minum.
6) Pola kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkonsentrasi dengan baik.
Saat sakit : Pasien mengatakan sekarang fokus ke pengobatan penyakitnya.
7) Pola hubungan pasien
Sebelum sakit : Pasien mengatakan keluarga saling merawat jika ada anggota
keluarga yang sakit.
Saat sakit : Pasien mengatakan keluarga mampu merawatnya dengan baik
sesuai yang dianjurkan dokter.
8) Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit dan saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola
seksual dan reproduksi.
9) Pola konsep diri
 a) Peran : Sebagai seorang biarawati
b) Body image : Pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
c) Identitas : Pasien adalah anak pertama
d) Harga diri : Pasien selalu merasa dihargai oleh keluarganya dan selalu
mendapat dukungan dari keluarganya walaupun dirinya sedang sakit
e) Ideal diri : Pasien berharap cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas normal
10) Pola koping dan toleransi stress
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mengalami masalah selalu diselesaikan
secara pelan pelan dan sabar.
Saat sakit : Pasien mengatakan menerima pengobatan dari RS agar masalah
penyakitnya segera sembuh.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu beribadah di gereja.
Saat sakit : Pasien mengatakan tetap berdoa kepada Tuhan walaupun sedang
sakit.
e. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis / GCS E4V5M6
TTV = TD : 118/77 mmhg
S : 36,3°C
RR : 27 x/menit
ND : 70 x/menit
Spo2 : 99%
BB / TB = BB : 48 Kg
TB : 150 Cm
f. Pemeriksaan sistematis : Head To Toe
1) Kulit/integument
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak teraba panas, tidak ada
edema.
2) Kepala dan rambut
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, rambut
hitam, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe.
3) Mata
Refleks pupil isokor, konjungtiva ananemis, fungsi penglihatan baik , tidak
memakai kacamata, mampu menggerakkan bola mata kesegala arah.
4) Hidung
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada sekret dan peradangan ,tidak ada
nyeri tekan, fungsi pembau baik.
5) Telinga
Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan
peradangan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik, klien mampu
mendengar setiap perkataan perawat dan memberi respon balik yang tepat.
6) Mulut dan gigi
Bibir lembab, lidah dan fungsi pengecapan baik, tidak ada peradangan, tidak
ada gangguan menelan, tidak ada caries pada gigi.
7) Leher
Tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis.
8) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat bekas luka post punksi tertutup
verband, terdapat penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan dada sebelah kiri
post punksi, pergerakan dada simetris
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
b) Jantung
Inspeksi : Tidak ada bekas luka
Palpasi : Teraba pulsasi jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Kanan atas : ICS 2 linea para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS 4 linea para sternalis dextra
Kiri atas : ICS 2 linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS 4 linea media clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung lub dub tidak ada kelainan pada jantung
9) Sirkulasi
Cappilary Refill Time : <2 dtk
10) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
Auskultasi : Gerakan peristaltik 14 x / menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada ascites, tidak ada nyeri
tekan
11) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Tampak tangan kanan terpasang infus
Ekstremitas Bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada atropi
Kekuatan otot:

4 4

4 4

Keterangan
4 = Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan tahanan
maksimal pemeriksa
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Hari/Tanggal : Kamis, 21 Oktober 2021 Pukul : 20.10 WIB

NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,5 L g/dl 12-16
Leukosit 11,61 H ribu/mm3 4-10
Hematokrit 33 L % 36-47
Eritrosit 3,89 juta/mm3 3,5-5
Trombosit 551 H ribu/mm3 150-400
Index Eritrosit
MCV 86 Fl 80-97
MCH 30 Pg 26,5-33,5
MCHC 35 g/dl 31,5-35
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil 3 % 1-4
Basofil 1 % 0-1
Neutrofil batang 3 % 3-5
 Neutrofil segmen 55 % 50-70
Limfosit 36 % 20-40
Monosit 6 % 2-10
NLR 1,55 <3,13
ALC 4,1 ribu/ul <1,101
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 139 mg/dl 70-150

2) Rontgen Thorax
Kesan : Masih tampak bercak pada paru kiri
h. Terapi

Cara
Tanggal Nama Obat Dosis Kegunaan
Pemberian
25 1. Anbacim Intravena 1 gr/12jam - Antibiotik /mencegah
Oktober infeksi
2021 2. Methyl Intravena 62,5 mg/12jam - Meredakan peradangan
prednisolone
09.00 3. Omeprazole Intravena 40 mg/12 jam - Mengatasi gangguan
sodium lambung
4. Furosemid Intravena 1 amp/24jam - Diuretik/mengeluarkan
kelebihan cairan
26 1. Anbacim Intravena 1 gr/12jam - Antibiotik /mencegah
Oktober infeksi
2021 2. Methyl Intravena 62,5 mg/12jam - Meredakan peradangan
prednisolone
09.00 3. Omeprazole Intravena 40 mg/12 jam - Mengatasi gangguan
sodium lambung
4. Ketorolac Intravena 1 amp/24jam - Analgesik/anti nyeri

27 1. Anbacim Intravena 1 gr/12jam - Antibiotik /mencegah

Oktober infeksi
2021 2. Methyl Intravena 62,5 mg/12jam - Meredakan peradangan
prednisolone
09.00 3. Omeprazole Intravena 40 mg/12 jam - Mengatasi gangguan
sodium lambung
4. Ketorolac Intravena 1 amp/12jam - Analgesik/anti nyeri

4. Analisa Data
 N TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O
1 25 Oktober Data Subyektif : Hiperventilasi Ketidakefektifan
2021, jam - Pasien mengatakan sesak pola napas
09.30 napas, ngos-ngosan
Data Obyektif :
- TTV =
TD : 118/77 mmhg
S : 36,3°C
RR : 27 x/menit
ND : 70 x/menit
Spo2 : 99%
- Tampak penggunaan otot
bantu napas
2 25 Oktober Data Subyektif : Agen percedera Nyeri akut
2021, jam P = post punksi paru fisik
09.30 Q = nyeri seperti tertusuk
R = dada sebelah kiri
S = skala 3 (nyeri ringan)
T = terus menerus ,
memberat jika tidak diberi
pereda nyeri
Data Obyektif :
- Pasien tampak
memegangi dada kiri
- Pasien tampak
mengernyitkan dahi
3 25 Oktober Data Subyektif : Ketidakseimbangan Intoleransi
2021, jam -Pasien mengatakan lemas, antara suplai dan aktivitas
09.30 aktivitas sebagian kebutuhan oksigen
dibantu keluarga seperti
berpakaian, ke kamar
mandi, makan dan
minum.
-Pasien mengatakan sesak
napas memberat setelah
mengobrol dengan
orang lain.

Data Obyektif :
-Kekuatan otot ekstremitas
menurun

4 4
4 4
 -Pasien tampak melakukan
gerakan secara terbatas

5. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (D.0005)
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)

6. Intervensi Keperawatan
Tgl/ Tujuan Dan
No Diagnosa Intervensi Rasionalisasi TTD
Jam Kriteria Hasil

1 25 Ketidakefektif Setelah dilakukan Manajemen Pola Desy

Oktober an pola napas tindakan Napas (I.01011)
2021 berhubungan keperawatan selama Observasi
10.00 dengan 3 x 24 jam, 1. Monitor pola 1. Memantau

wib hiperventilasi diharapkan pola napas (frekuensi, pernapasan

(D.0005) napas efektif : kedalaman, usaha pasien

Pola napas napas)

(L.01004) Terapeutik
2. Memberikan
1. Dispnea menurun 2. Posisikan semi
posisi nyaman
skala 5 fowler atau
2. Penggunaan otot fowler
bantu napas menurun Edukasi
3. Meningkatkan
skala 5 3. Anjurkan
cairan elektrolit
3. Frekuensi napas asupan cairan
membaik skala 5 2000 ml/hari
4. Kedalaman napas Kolaborasi 4. Mengurangi
membaik skala 5 4. Kolaborasi sesak napas
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik

2 25 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Pengkajian Desy

 Oktober berhubungan tindakan (L.08238) secara
2021, dengan agen keperawatan selama Observasi komprehensif
jam pencedera 3 x 24 jam, 1. Identifikasi akan
10.00 fisik (D.0077) diharapkan nyeri lokasi, memberikan
wib dapat teratasi. karakteristik, ketepatan,
Kontrol nyeri durasi, frekuensi, kecepatan, dan
(L.08063) kualitas, keefektifan
1. Mengenali faktor intensitas nyeri dalam
penyebab (5) 2. Identifikasi penanganan
2. Mengenali gejala- skala nyeri nyeri
gejala nyeri (5) Terapeutik
2. Nyeri yang
3. Mencari bantuan 3. Berikan teknik
diekspresikan
tenaga kesehatan (3) nonfarmakologis
akan membuat
4. Melaporkan gejala untuk mengurangi
pasien lebih
pada tenaga rasa nyeri (mis.
nyaman
kesehatan (5) TENS, hipnosis,
3. Teknik non
5. Menggunakan akupressure,
farmakologi
metode pencegahan terapi musik dan
dapat membantu
non analgetik untuk lain-lain)
mengatasi nyeri
mengurangi nyeri (5) Edukasi
6. Melaporkan nyeri 4. Jelaskan 4. Memberikan
yang sudah penyebab, periode penjelasan akan
terkontrol (5) dan pemicu nyeri menambah
Kolaborasi pengetahuan
5. Kolaborasi klien tentang
pemberian nyeri.
analgetik, jika
5. Analgetik
perlu
dapat membantu
menghilangkan
rasa nyeri

3 25 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Desy

aktivitas
Oktober tindakan
berhubungan
2021, dengan keperawatan selama Energi (I.05178)
ketidakseimba 1. Memantau
jam 3 x 24 jam, Observasi
ngan antara
10.00 suplai dan diharapkan aktivitas 1. Identifikasi pola aktivitas
kebutuhan
wib toleran : gangguan fungsi pasien
oksigen
(D.0056) Toleransi Aktivitas tubuh yang
(L.05047) mengakibatkan
1. Keluhan lelah kelelahan
2. Meregangkan
menurun skala 5 Terapeutik
otot-otot
2. Dispnea saat 2. Lakukan
ekstremitas agar
aktivitas menurun latihan rentang
tidak kaku
skala 5 gerak pasif atau
3. Tekanan darah aktif
3.Memandirikan
membaik skala 5 Edukasi
pasien dalam
4. Frekuensi napas 3. Anjurkan
aktivitas
membaik skala 5 melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Meningkatkan
Kolaborasi
energi dalam
4. Kolaborasi
aktivitas
dengan ahli gizi
cara
meningkatkan
asupan makanan
 7. Implementasi

TGL/
NO NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
1 Senin, 25 1 Memonitor pola napas S : Pasien mengatakan sesak Desy
oktober napas, ngos-ngosan
2021 O:
10.15 wib - RR = 27 x/menit
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
napas
10.25 wib 1 Memposisikan semi fowler
S : Pasien mengatakan mau
di posisikan semi fowler
O : Pasien tampak setengah
duduk
12.15 wib 2 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, S : Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, tertusuk-tusuk dada kiri
intensitas nyeri bekas diambil cairan pada
paru dengan skala 3, nyeri
terus menerus
O : Pasien tampak
memegangi dada sebelah
kiri
12.20 wib 2 Menjelaskan penyebab nyeri
S : Pasien mengatakan
mengerti jika setelah
diambil cairan pada parunya
akan timbul luka dan
mengakibatkan nyeri
12.30 wib 2 Memberikan teknik O:-
nonfarmakologis (relaksasi
S : Pasien mengatakan nyeri
napas dalam) untuk
sedikit berkurang menjadi
mengurangi rasa nyeri
skala 2
O : Pasien tampak
Mengidentifikasi gangguan melakukan napas dalam
3
13.00 wib fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan S : Pasien mengatakan
badan terasa lemas, jika
aktivitas mandi, makan,
minum, ketoilet dibantu
keluarga
3 Menganjurkan pasien O : Pasien tampak lemah
13.10 wib
melakukan aktivitas secara
bertahap S : Pasien mengatakan mau
melakukan aktivitas sendiri
semampunya
O:-
2 Selasa, 26 1 Memonitor pola napas S : Pasien mengatakan Desy
oktober masih sesak napas, ngos-
2021 ngosan
08.00 wib O:
- RR = 29 x/menit
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
napas
08.30 wib 1 Mengkolaborasi pemberian
kanule oksigen 3 lpm S : Pasien mengatakan mau
dipasang oksigen dan
merasa nyaman
O : Penggunaan otot bantu
napas berkurang
RR = 24x/menit
08.40 wib 2 Mengidentifikasi skala nyeri
S : Pasien mengatakan
masih nyeri dada sebelah
kiri skala 2 nyeri hilang
timbul seperti ditekan
O : Pasien tampak
memegangi dada sebelah
2 kiri
09.10 wib Mengkolaborasi pemberian
analgetik (injeksi ketorolac) S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberi anti
nyeri
O : Pasien tampak lebih
13.00 wib 3 Melakukan latihan rentang rileks
gerak
S : Pasien mengatakan mau
mulai aktivitas mandiri
seperti makan dan minum
O : Pasien tampak duduk
3 Rabu, 27 1 Memonitor pola napas S : Pasien mengatakan sesak Desy
oktober napas berkurang dan sudah
2021 tidak ngos-ngosan
14.30 wib O : RR : 22x/menit

15.40 WIB 1 Menganjurkan asupan S : Pasien mengatakan mau

cairan 8 gelas sehari minum yang cukup
O:-

18.10 wib 2 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan

sedikit nyeri cenat-cenut
pada dada kiri skala 1 hilang
timbul
O : Pasien tampak masih
memegangi dada kiri
 18.30 wib 3 Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengatakan
masih sedikit lemas namun
fungsi tubuh yang
makan minum sudah bisa
mengakibatkan kelelahan mandiri dan saat mengobrol
sudah tidak lagi ngos-
ngosan
O : Pasien tampak sedang
makan

8. Evaluasi

NO TGL/ JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/ NAMA

1 Senin, 25 Ketidakefektifan pola S : - Pasien mengatakan sesak Desy

napas, ngos-ngosan
Oktober napas berhubungan
- Pasien mengatakan mau di
2021 dengan hiperventilasi posisikan semi fowler
O:
(D.0005)
Jam 14.00 - TTV
RR : 27 x/menit
wib
TD : 120/77 mmhg
S : 36,20C
Spo2 : 98
- Pasien tampak menggunakan otot
bantu napas
- Pasien tampak setengah duduk
A : Masalah belum teratasi ( masih
sesak napas)
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Kolaborasi pemberian oksigen

Nyeri akut S:
P = Post punksi
berhubungan dengan
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
agen pencedera fisik
R = Dada sebelah kiri
(D.0077)
S = Skala 3 menjadi 2
T = Nyeri dirasakan terus menerus

O : Pasien tampak memegangi dada

sebelah kiri
A : Masalah teratasi sebagian (nyeri
berkurang setelah relaksasi napas
dalam)
 P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan badan terasa
berhubungan dengan lemas, jika aktivitas mandi, makan,
ketidakseimbangan minum, ketoilet dibantu keluarga
antara suplai dan dan setelah mengobrol napas masih
kebutuhan oksigen sedikit ngos-ngosan
(D.0056)
O : Pasien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi

(Aktivitas masih dibantu sebagian)
P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan latihan rentang gerak

2 Selasa, 26 Ketidakefektifan pola S : Pasien masih sesak napas dan Desy

mengatakan mau dipasang oksigen
Oktober napas berhubungan
dan merasa nyaman
2021 dengan hiperventilasi
O : Penggunaan otot bantu napas
Jam 14.00 (D.0005) berkurang
wib RR = 29x/menit menjadi 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
(Sesak napas berkurang)
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Menganjurkan asupan cairan
yang cukup
Nyeri akut S:
berhubungan dengan P : Post punksi
agen pencedera fisik Q : Nyeri seperti ditekan
(D.0077) R : Dada sebelah kiri
S : Skala 2
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak memegangi dada
sebelah kiri
A : Masalah teratasi sebagian
(Nyeri berkurang)
 P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor nyeri
Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan mau mulai
aktivitas mandiri seperti makan dan
berhubungan dengan
minum
ketidakseimbangan O : Pasien tampak duduk
antara suplai dan A : Masalah teratasi sebagian ( mau
kebutuhan oksigen melakukan aktivitas )
(D.0056) P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi aktivitas pasien

3 Rabu, 26 Ketidakefektifan pola S : Pasien mengatakan sesak napas Desy

Oktober berkurang dan sudah tidak ngos-
napas berhubungan
2021 ngosan
dengan hiperventilasi O : - RR : 22x/menit
Jam 20.00
- Sudah tidak menggunakan
wib (D.0005)
otot bantu napas
A : Masalah teratasi (frekuensi
napas normal)
P : Intervensi dihentikan

Nyeri akut S:
berhubungan dengan P : Post punksi
agen pencedera fisik Q : Nyeri cenat-cenut
(D.0077) R : Dada sebelah kiri
S : Skala 1
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak masih
memegangi dada kiri
A : Masalah teratasi (Nyeri
terkontrol)
P : Intervensi dihentikan

Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan masih

berhubungan dengan sedikit lemas namun makan minum
ketidakseimbangan sudah bisa mandiri dan saat
antara suplai dan mengobrol sudah tidak lagi ngos-
kebutuhan oksigen
(D.0056) ngosan
O : Pasien tampak sedang makan
A : Masalah teratasi (aktivitas dapat
ditoleran)
P : Intervensi dihentikan