ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN PEMENUHAN

OKSIGENASI DIRUANG AR FAHRUDIN

RSU MUHAMMADIYAH TULUNGAGUNG

Disusun Oleh
NURUL FAIZAH

NIM : 19.11.1.060.3

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES GANESHA HUSADA KEDIRI
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A “ DENGAN PEMENUHAN OKSIGENASI

DI RUANG HCU RSU MUHAMMADIYAH TULUNGAGUNG

Tulungagung, 7 Februari 2022

Mahasiswa,

( Nurul Faizah )

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Kaprodi S1 Keperawatan
Stikes Ganesha Husada Kediri

Anik Nuridayanti,S.Kep Ns.,M.Kep (Dewi Retno P, S.Kep,Ns,M.Tr.Kep)

BAB I
 TINJAUAN TEORI
1.1. Tinjauan Medis/Laporan Pendahuluan

1.1.1 Definisi

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam

pemenuhan oksigenasi yang digunakan untuk kelangsungan metabolism
sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel
(Potter dan Perry, 2009). Oksigenasi (O2) merupakan gas yang sangat
vital dalam kelangsungan hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigen
diperlukan untuk proses metabolism tubuh secara terus-menerus.
Oksigenasi diperoleh dari atmosfer melalui proses pernafasan. Pada
atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO), nitrogen
(N), dan unsure-unsur lain seperti argon dan helium (Tarwoto dan Wartonah,
2015).
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup
sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme
tubuh secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses
bernapas. Di atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida,
nitrogen, dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium (Tarwoto &
Wartonah, 2015).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam
mempertahankan kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh
dalam kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh
beberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan
lingkungan (Ernawati, 2012).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang

digunakan untuk kelangsungan metabolisme dalam sel tubuh untuk
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam
keadaan normal manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari
(24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit (Iryanto 2018).

Oksigen dibutuhkan manusia untuk tetap mempertahankan

kehidupannya. Organ yang berperan penting dalam menghirup oksigen
dan mengangkutnya ke seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme
adalah paru-paru, jantung, dan pembuluh darah. Hasil metabolisme
berupa karbondioksida dan diangkut lagi oleh sistem kardiovaskuler
 menuju paru-paru untuk dibuang. Dengan demikian sistem pernapasan
sangat penting karena disinilah terjadinya pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida (Wedho, et al. 2016).

1.1.2 Etiologi

Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat

mempengaruhi kebutuhan oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status
kesehatan, faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan

a. Faktor Fisiologi
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan
oksigen seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi
pernapasannya diantaranya adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia
atau pada saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada
seperti kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.
b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi,
pada kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat
sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti
gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit
kronis.
c. Faktor perkembangan

Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang

memengaruhi sistem pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya
pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan
akut.

3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan

dan merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat,
 kurang aktivitas, dan stres yang mengakibatkan penyakit
jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi
paru menurun.
d. Faktor Perilaku

Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi

pernapasan. Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga,
kondisi emosional dan penggunaan zat-zat tertentu secara
tidak langsung akan berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan
oksigen tubuh.
e. lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan
oksigen. Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhinya
adalah :
1) Suhu lingkungan
2) Ketinggian
3) Tempat kerja
(polusi)

1.1.3 fisiologi sistem pernafasan

Fungsi sistem pernapasan itu sendiri antara lain sebagai

berikut: Sebagai sistem organ yang digunakan untuk
pertukaran gas
a. Sistem pernapasan digunakan untuk membawa udara ke dalam paru-paru di
mana terjadi pertukaran gas.
b. Berfungsi untuk mengabsorbsi oksigen dan mengeluarkan karbondioksida
dalam tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan homeostasis
(Respirasi).
1.1.4 Patofisiologi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan

trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat
obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner
& Suddarth, 2018)
Obstruksi dispneu yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Fungsi pernafasan terganggu

Ventilasi pernafasan Perubahan volume sekuncuppreload

dan after load serta
kontraktilitas
hipoventilasi/ Obstruksi jalan nafas
hiperventilasi Pengeluaran mucus yang
banyak.
terganggunya difusi
pertukaran O² dan CO²
Bersihan jalan
takipneu/bradipneu di Alveolus.
nafas tidak
efektif

Pola nafas tidak efektif ganguan pertukaran gas

1.1.5 Klasifikasi
Proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap, yaitu pernapasan
eksternal dan pernapasan internal. Pernapasan eksternal adalah proses
pertukaran gas secara keseluruhan antara lingkungan eksternal dan
pembuluh kapiler paru (kapiler pulmonalis), sedangkan pernapasan internal
merupakan proses pertukaran gas antara pembuluh darah kapiler dan jaringan
tubuh (Saputra, 2013).
a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal dapat dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu ventilasi
pulmoner, difusi gas, dan transfor oksigen serta karbon dioksida (
Saputra, 2013).
1) Ventilasi
Ventilasi merupakan pergerakan udara masuk dan kemudian keluar
dari paru-paru (Tarwoto & Wartonah, 2011). Keluar masuknya
udara dari atmosfer kedalam paru-paru terjadi karena adanya
perbedaan tekanan udara yang menyebabkan udara bergerak dari
tekanan yang tinggi ke daerah yang bertekanan lebih rendah. Satu
kali pernapasan adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi.
Inspirasi merupakan proses aktif dalam menghirup udara dan
membutuhkan energi yang lebih banyak dibanding dengan
ekspirasi. Waktu yang dibutuhkan untuk satu kali inspirasi ± 1 –
1,5 detik, sedangkan ekspirasi lebih lama yaitu ± 2 – 3 detik
dalam usaha mengeluarkan udara
(Atoilah,2013).
2) Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2 di kapiler alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru,
tebal membran respirasi/ permeabilitas yang terdiri atas epitel
alveoli dan interstitial (keduanya dapat memengaruhi proses difusi
apabila terjadi proses penebalan), perbedaan tekanan dan
konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke
 dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih
tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis masuk dalam
darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi
ke dalam alveoli, dan afinitas gas (kemampuan menembus dan
saling mengikat hemoglobin).
3) Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke
jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses
transportasi, O2 akan berikatan dengan Hb membentuk
oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan
CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin
(30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi HCO3
yang berada dalam darah (65%). Transportasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (cardiac
output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise), perbandingan
sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta
eritrosit dan kadar Hb. (Alimul Hidayat, 2009).
1.1.6 Manifestasi Klinis
Menurut (Bennita W. Vaughan, 2013), Tanda-tanda pasti yang menunjukkan
bahwa sesorang pasien mempunyai masalah oksigenasi, di antaranya :
a. Cemas,
bingung,disorientasi
b. Perubahan TTV
c. Napas pendek
d. Cyanosis (tanda terlambat)
e. Retraksi dinding dada
f. Suara napas abnormal
g. Batuk
h. Cairan dalam paru-paru dan meningkatnya produksi spuktum
i. Sakit dada (disebabkan pernapasan atas jantung)
j. Desir jantung
abnormal
k. Jari-jari dan tumit kesemutan (dengan kekurangan oksigen
kronis)
 l. Isi ulang kapiler <3
detik m. Edema atau
bengkak
n. Perubahan warna kulit gelap dan ulser (kekurangan O2 pada jaringan
pariferal)
o. Kram otot

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Bronkosopi Untuk memperoleh sempel biopsi dan cairan atau sampel sputum/ benda
asing yang menghambat jalan nafas.

2. Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.

3. Fluroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jntung dan

kontraksi paru.

4. CT-Scan Untuk mengetahui adanya massa abnormal.

5. Pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri

Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan paru untuk melakukan pertukaran

oksigen dan karbondioksida pemeriksaan ini dilakukan secara efisien dengan
menggunakan masker mulut yang dihubungkan dengan spirometer yang berfungsi
untuk mencatat volume paru, cadangan inspirasi, volume rasidual dan volume
cadangan ekspirasi (Andarmoyo, 2018).

6. Kecepatan aliran ekspirasu puncak

Kecepatan aliran ekspirasi puncak adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama
ekspirasi dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan napas
menjadi besar (Andarmoyo, 2018).

7. Pemeriksaan gas darah arteri Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sampel
darah dari pembuluh darah arteri yang digunakan untuk mengetahui konsentrasi ion
hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbondioksida dan saturasi hemoglobin,
pemeriksaan ini dapat menggambarkan bagaimana difusigas melalui kapiler alveolar
dan keadekuatan oksigenasi jaringan (Andarmoyo, 2018).
8. Oksimetri

Pengukuran saturasi oksigen kapiler dapat dilakukan dengan menggunakan

oksimetri. Saturasi oksigen adalah prosentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.
Keuntungannya; mudah dilakukan, tidak invasive, dan dengan mudah diperoleh, dan
tidak menimbulkan nyeri. klien yang bisa dilakuakn pemeriksaan ini adalah klien
yang mengalami kelainan perfusi/ ventilasi, seperti Pneumonia, emfisema, bronchitis
kronis, asma embolisme pulmunar, dan gagal jantung congestive
(Andarmoyo, 2018).

9. Pemeriksaan darah lengkap

Hitung darah lengkap menentukan jumlah dan tipe sel darah merah dan sel darah
putih per mm3 darah. Hitung darah lengkap mengukur kadar hemoglobin dalam sel
darah merah. Defisiensi sel darah merah akan menurunkan kapasitas darah yang
menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen karena molekul hemoglobin
yang terseda untuk mengangkut ke jaringan lebih sedikit. Apanila jumlah sel darah
merah meningkat kapasitas darah yang mengangkut oksigen meningkat. Namun
peningkatan jumlah sel darah merah akan meningkatkan kekentalan dan risiko
terbentuknya trombus (Andarmoyo, 2018).

10. X-Ray Thorax Pemeriksaan sinar X-Ray terdiri dari radiologi thoraks, yang
memungkinkan perawat dan dokter mengobservasi lapang paru untuk mendeteksi
adanya cairan (misalnya fraktur klavikula dan tulang iga dan proses
abnormal lainnya (Andarmoyo, 2018).

11. Bronskokopi

Bronskokopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobonkeal melalui

bronskokop serat optic yang fleksibel, dan sempit. Bronskokopi dilakukan untuk
memperoleh sampel biopsi dan cairan atau sampel sputum untuk mengangkat plak
lender atau benda asing yang menghambat jalan napas (Andarmoyo, 2018).

12. Pemindaian paru

Pemindaian paru yang paling umum adalah pemindaian Computed Tomografi (CT)
Scan paru. Sebuah pemindaian CT paru dapat mengidentifikasikan massa abnormal
 melalui ukuran dan lokasi tetapi tidak dapat mengidentifikasikan tipe jaringan maka
harus dilakukan biposi (Andarmoyo, 2018).

13. Spesimen Sputum

Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme yang berkembang

dalam sputum (misalnya TB Paru). Sputum untuk sitologi adalah spesimen sputum
yang diambil untuk mengidentifikasi kanker pau abnormal dan dengan tipe sel yang
ada didalamnya (Andarmoyo, 2018).

1.1.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis :

1. Terapi Pemberian Oksigenasi

a. Kateter nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan

pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan
nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap.

b. Kanul nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan

Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah
memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara,
lebih mudah ditolerir klien.

c. Sungkup muka sederhana : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit):5-8.

d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing. Kecepatan aliran yang disarankan

(L/menit): 8-12.

e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing. Kecepatan aliran yang

disarankan (L/menit): 8-12 (Asmadi, 2008).

2. Pemantauan Hemodinamika

Hemodinamika adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui
sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-
paru). Pemantauan Hemodinamika adalah pemantauan dari hemodinamika status

3. Pengukuran bronkodilator
 Bronkodilator adalah sebuah substansi yang dapat memperlebar luas permukaan
bronkus dan bronkiolus pada paru-paru, dan membuat kapasitas serapan oksigen
paru-paru meningkat. Senyawa bronkolidator dapat tersedia secara alami dari dalam
tubuh, maupun didapat melalui asupan obat-obatan dari luar.

4. Pemberian medikasi seperti nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu

pemberian oksigen bila diperlukan.

5. Penggunaan ventilator mekanik.

Ventilator mekanik adalah merupakan suatu alat bantu mekanik yang berfungsi
bermanfaat dan bertujuan untuk memberikan bantuan nafas pasien dengan cara
memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan.

Penatalaksanaan Medis

1. Pelatihan batuk efektif

2. Fisioterapi dada.

Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural,

tepukan dan vibrasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernafasan. Tujuan:
Tindakan ini bertujuan meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan
nafas.

3. Atur posisi pasien (semi fowler)

4. Tekhnik bernapas dan relaksasi (Tarwoto & Wartonah, 2019).

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Anamnesa
1. Nama ,umur,jenis kelamin,agama,suku dan kebangsaan, pendidikan, alamat,nomer
registrasi, tanggal masuk rumah sakit,tanggal pengkajian, dan diagnose medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Satu keluhan yang menjadi masalah utama ( aktual),dan dalam
riwayat keluhan utama mengandung unsur :
 - P : Provokatif atau paliatif (Provokatif apa saja yang memperberat keluhan,
Paliatif apa saja yang dapat mengurangi keluhan), Apakah yang
menyebabkan gejala
- Q : Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan/ sejauh mana anda merasakan
sekarang
- R : Region/ Area : Dimana gejala terasa? Apakah menyebar, area dimana
gejala dirasakan
- S : Skala keparahan : Seberapakah keparahan yang dirasakan
- T : Timing : Waktu : Kapan gejala mulai timbul, seberapa sering gejala terasa
apakah tiba-tiba atau bertahap, seberapa lama gejala dirasakan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang
meliputi keluhan klien biasanya mengalami sesak nafas dan nyeri dada saat
bernafas
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak,
dewasa khususnya yang ada kaitannya dengan penyakit sekarang. Penyakit
Psikiatri, kecelakaan/ cidera, operasi, perawatan di RS sebelumnya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Merupakan riwayat kesehatan keluarga yang
biasanya dapat memperburuk keadaan klien akibat adanya gen yang membawa
penyakit keturunan. Buat Genogram keluarga (3 Generasi)
- Riwayat penyakit keluarga antara lain : DM, Tekanan Darah inggi,
Stroke,penyakit giijal, TBC, kanker, Artritis,Hypercolesterolemia,alergi,
asma,anemia, epilepsi, penyakit mental, alkoholisme, kecanduan obat
- Simbol/ kunci membuat Genogram

: Laki-laki
: Perempuan

: Hubungan perkawinan
X : Meninggal

-------- : Sasaran Perawatan

, : Mengalami Penyakit tertentu

 : Menunjukkan pasien

Genogram :

e. Pola Psikososial dan Spiritual

Situasi rumah dan orang terdekat termasuk keluarga yang terkait dengan
penyakitnya.
f. Persepsi diri/ konsep diri : Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi
terhadap kemampuannya; antara lain :
- Sikap tentang diri
- Dampak sakit terhadap diri
- Keinginan untuk merubah diri
- Merasa tak berdaya
g. Peran/ hubungan : Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengan orang
terdekat
- Efek perubahan peran terhadap hubungan
- Tingkah laku yang pasif/ agresif terhadap orang lain
h. Koping : menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan
 sistem pendukung :
- Metode koping yang biasa digunakan
- Efek penyakit terhadap tingkat stress
- Interaksi dengan orang terdekat
i. Spiritual : Menggambarkan keyakinan beragama pandangan /nilai dari
kepercayaan - Kegiatan keagamaan
- Bukti melaksanakan nilai dari suatu kepercayaan
3. Pola Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi : Menggambarkan masukan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
Data S : - Nafsu makan
- Masalah dengan makan, menelan, dan pencernaan
- Penggunaan alcohol
- Makanan yang alergi
- Makanan kesukaan
- Perubahan berat badan
Data O : - Diet yang dianjurkan
- Presentasi makanan yang di makan
- Kemampuan menelan
- Selang NGT
- Masukan kalori
- Cairan intravena
- Nutrisi parenteral
- Muntah
- Masukan dan pengeluaran
b. Eliminasi : Menggambarkan Pola fungsi ekskresi usus dan kandung kemih
Data S :
Kandung kemih :
- Frekwensi
- Infeksi saluran kemih
- Karakteristik keluaran urine yang biasa
- Masalah berkemih
Usus : - Frekwensi dari karakteristik faeses yang biasa
- Penggunaan laxantif
 - Masalah mengenai konstipasi/ diare
Data O :
Kandung kemih :
- Jumlah, warna, bau urine
- Berat jenis
- Kateter, kondom
- Masukan dan keluaran
Usus : - Abdomen lemas, distensi
- Fistula
c. Aktivitas/ Latihan : Menggambarkan pola Aktivitas/Latihan
Data S : - Pola latihan yang biasa dilakukan
- Aktivitas di waktu luang
- Keterbatasan aktivitas sehari-hari
- Aktivitas sejak sakit
Data O : - Kemampuan melakukan aktivitassehari-hari ( ADL) : makan, mandi,
tidur, mobilitas, berpakaian
- Masalah berjalan
- Tidak adanya bagian tubuh
- Protese
d. Istirahat tidur : Menggambarkan pola tidur/ istirahat
Data S : - Kebiasaan lama tidur
- Keluhan mengantuk
- Mengeluh letih
- Waktu tidur rutin
Data O : - Waktu tidur diamati
- Sering menguap
- Pemakaian obat sedatif
e. Seksualitas/ Reproduksi: Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau
dirasakan dengan seksualitas
Data S : - Dampak sakit terhadap seksualitas
- Riwayat penyakit hubungan seksual
Data O : - Pemerikasaan payudara, testis
- Genetalia ( sudah masuk dalam pemeriksaan fisik
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum Pasien Menggambarkan : gambaran secara umum :
kurus, gemuk, personal hygiene, gaya hidup, ekspresi wajah, tanda-tanda distres, keadaan
umum
2. Tanda-Tanda Vital Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi : Suhu Tubuh : ºC
Denyut Nadi/HR : x/menit
Tensi/TD/BP : mmHg
Pernapasan/RR : x/menit
TB / BB : cm, kg.
3. Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan penyakitnya)
a. Pemeriksaan Kepala dan leher :
1. Kepala
- Inspeksi : Memperhatikan kesimetrisan muka, tengkorak, sendi temporomandibula,
ada tidaknya lesi, warna dan distribusi rambut
- Palpasi : Untuk mengetahui keadaan tengkorak dan kulit kepala keadaan rambut,
pembengkaan, nyeri tekan, krepitasi
2. Mata
- Inspeksi : – Bentuk kelopak mata
- Conjungtiva : ada/ tidaknya kemerahan, anemia/ tidak – Sclera : ada/
tidaknya ikterik
– Air mata berlebihan
– Pakai kaca mata/ lensa kontak
– Kesimetrisan mata
- Palpasi : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan
3. Telinga
- Inspeksi : – Kesimetrisan telinga luar
– Keadaan terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi/ adanya massa.
– Kotoran, serumen, perdarahan
- Palpasi : – Untuk mengetahui peradangan pada telinga
– Tekan bagian tragus kedalam dan tekan tulang telinga bawah daun
telinga bila ada peradangan terasa nyeri
4. Hidung
 - Inspeksi : – Kesimetrisan lubang hidung
– Dapat mengidentifikasi bau dengan benar
– Bentuk/ tulang hidung
- Palpasi : – Sinus maxilaris, frontalis dan etmoidalis perhatian terhadap adanya
nyeri tekan
5. Mulut
- Inspeksi : – Mengamati bibir, gigi, gusi, dan lidah : hygiene, warna pembengkakan,
peradangan, lesi, membran mukosa
6. Leher
- Inspeksi : – Bentuk leher, adanya pembengkakan, kaku pada leher, gondokan
adanya kelenjar yang membengkak, gondokan, pembesaran thyroid
- Palpasi : - Palpasi kelenjar limfe/ thyroid
b. Pemeriksaan Integumen / kulit dan kuku :
- Inspeksi : – Warna pada kulit, kemerahan, keadaan kulit, kering adanya perubahan
warna pada kulit, rambut dan kuku
- Palpasi : – Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, benjolan
c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak (bila diperlukan) :
- Inspeksi : – Ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara
– Adanya lesi, oudema, benjolan
– Adanya pembengkakan kelenjar limfe di ketiak, adanya tanda-tanda
kemerahan
d. Pemeriksaan Thorax / Dada :
- Inspeksi Thorak : – Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi
– Sekaligus perlu diamatikemungkinan adanya kelainan tulang
seperti kifosis, losdosis, scoliosis
– Gerakan dada saat bernafas, irama dan kedalaman
- Palpasi thorak :– Tujuan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan,
massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi
– Taktil fremitus ( vibrasi yang teraba yang dihantarkan melalui
bronchopulminel selama seseorang berbicara)
1) Paru :
- Auskultasi untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura Misalnya adanya
suara tambahan : Ronkhi kering/ basah, stridor, mengi ( whezing)
 2) Jantung :
- Palpasi : – TIM ( Titik Implus Maximum) dapat di palpasi di sela iga kelima di
garis Mid Clavikula untuk mengetahui denyut apikal, irama teratur/ tidak
- Auskultasi : – Kaji Ritme dan kecepatan jantung secara umum
– Ada tidaknya bunyi jantung tambahan
e. Pemeriksaan Abdomen :
- Inspeksi : – Bentuk/ adanya ketidaksimetrisan
– Ada jejas/ tidak
– Adanya mass
– Adanya bekas operasi
– Umbilikus ada hernia/ tidak
- Palpasi : – Untuk mengetahui adanya mass/ nyeri tekan
- Auskultasi : – Diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area kwadran
perut terdengar suara peristaltik usus ( Normal 3-12x/ menit)
f. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :
Genetalis
- Inspeksi :
- Pada laki-laki : – Perhatikan tanda-tanda kemerahan, bengkak, ulkus, eksoriasi
kelainan lubang uretra
- Pada wanita : – Perhatikan tanda-tanda adanya peradangan, lesi, eritema
pembengkakan, ulkus, keluaran
- Palpasi :
- Pada laki- laki : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan adanya cairan kental
yang keluar
- Pada wanita : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan pada labia mayora,labia minor,
bartolin
Anus
- inspeksi: Apakah da lesi, hemoroid, massa dan kelainan-kelainan lain
- Palpasi : Apakah ada nyeri tekan, Ca. Rectum, polip
g. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
- Inspeksi : – Amati ada tidaknya atrofi maupun hypertropi
– Amati persendian, kaji rentang gerak sendi masing-masing anggota gerak
(ROM)
 – Cara berjalan seimbang/ tidak
– Derajat kekuatan otot dengan skala 0-5
– Cara penilaian :
- Skala 0 : Paralisis total
- Skala 1 : Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
- Skala 2 : Gerakan otot penuh melawan gravtasi dengan sokongan
- Skala 3 : Gerakan normal penuh melawan gravitasi
- Skala4: Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahana
- Skala 5: Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan
penuh
- Palpasi : – Ada tidaknya nyeri tekan pada persendian
– Adanya pembengkakan, krepitasi, nodula
h. Pemeriksaan Neurologi :
– Pemeriksaan GCS untuk mengetahui tingkat kesadaran
– Pemeriksaan reflek biseps, triceps, archiles, plantar dan patella
– Reaksi pupil
i. Pemeriksaan Status Mental :
– Orientasi orang, tempat dan waktu
– Memori/ ingatan
– Cognitif : Menggambarkan pola pendengaran, perabaan, persepsi nyeri, pengambilan
keputusan
j. Pemeriksaan Penunjang Medis :
– Laboratorium ( disesuaikan dengan kasus)
– X-Ray ( disesuaikan dengan kasus)
k. Pelaksanaan Terapi :
– Disesuaikan dengan kasus
-. Harapan Klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya
–Kesanggupan klien/keluarga dalam penanganan lanjutan/follow up tentang
penyakitnya.Mis : Kesanggupan minum obat

1.2.2 Kasus Asuhan keperawatan

1.2.2.1 Analisa Data Gayut (DO,DS),masalah kemungkinan dan penyebab
 a. Data Gayut : Data Obyektif dan Data Subyektif
- Data Subyektif adalah data atau informasi yang didapat dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi atau kejadian
- Data Obyektif adalah data atau informasi yang dapat diobservasi dan diukur
b. Masalah kemungkinan Dibuat pohon masalah yang mencakup kronologis terjadinya
masalah dengan memunculkan Core Problem (CP), Etiologi Primer (E) dan Etiologi
Skunder (Penyebab dari penyebab) bila ada.
c. Penyebab Yang menjadi masalah adalah Core Problem (CP)
1.2.2.2 Daftar diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Tujuan diagnosis keperawatan yaitu untuk mengidentifikasi masalah dimana
adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, fakto-faktor yang menunjang
atau menyebabkan suatu masalah, serta kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah (Nursalam, 2018).
1. Diagnosa Keperawatan Aktual
- Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan
- Syarat: Harus ada unsur PES
- Sign dan symptom harus memenuhi kriteria mayor 80-100%
2. Diagnosa Keperawatan Resiko:
- Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi
- Syarat: adanya unsur PE
3. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan:
- Masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah
- Syarat: adanya unsur respon (problem) P dan faktor yang mungkin dapat
menimbulkan masalah tetapi belum ada
4. Diagnosa Keperawatan Wellness:
Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Contoh: Potensial
peningkatan hubungan dalam keluarga
 5. Diagnosa Keperawatan Syndroma:
Yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan
muncul karena suatu kejadian.
Ada 2 diagnosa keperawatan syndroma:
– syndroma perkosaan
– syndroma penyalahgunaan
Diagnosa yang dapat diambil dari pemenuhan kebutuhan oksigen adalah pola
nafas tidak efektif,bersihan jalan nafas tidak efektif dan gangguan pertukaran gas.
1.2.2.3 Intervensi :Kriteria Hasil Rasional
Intervensi merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang dipikirkan ditetapkan dan intervensi atau perencanaan
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Nursalam, 2008).
1. Intervensi keperawatan didasarkan pada Peran dan Fungsi Perawat Profesional.
1) Intervensi keperawatan (independen)
2) Delegasi/tugas limpahan (dependen)
3) Kolaboratif (interdependen)
2. Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk:
1) Mengurangi atau membatasi faktor-faktor penyebab dari masalah
2) Mengingkatkan status kesehatan klien
3) Memonitor status kesehatan
3. Diagnosa keperawatan resiko tinggi, intervensi ditujukan untuk :
1) Mengurangi atau membatasi faktor resiko
2) Mencegah masalah yang akan timbul
3) Memonitor waktu terjadinya
4. Diagnosa keperawatan kemungkinan, intervensi ditujukan untuk memonitor perubahan
menuju keperbaikan
5. Diagnosa keperawatan kolaboratif/syndroma, intervensi ditujukan untuk:
1) Memonitor perubahan status kesehatan
2) Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan dan medis
3) Mengevaluasi respon
Tujuan dari intervensi :
• Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka waktu lama,
biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan; Kriteria hasil tersebut ditujukan pada
 unsur “Problem” dalam diagnosa keperawatan.
• Jangka Pendek: suatu tujuan yang diharapkan bisa tercapai dalam waktu yang singkat,
biasanya kurang dari 1 minggu dan ditujukan pada Unsur E/S
• Kriteria Hasil (Out Comes) ditujukan kepada Tujuan yang ingin dicapai.
Rasional dari intervensi adalah :Rasional tiap-tiap intervensi yang dibuat.

1.2.2.4 Implementasi
Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu
rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2018) Implementasi juga diartikan
pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang dibuat
1.2.2.5 Evaluasi :SOAP /SOAPIER
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan rencana tindakan dan pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai. Kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat
diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau timbul masalah yang baru.
Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil.
- Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan.
- Evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara
keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan (Nursalam, 2008).
Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal
ini biasa dilaksanakan dengan menggandakan hubungan dengan klien berdasarkan respon
klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan (Nursalam, 2018).
1. Evaluasi ini dengan tipe Evaluasi sumatif yaitu evaluasi hasil rekapitulasi hasil
observasi dan analisis pasien pada waktu tertentu misalnya pasien pindah ruangan,
pasien pulang (sembuh/paksa), pasien meninggal, pasien dirujuk ditempat pelayanan
kesehatan lain atau tujuan keperawatan sudah tercapai.
2. Menggunakan formulasi S-O-A-P/ S-O-A-P-I-E-R
1) S= Evaluasi Subyektif
2) O= Evaluasi Obyektif
3) A= Assesment (penilaian terkait dengan tujuan yang ingin dicapai):
a. Kriteria tujuan tercapai
 b. Kriteria tujuan tercapai sebagian
c. Kriteria tujuan tidak tercapai
4) P= Planning yang ditujukan kepada Assesment
5) I= Intervensi lanjutan bila muncul masalah baru, intervensi yang sudah terapkan
tidak efektif, atau perlu intervensi tambahan untuk mengatasi masalah.
6) R= Reassesment (penilaian ulang terkait dengan intervensi baru yang dilakukan)

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo Sulistyo,2018, Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi ).Yogyakarta:Graha Ilmu

Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan (4th ed.). Jakarta: Salemba
Medika.
PPNI, T. P. S. D. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional.
Somantri, I. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.
(A. Suslia, Ed.) (2nd ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Iryanto, Koes. 2018. Anatomi dan Fisiologi. Penerbit Alfabeta. Bandung.
Wedho, M. M. U., Bethan, M. O., Nurwela, T. S., Sambriong, M. Kale, E. D. R, Mau, A.,
Ina, A., Kleden, S. S. 2019. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia II. Penerbit Gita
Kasih. Kupang.
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nurul Faizah

NIM : 19.11.1.060.0
Ruang : Ar Fahrudin RSU Muhammadiyah Bandung

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn ”A”
Umur : 76 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Asurans i : BPJS JKN
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Ngrancah Ngepoh RT/RW 04/03
Tanggal Masuk : 31Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2022
No.Register : 09.12.61
Diagnosa Medis : PPOK
 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung : Ny”D”
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat :
Nomor Kartu Identitas :-
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Bandung
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Batuk, sesak, mual tidak nafsu makan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk,sesak, sejak 4 hari yang lalu,
Pasien sudah di bawa berobat ke rumah sakit tapi belum berkurang keluhannya, dan
akhirnya rawat inap di rumah sakit umum muhamadiyah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Anak pasien mengatakan mempunyai riwayat sesak
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan diabetes, hipertensi.
Genogram :

Keterangan

: garis pernikahan

: tinggal satu rumah

: garis keturunan
 : Pasien

: meninggal

: Perempuan

: laki-laki

5. Riwayat Sosiokultural :
Anak pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik, terbukti pada saat
sakit keluarga selalu menemani pasien dan tetangga menjenguknya ketika pasien
Sakit dan dirawat
6 . Review Pola Sehat – Sakit
Anak pasien mengatakn jika bapaknya sakit ataupun anggota keluarga lain yang sakit
maka akan segera di bawa ke RS untuk periksa dan mendapatkan pengobatan.
7. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit dan anggota keluarga lain yang sakit maka segera di
bawa ke RS untuk melakukan pemeriksaan dan untuk mendapatkan pengobatan.
2) Pola Nutrisi – Metabolik
Pasien mengatakan makan sehari tetap 3x dan tidak ada masalah minum juga masih
seperti biasa sebelum sakit ini, setelah sakit ini makan sehari 3x habis 3 – 4 sendok dari
makanan porsi dari rumah sakit.
3) Pola Eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada masalah, BAB tiap pagi dan umtuk BAK 3x dalam
sehari.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan mampu melakukan aktifitas sehari- hari tanpa ada masalah setiap
harinya, tapi mulai sakit aktifitas di bantu oleh anaknya.
5) Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan sebelum sakit ini tidak ada masalah dari penglihatan, pendengaran,
pengecapan peraba dan penciumannya
6) Pola Persepsi Konsep Diri
Pasien mengatakan kalau tidak pernah mengeluh dengan kondisinya yang selalu harus
bolak-balik kontrol ke RS dan harus rutin minum obat.
7) Pola Tidur dan Istirahat
pasien mengatakan selalu nyenyak saat tidur malam dan tidak pernah terganggu.
8) Pola Peran – Hubungan
 Saat ini pasien berperan sebagai bapak dari 2 anaknya.
Hubunganny dengan anggota keluarga semua sangat baik
9) Pola Seksual – Reproduksi
Pasien mengatakn tidak melakukan hubungan seksual karena sudah tua.
10) Pola Toleransi Stress – Koping
Pasien mengatakan jika selalu rutin kontrol dan minum obat supaya tetap sehat.

11) Pola Nilai – Kepercayaan

Pasien beragama islam, pasien mengatakan sebelum sakit ini i bisa melakukan ibadah
terutama sholat setiap waktu datang sholat dengan rutin tapi setelah sakit ini hanya
sholat kadang-kadang kalau pas tidak mengeluh sesak.

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien lemah, pasien terlihat nafas nya tersengal-sengal.
Kesadaran composmentis
GCS 4 - 5 – 6
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,2◦C Nadi : 71 x/menit
Napas : 26 X/menit T.Darah : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
2. Kepala
Kepala bulat simetris tidak ada lesi dan benjolan
3. Mata
Mata simetris kanan dan kiri dan mata tertutup
4. Hidung
Tulang hidung lurus, tidak tampak gerakan cuping hidung saat bernapas, tidak ada sekret,
lubang hidung simetris dan bersih, terpasang canul nasal
Telinga simetris kanan dan kiri, daun telinga bersih dan pendengaran masih berfungsi
dengan baik belom ada penurunan pendengaran
5. Mulut
Bibir merah kering, tidak ada luaka, gigi sudah ada yang ompong
6. Leher
Tidak ada benjolan, tidak tampak vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis 71 x/mnt
7. Dada dan Punggung
a. Paru - paru
 - Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada cyanosis, dan tidak ada lesi ataupun benjolan
pada daerah dada.
- palpasi ; vocal fremitus antara kanan kiri sama
- perkusi : sonor
- auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat lesi ataupun benjolan pada daerah dada, dada simetris,
tidak terdapat bendungan vena pada daerah dada
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V dan tidak teraba adanya pembesaran jantung
- Perkusi : pekak (dullnes)
- Auskultasi : suara jantung regular, murmur (-), gallop(-), dan tidak ada suara tambahan
Punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang , tidak ada nyeri dan tidak ada lesi
8. Abdomen
Tidak ada lesi, simetris tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi
Tidak ada nyeri tekan dan bising usus normal 10x/mnt
9. Ekstremitas
5 5

5 5
Extremitas kanan dan kiri tidak ada kelemahan,extremitas kiri terpasang infus.
10. Genetalia
Bersih tidak ada kelainan dan masalah
11. Anus
Anus bersih tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )
Laborat
Hasil laborat tanggal 31 Januari 2022

Hari atau
Tanggal Jenis pemerisaan Hasil (satuan) Normal

31-01-2022 WBC 12,9 q/dl 1-10 ribu q/dl

Lym 27,3% 20-40%

Mid 1,5 k/ul 1-10%

GRA 64,2% 40-80%

RBC 3,67 m/ul 4,5-5,0 g/c

 HGB 13,5 g/dl 14-16 q/dl

HCT 39,4 % 40-48%

MCV 88.8 ft 80-99ft

MCH 30.1pg 26,50-33,5 pg

MCHC 33,9 g/dl 32,9-36,0%

PLT 194 k/ul 150-450 rim/mm3

2.1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan )

- Infus NS 16 tpm
- injeksi : - ceftriaxon 2x1gram
- omeprazol 1x40 mg
- Santagesik 3x1 amp
- ondancentron 3x4 mg
- oral : ambroxol 3x1 tab
Sucrafat syr 3x2 cth

Kediri,01 Februari 2022

Mahasiswa

Nurul faizah
 2.2 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
11 DS : Bronchitis Kronis Pola nafas tidak efektif
pasien mengatakan
batuk, sesak. Obstruksi pada pertkaran oksigen dan
DO : karbodioksida terjadi akibat
Keadaan umum lemah, kerusakan dinding alveoli
pasien terlihat sesak dan
batuk-batuk. Gangguan pergerakan udara dari
hasil TTV didapatkan : dalam dan luar paru
GCS 4-5-6
Tanda-tanda Vital penurunan kemampuan batuk efektif
S : 36,2◦C
N : 71 x/menit pola nafas tidak efektif
2 RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
2
DS: Bronchitis Kronis Devisit nutrisi kurang dari
pasien mengatakan kebutuhan
mual,tidak nafsu makan mual, intake nutrisi, tidak adekuat
DO:
Pasien terlihat lemah, Devisit pemenuhan nutrisi kurang
makan habis 3-4 sendok dari kebutuhan
dari porsi rs
S : 36,2◦C
N : 71 x/menit
RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
3 MMT: 5 5

5 5

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Tanggal / Jam Tanggal/jam
No. Diagnosa Keperawatan /Masalah kolaboratif
ditemukan Teratasi
1 01-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d gangguan neurologis 02-feb-2022
09.15 ditandai dengan pasien hyperventilasi

2 01-02-2022 Devisit nutrisi nutrisi kurang dari kebutuhan b/d 02-feb-2022

09.30 mual dan muntah
2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )
Diagnosa Keperawatan /Masalah
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Keperawatan
kolaboratif
1 Pola napas tidak efektif b/d Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan 1x3 jam Manajemen Jalan nafas (l.01011)
gangguan neurologis ditandai dengan diharapkan oksigenasi teratasi Observasi :
pasien hyperventilasi ditandai dengan Kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
Pasien batuk dan sesak. a. Disspnea menurun napas)
hasil TTV didapatkan : b. Penggunaan otot bantu napas menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, ,
GCS 4-5-6 c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun mengi,wheezing, ronkhi
Tanda-tanda Vital d. Ortopnea menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
S : 36,2◦C e. Pernapasanpursed-lip menurun Terapeutik :
N : 71 x/menit f. Pernapasan cuping hidung menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
RR : 26 X/menit g. Ventilasi semenit meningkat Edukasi
TD : 160/100 mmHg h. Kapasitas vital meningkat 1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
SpO2 :92% i. Diameter thorax anterior posterior meningkat 2.Posisikan semi-fowler atau fowler
j. Tekanan ekspirasi meningkat 3.Berikan oksigen, jika perlu
k. Tekanan inspirasi meningkat 4.Pertahankan kepatenan jalan napas Edukasi
l. Frekuensinapas membaik
m. Kedalaman napas membaik
n. Ekskursi dada membaik

No Diagnosa Keperawatan /Masalah Tujuan dan kriteria hasil Rencana

 kolaboratif
2 Devisit nutrisi nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 3x24 jam Dukungan mobilisasi:
kebutuhan b/d mual dan muntah diharapkan status nutrisi pasien membaik dengan kriteria 1. Monitor TTV
Di tandai dengan pasien mual, tidak hasil: 2. kaji pemenuhan nafsu makan
nafsu makan, makan habis 3-4 1. Pemenuhan nutrisi meningkat 3. kolaborasi pemenuhan nafsu makan
sendok 2. Nafsu makan meningkat 4. kaji kebutuhan pasien dan indikasi pemasangan
S : 36,2◦C NGT
N : 71 x/menit
RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
MMT: 5 5

5 5
2.5 IMPLEMENTASI
Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
01-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d Observasi :
14:00 gangguan neurologis ditandai 1. Monitor TTV
dengan pasien hyperventilasi 2. monitor pola nafas ( frekuensi,kedalaman dan
usaha nafas )
3. monitor bunyi nafas tambahan (wheezing,ronki
kering)
Terapeutik :
1. Pemasangan Reabreathing Mask dengan 10
liter/menit
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
canul nasal kepada keluarga
Kolaboraasi dengan timmedis
- Infus NS 12 tpm
injeksi : - ceftriaxon 2x1gram
- omeprazol 1x40 mg
- Santagesik 3x1 amp
- ondancentron 3x4 mg
oral : ambroxol 3x1 tab
Sucrafat syr 3x2 cth

01-02-2022 Devisit nutrisi nutrisi kurang dari Dukungan mobilisasi:

kebutuhan b/d mual dan muntah 1. Monitor TTV
14:00
2. kaji pemenuhan nafsu makan
3. kolaborasi pemenuhan nafsu makan
4. kaji kebutuhan pasien dan indikasi pemasangan
NGT
Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
02-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d Observasi :
14:00 gangguan neurologis ditandai 1. Monitor TTV
dengan pasien hyperventilasi 2. monitor pola nafas ( frekuensi,kedalaman dan usaha
ditandai dengan nafas )
Pasien batuk dan sesak. 3. monitor bunyi nafas tambahan (wheezing,ronki
hasil TTV didapatkan : kering)
GCS 4-5-6 Terapeutik :
Tanda-tanda Vital 1. Pemasangan Reabreathing Mask dengan 10
S : 36,2◦C liter/menit kepada keluarga/anak
N : 71 x/menit Kolaboraasi dengan timmedis
RR : 26 X/menit - Infus NS 16 tpm
TD : 160/100 mmHg - injeksi : - ceftriaxon 2x1gram
SpO2 :92% - omeprazol 1x40 mg
- Santagesik 3x1 amp
- ondancentron 3x4 mg
- oral : ambroxol 3x1 tab
Sucrafat syr 3x2 cth

02-02-2022 Devisit nutrisi kurang dari Observasi :

14:00 kebutuhan b/d mual dan muntah1. Monitor TTV
Di tandai dengan pasien mual, 2. Monitor Intake dan Ouput cairan
tidak nafsu makan, makan habisTerapeutik :
3-4 sendok 1. motifasi makan minum sedikit tapi sering
S : 36,2◦C Kolaborasi dengan tim medis
N : 71 x/menit - Infus NS 16 tpm
RR : 26 X/menit - injeksi : - ceftriaxon 2x1gram
TD : 160/100 mmHg - omeprazol 1x40 mg
SpO2 :92% - Santagesik 3x1 amp
MMT: 5 5 - ondancentron 3x4 mg
- oral : ambroxol 3x1 tab
5 5 Sucrafat syr 3x2 cth
Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
03-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d Observasi :
12:00 gangguan neurologis ditandai 1. Monitor TTV
dengan pasien hyperventilasi 2. monitor pola nafas ( frekuensi,kedalaman dan usaha
ditandai dengan nafas )
Pasien batuk dan sesak. 3. monitor bunyi nafas tambahan (wheezing,ronki
hasil TTV didapatkan : kering)
GCS 4-5-6 Terapeutik :
Tanda-tanda Vital 1. Pemasangan Reabreathing Mask dengan 10
S : 36,2◦C liter/menit
N : 71 x/menit Edukasi
RR : 26 X/menit 1. jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan NRBM
TD : 160/100 mmHg kepada keluarga
SpO2 :92% Kolaboraasi dengan timmedis
- Infus NS 16 tpm
- injeksi : - ceftriaxon 2x1gram
- omeprazol 1x40 mg
- Santagesik 3x1 amp
- ondancentron 3x4 mg
- oral : ambroxol 3x1 tab
Sucrafat syr 3x2 cth

03-02-2022 Devisit nutrisi i kurang dari Observasi :

kebutuhan b/d mual dan muntah 1. Monitor TTV
12:00
Di tandai dengan pasien mual, 2. monitor intake dan output
tidak nafsu makan, makan habis 3. kolaborasi dengan tim medis
3-4 sendok
S : 36,2◦C
N : 71 x/menit
RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
MMT: 5 5

5 5
2.6 EVALUASI
Tanggal, jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
01-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d S:
14.00 gangguan neurologis Pasien mengatakan batuk, sesak
ditandai dengan pasien O:
hyperventilasi Keadaan umum lemah, pasien terlihat sesak dan batuk-
batuk.
hasil TTV didapatkan :
GCS 4-5-6
Tanda-tanda Vital
S : 36,2◦C
N : 71 x/menit
RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
A : masalah belum teratasi ketidakefektifan pola napas
P : intervensi dilanjutkan

01-02-2022 pasien mengatakan S:

14.00 mual,tidak nafsu makan pasien mengatakan mual,tidak nafsu makan
O:
Pasien terlihat lemah, makan habis 3-4 sendok dari porsi
RS.
S : 36,2◦C
N : 71 x/menit
RR : 26 X/menit
TD : 160/100 mmHg
SpO2 :92%
MMT: 5 5

5 5
A : masalah belum teratasi ketidakefektifan pola napas
P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
02-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d S:
14:00 gangguan neurologis Pasien mengatakan batuk, sesak berkurang
O:
Keadaan umum cukup, pasien terlihat sesak dan batuk-
batuk berkurang.
hasil TTV didapatkan :
GCS 4-5-6
Tanda-tanda Vital
S : 36,2◦C
N : 80 x/menit
RR : 26X/menit
TD : 140/90 mmHg
SpO2 :96%
A : masalah belom teratasi ketidakefektifan pola napas
P : intervensi dilanjutkan

02-02-2022 pasien mengatakan S:

14:00 mual,tidak nafsu makan pasien mengatakan mual berkurang, nafsu makan
bertambah.
O:
- Pasien terlihat lemah, makan habis 3-4 sendok dari porsi
RS.
S : 36,2◦C
N : 80 x/menit
RR : 26X/menit
TD : 140/90 mmHg
SpO2 :96%

MMT: 5 5

5 5
A : masalah belom teratasi ketidakefektifan pola napas
P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, jam Diagnosa keperawatan
03-02-2022 Pola napas tidak efektif b/d
14:00 gangguan neurologis
ditandai dengan pasien
hyperventilasi
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan batuk, sesak berkurang
O:
Keadaan umum cukup, pasien terlihat sesak dan batuk-
batuk berkurang.
hasil TTV didapatkan :
GCS 4-5-6
Tanda-tanda Vital
S : 36◦C
N : 80 x/menit
RR : 20X/menit
TD : 140/90 mmHg
SpO2 :95%
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan