LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN OKSIGENASI DAN NCP (NURSE CARE PLAN)

PADA TN.S DENGAN DX MEDIS SUSPECT COVID-19

Disusun Oleh :
MEI KUMALA WATI
J230215066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL........................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
I. KONSEP TEORI
A. Konsep Dasar Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen.......................1
B. Sistem Tubuh yang Berperan Dalam Oksigenasi......................................1
C. Faktor-faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen.............................3
D. Proses Oksigenasi......................................................................................4
E. Masalah Terkait Pemenuhan Kebutuhan Oksigen.....................................5
F. Penatalaksanaan Pemenuhan Oksigenasi..................................................8
G. Pathway Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen................................10
H. Konsep Asuhan Keperawatan....................................................................11
I. Evidence Base Terkait NCP Priorita Utama..............................................14
II. NCP (NURSE CARE PLAN)
A. Pengkajian..................................................................................................17
B. Analisa Data...............................................................................................22
C. Diagnosa Keperawatan..............................................................................23
D. Intervensi Keperawatan.............................................................................24
DAFTAR PUSTAKA

ii
 KONSEP TEORI

A. Konsep Dasar Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam sistem
tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam tubuh
secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses
pertukaran gas antara individu dengan lingkungan yang dilakukan dengan cara
menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian
udara dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan
(Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid, 2016).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia
yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mem
pertahankan kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh dalam
kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh beberapa factor
seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati, 2012).

B. Sistem Tubuh yang Berperan Dalam Oksigenasi

Pemenuhan kebutuhan oksigen untuk tubuh sangat ditentukan oleh
adekuatnya berbagai sistem tubuh yaitu sistem pernapasan, sitem
kardiovaskuler, dan juga sistem hematologi (Tarwoto & Wartonah, 2015).
a. Sistem Pernapasan
Salah satu sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah sistem
pernapasan atau sistem respirasi. Sistem respirasi dapat dibagi menjadi dua
bagian, yaitu sistem pernapasan atas yang terdiri dari hidung, faring, serta
laring dan sistem pernapasan bawah yang terdiri dari trakea dan paru-paru
(Saputra, 2013).
Sistem pernapasan atau respirasi memiliki peran sebagai penjamin
ketersediaan oksigen untuk proses metabolisme sel-sel dalam tubuh dan
pertukaran gas. Dalam sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfir, dan
kemudian dibawa ke paru-paru sehingga terjadi pertukaran gas oksigen dan
karbon dioksida di dalam alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk
ke kapiler darah untuk digunakan oleh sel dalam proses metabolisme. Proses

1
 pertukaran gas di dalam tubuh disebut dengan proses oksigenasi (Tarwoto &
Wartonah, 2015).
Proses oksigenasi merupakan proses yang dimulai dari pengambilan
oksigen di atmosfir, kemudian oksigen yang diambil akan masuk melalui
organ pernapasan bagian atas yang terdiri dari hidung atau mulut, faring,
laring, dan kemudian masuk ke organ pernapasan bagian bawah seperti
trakea, bronkus utama, bronkus sekunder, bronkus tersier, terminal
bronkiolus, dan kemudian masuk ke alveoli. Selain itu organ pernapasan
bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda
asing yang akan masuk ke organ pernapasan bagian bawah, menghangatkan
filtrasi, dan melembabkan gas. Sedangkan organ pernapasan bagian bawah,
selain tempat masuknya oksigen juga berfungsi dalam proses difusi gas
(Tarwoto & Wartonah, 2015).
b. Sistem Kardiofaskuler
Menurut Tarwoto & Wartonah (2015), Sistem kardiovaskuler ikut
berperan dalam proses oksigenasi ke jaringan tubuh yang berperan dalam
proses transfortasi oksigen. Oksigen ditransfortasikan ke seluruh tubuh
melalui aliran darah. Adekuat atau tidaknya aliran darah ditentukan oleh
normal atau tidaknya fungsi jantung. Kemampuan oksigenasi pada jaringan
sangat ditentukan oleh adekuatnya fungsi jantung. Fungsi jantung yang baik
dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah dan terjadinya
perubahan tekanan darah. Sistem kardiovaskuler ini akan saling terkait
dengan sistem pernapasan dalam proses oksigenasi.
Menurut Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid, (2016) fisiologi
kardiopulmonal meliputi penghantaran darah yang teroksigenasi (darah
dengan kadar karbon dioksida yang tinggi dari oksigen yang rendah)
kebagian kanan jantung dan masuk ke sirkulasi pulmonal, serta darah yang
sudah teroksigenasi (darah dengan kadar O2 yang tinggi dan CO2 yang
rendah) dari paru ke bagian kiri jantung dan jaringan. Sistem kardiovaskuler
menghantarkan oksigen, nutrisi, dan substansi lain ke jaringan dan
memindahkan produk sisa dari metabolisme seluler melalui vaskuler dan
sistem tubuh lain (misalnya respirasi, pencernaan, dan ginjal).

2
 c. Sistem Hematologi
Sistem hematologi terdiri dari beberapa sel darah, salah satu sel darah
yang sangat berperan dalam proses oksigenasi adalah sel darah merah, karena
di dalam sel darah merah terdapat hemoglobin yang mampu mengikat
oksigen. Hemoglobin adalah molekul yang mengandung empat subunit
protein globular dan unit heme. Setiap molekul Hb dapat mengikat empat
molekul oksigen dan akan membentuk ikatan oxy-hemoglobin (HbO2)
(Tarwoto & Wartonah, 2015).

C. Faktor-faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen

Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status
kesehatan, faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
1. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen
seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya
diantaranya adalah :
a. Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau
pada saat terpapar zat beracun
b. Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
c. Hipovolemia
d. Peningkatan laju metabolik
e. Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.
2. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi pada kondisi
sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti gangguan pada sistem
pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit kronis.
3. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi sistem pernapasan individu.

3
 a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d. Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
dan stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e. Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
4. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan. Status
nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan penggunaan
zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh pada pemenuhan
kebutuhan oksigen tubuh.
5. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen.
Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhinya adalah :
a. Suhu lingkungan
b. Ketinggian
c. Tempat kerja (polusi)

D. Proses Oksigenasi
Tercapainya fungsi utama dari sistem pernapasan sangat tergantung dari
proses fisiologi sistem pernapasan itu sendiri yaitu ventilasi pulmonal, difusi
gas, transfortasi gas. Ketiga proses oksigenasi ini didukung oleh baik atau
tidaknya kondisi jalan napas, keadaan udara di atmosfir, otot-otot pernapasan,
fungsi sistem kardiovaskuler serta kondisi dari pusat pernapasan (Atoilah &
Kusnadi, 2013). Sel di dalam tubuh sebagian besarnya memperoleh energi
melalui reaksi kimia yang melibatkan oksigenasi dan pembuangan
karbondioksida. Proses Pertukaran gas dari pernapasan terjadi di lingkungan
dan darah (Ernawati, 2012).
1. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli
atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa

4
 hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya,
semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience dan Recoil. Complience merupakan
kemampuan paru untuk mengembang. Sedangkan recoil adalah kemampuan
CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Pusat pernapasan, yaitu medulla
oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh ventilasi. Proses ventilasi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor:
a. Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer
b. Adanya kondisi jalan napas yang baik
c. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis.
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen dialveoli dengan kapiler
paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa paktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi atau permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses
penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2
dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga
alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk
dalam darah secara difusi).
3. Tranfortasi Gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (Cardiac Output),
kondisi pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hemoglobin.

E. Masalah Terkait Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Permasalahan yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistim respirasi, baik pada
anatomi maupun fisiologis dari orga-organ respirasi. Permasalahan dalam

5
pemenuhan masalah tersebut juga dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada
sistem tubuh lain, seperti sistem kardiovaskuler (Abdullah, 2014).
Gangguan respirasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti adanya
peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degenerative, dan lain-lain. Gangguan
tersebut akan menyebabkan kebutuhan tubuh terhadap oksigen. tidak terpenuhi
secara adekuat. Menurut Abdullah (2014) secara garis besar, gangguan pada
respirasi dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama atau frekuensi,
insufisiensi pernapasan dan hipoksia, yaitu ;
1. Gangguan Irama/frekuensi pernafasan
a. Gangguan Irama Pernafasan
1) Pernafasan Cheyne Stokes
Pernapasan cheyne stokes merupakan siklus pernapasan yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik, kemudian menurun
dan berhenti, lalu pernapasan dimulai lagi dengan siklus yang baru.
Jenis pernapasan Ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung
kongestif, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun
secara fisiologis jenis pernapasan ini, terutama terdapat pada orang
di ketinggian 12.000 – 15.000 kaki diatas permukaan air laut dan
pada bayi saat tidur.
2) Pernapasan Biot
Pernapasan biot adalah pernapasan yang mirip dengan pernapasan
cheyne stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea. Keadaan
ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
3) Pernapasan Kussmaul
Pernapasan kussmaul adalah pernapasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat dan sering melebihi 20 kali/menit. Jenis
pernapasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis
metabolic dan gagal ginjal.
b. Gangguan Frekuensi Pernafasan
1) Takipnea
Takipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya meningkat dan
melebihi jumlah frekuensi pernapasan normal.

6
 2) Bradipnea
Bradipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya menurun
dengan jumlah frekuensi pernapasan dibawah frekuensi pernapasan
normal.
2. Insufisiensi pernapasan
Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok
utama yaitu ;
a. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti :
1) Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomyelitis, transeksi
servikal.
2) Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma, emfisema,
TBC, dan lain-lain.
b. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru
1) Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi berkurang
misalnya kerusakanjaringan paru, TBC, kanker dan lain-lain.
2) Kondisi yang menyebabkan penebalan membrane pernapasan,
misalnya pada edema paru, pneumonia, dan lainnya.
3) Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang tidak
normal dalam beberapa bagian paru, misalnya pada thrombosis paru.
c. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari
paru-paru ke jaringan
1) Anemia merupakan keadaan berkurangnya jumla total hemoglobin
yang tersedia untuk transfor oksigen.
2) Keracunan karbon dioksida yang menyebabkan sebagian besar
hemoglobin menjadi tidak dapat mengangkut oksigen.
3) Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh curah
jantung yang rendah
3. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi terjadinya kekurangan oksigen di dalam
jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam empat kelompok yaitu hipoksemia,
hipoksia hipokinetik, overventilasi hipoksia, dan hipoksia histotoksik.

7
 a. Hipoksemia
Hipoksemia merupakan kondisi kekurangan oksigen didalam darah
arteri. Hipoksemia terbagi menjadi dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik
(anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik).
Hipoksemia hipotonik terjadi jika tekanan oksigen darah arteri rendah
karena karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia
isotonik terjadi jika oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat
diikat hemoglobin sedikit. Hal ini dapat terjadi pada kondisi anemia dan
keracunan karbondioksida.
1) Hipoksia Kinetik
Hipoksia hipokinetik merupakan hipoksia yang terjadi akibat adanya
bendungan atau sumbatan. Hipoksia hipokinetik dibagi menjadi dua
jenis yaitu hipoksia hipokinetik iskemik dan hipoksia hipokinetik
kongestif.
2) Overventilasi hipoksia
Overventilasi hipoksia yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas
yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih
rendah dari penggunaannya.
3) Hipoksia histotoksik
Hipoksia histotoksik yaitu keadaan disaat darah di kapiler jaringan
mencukupi, tetapi jaringan tidak dapt menggunakan oksigen karena
pengaruh racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen
kembali dalam darah vena dalam jumlah yang lebih banyak daripada
normal (oksigen darah vena meningkat).

F. Penatalaksanaan Pemenuhan Oksigenasi

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), terapi oksigen adalah tindakan
pemberian oksigen melebihi pengambilan oksigen melalui atmosfir atau FiO2 >
21 %. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan
mencegah respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja
napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60 % mmHg atau
SaO2 > 90 %.

8
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :
- Perubahan frekuensi atau pola napas
- Perubahan atau gangguan pertukaran gas
- Hipoksemia
- Menurunnya kerja napas
- Menurunnya kerja miokard
- Trauma berat
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode,
diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada, napas
dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau subtioning (Abdullah,
2014).
1. Inhalasi Oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan dengan
menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat
dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui kanula, nasal, dan masker dengan
tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan mencega terjadinya hipoksia
(Abdullah, 2014).
2. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan
cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien dengan
gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan
meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napas
(Abdullah, 2014).
3. Postural drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran sekret dari
berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan dalam
pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda pada stiap segmen
paru.

9
 4. Napas dalam dan batuk efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis,
meningkatkan efisiensi batuk, dan mengurangi stress. Latihan batuk efektif
merupakan cara yang dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki
kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan napas.
5. Penghisapan lendir
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lender
sendiri. Tindakan ini memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan
memenuhi kebutuhan oksigen.

G. Pathway Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus, jamur)

Masuk melalui saluran nafas atas
 

Terjadi infeksi dan proses

peradangan

Hipersekresi kelenjar Kontraksi otot-otot polos

mukosa sauran pernafasan

Penyempitan saluran
GANGGUAN Akumuasi secret berlebih pernafasan
VENTILASI
SPONTAN Secret mengental di jalan
Keletihan otot pernafasan
nafas

Gangguan penerimaan O2
Obstruksi jalan nafas
dan pengeluaran CO2

Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi

10
 Batuk yang tidak efektif Dispnea
Penurunan bunyi nafas Gas darah arteri abnormal
Sputum dalam jumlah Hiperkapnia
yang berlebih Hipoksemia
Perubahan pola nafas Hipoksia
Dispnea Suara nafas tambahan Konfusi
Fase ekspirasi memanjang (ronchi, wheezing, Nafas cuping hidung
Ortopnea crackles) Pola pernafasan abnormal
Penurunan kapasitas paru (kecepatan, irama,
Pola nafas abnormal kedalaman)
Takipnea BERSIHAN JALAN Sianosis
Hiperventilasi NAFAS TIDAK
Pernafasan sukar EFEKTIF
POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF
GANGGUAN RISIKO ASPIRASI
PERTUKARAN GAS
GANGGUAN
PENYAPIHAN
VENTILATOR
(NANDA, 2015)
H. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan data
dasar, menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi
yang cocok, dan mengevaluasi respons klien terhadap terapi (Andarmoyo,
2017).
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register, diagnosis medis.
b. Alasan masuk rumah sakit
Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat dikaji.
c. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan.

11
 d. Riwayat kesehatan sekarang
Adanya keluhan yang dirasakan saat ini
e. Riwayat kesehatan dahulu
Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh
pada penyakit yang diderita sekarang.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita
sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit
keturunan yang menular dalam keluarga.
g. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
proses emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
maupun dalam masyarakat.
h. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum dan kesadaran umum
- Tanda-tanda vital
- Pemeriksaan fisik
- Program terapi
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang muncul berhubungan
dengan gangguan oksigenasi adalah :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jaan napas untuk
mempertahankan jaan napas tetap paten.
b. Gangguan penyapihan ventilator
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator
mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan.
c. Gangguan pertukaran gas
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler.

12
 d. Gangguan ventilasi spontan
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu
bernafas secara adekuat.
e. Pola nafas tidak efektif
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
f. Risiko aspirasi
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronkhial akibat
disfungsi mekanisme protektif saluran nafas
3. Perencanaan Keperawatan
Tujuan dari rencana tindakan untuk mengatasi nyeri antara lain:
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien yang mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien yang mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas
e. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan
f. Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dpertahankan
4. Impelementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan
yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Pengertian tersebut menekankan
bahwa implementasi adalah melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan
yang sudah ditetapkan sebelumnya (Bachtiar, Arief, dkk. 2017).
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan
untuk mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan
klien ke arah pencapaian tujuan (Bachtiar, Arief, dkk. 2017).

13
I. Evidence Base terkait Nurse Care Plan (NCP) Prioritas Utama
Intervensi pada diagnosa keperawatan utama Gangguan Pertukaran Gas
adalah pemberian oksigen dan keluhan yang pasien rasakan ialah sesak nafas.
Berbagai macam pengobatan digunakan untuk merawat pasien dengan berbagai
tipe gangguan pernafasan misalnya dengan pengobatan farmakologi dan non
farmakologi. Pengobatan nonfarmakologi misalnya terapi oksigen. Terapi
oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari
yang ditentukan dalam atmosfir lingkungan yang bertujuan untuk memberikan
transfor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas
dan mengurangi stress pada miokardium (Arahab, 2004 dalam Takatelide,
2017).
Nasal prong atau nasal kanul adalah salah satu jenis alat yang digunakan
dalam pemberian oksigen. Alat ini adalah dua lubang “prong” pendek yang
menghantar oksigen langsung kedalam lubang hidung. Prong menempel pada
pipa yang tersambung ke sumber oksigen, humidifier, dan flow meter. Manfaat
sistem penghantaran tipe ini meliputi cara pemberian oksigen yang nyaman dan
gampang dengan konsentrasi hingga 44%. Peralatan ini lebih murah,
memudahkan aktivitas/mobilitas pasien, dan sistem ini praktis untuk pemakaian
jangka lama (Terry & Weaver, 2013 dalam Takatelide, 2017).
Penelitian ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Widiyanto & Yamin (2014) dalam Takatelide (2017) dimana mereka meneliti
mengenai terapi oksigen terhadap perubahan saturasi oksigen melalui
pemeriksaan oksimetri didapatkan hasil bahwa terdapat pengaruh terapi oksigen
terhadap perubahan saturasi oksigen pada pasien.

14
 Kasus

Seorang pasien (Tn. S), usia 74 tahun dirawat diruang Covid dengan data dari IGD yaitu
sesak nafas sudah 7 hari dari sebelum masuk RS dan lemas. Pasien memiliki riwayat
penyakit Ca Tonsil sejak 2018 dengan hasil kemoterapi ke 2, pasien juga mempunyai
riwayat merokok selama 40 tahun, 12 batang perhari. Pasien mengatakan apabila sakit
pergi periksa ke dokter dan pasien sedikit tahu tentang penyakitnya. Saat ini kondisi
pasien tampak sesak nafas, lemas, gelisah dan tidak dapat merespon dengan baik saat
diajak berbicara. Kesadaran apatis GCS : 12, E3 V4 M5. Pasien terpasang NGT, makan
pasien yaitu diit per sonde 1700ml/hari dan selalu habis saat diberikan. Berat badan
pasien 55 kg, tinggi badan 175 cm dan IMT pasien 18. Pola tidur pasien tidak
mengalami gangguan. Pasien tampak gelisah, dan hanya beraktivitas ditempat tidur saja.
Pemeriksaan fisik didapatkan data KU: gelisah, kesadaran apatis
TD : 164/85 mmHg, RR : 26x/menit, N: 112x/menit, SpO2 89%
Kulit dalam batas normal, kepala mesochepal, mata simetris, pada pemeriksaan hidung,
hidung simetris, pernafasan pasien tampak nafas cuping hidung, terpasang O2 5lt. Pada
pengkajian leher simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Bentuk dada normal,
simetris, pasien tampak sesak nafas. Pada pemeriksaan jantung BJU/BJI reguler,
pengkajian abdomen menunjukkan abdomen terlihat bulat, supel, bising usus 6-
8x/menit. Pada pengkajian ekstremitas pasien tampak lemah, untuk aktivitas dibatu
keluarga Pasien terpasang kateter dengan jumlah urin 350cc. Pasien terpasang infus
NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kiri.
Saat ini, pasien mendapat terapi inj. Arretromicin 500mg/24jam, inj. Vit C1000
mg/24jam, inj. Hidonac 6cc/24 jam, dan Vit D 5000/24 jam. Disamping itu, juga akan
diberikan transfusi PRC (packed red cell) sebanyak 3 kantong.
Pemeriksaan penunjang:
Hasil pemeriksaan laboratorium: Anemia, Hb = 6,5 g/dL.
Hasil Ro Thorax : Pneumonia bilateral
Soal:
Buatlah analisa data dari kasus di atas, tegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan
prioritas masalah kebutuhan dasar pasien dan buatlah intervensi keperawatannya!

15
 NURSING CARE PLAN (NCP)
PADA TN. S DNGAN SUSPECT COVID-19

Nama Mahasiswa : Mei Kumala Wati

NIM : J230215066

I. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. S
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Riwayat penyakit
- Keluhan utama
Pasien tampak sesak nafas
- Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RS dengan diagnosa Suspect Covid-19. Saat ini kondisi pasien
tampak sesak nafas, lemas, gelisah dan tidak dapat merespon dengan baik
saat diajak berbicara. RR : 26x/menit, nafas cuping hidung. Kesadaran apatis
GCS : 12, E3V4M5. Pasien terpasang O2 5lpm. Hasil pemeriksaan lab Hb:
6.5 g/dL, SPO2 89%
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Ca Tonsil sejak 2018 dengan hasil
kemoterapi ke 2, pasien juga mempunyai riwayat merokok selama 40 tahun,
12 batang perhari.
3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
GCS : 12, (E3 V4 M5)

16
 b. Tanda-Tanda Vital
- TekananDarah : 164/85 mmHg
- Nadi : 112x/menit
- RR : 26x/menit
- SpO2 : 89%
2. Head To Toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat jejas maupun
pitak, rambut sudah beruban
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Simetris, pupil isokhor miosis 3/3 mm, reflek cahaya
+/+, konjungtiva anemis, sclera putih, pasien tidak buta warna
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, nafas cuping hidung, terpasang O2 5lt
d. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat jejas maupun benjolan pada daun
telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Simetris, tidak ada sianosis ataupun lesi, bibir lembab,
pasien tidak dapat merespon saat diajak bicara
f. Leher
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tirroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat bunyi bruit
g. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernafasan pasien cepat dan
dangkal, klien tampak sesak napas RR : 26x/menit
Palpasi : Fremitus Taktil
Perkusi : Terdengar suara perkusi Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV (+)

17
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada intercosta ke5
Palpasi : Teraba Ictus cordis pada Intercosta ke5
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJU/BJI reguler, S1 dan S2 terdengar Lub Dub tidak ada
bunyi jantung tambahan pada S3 dan S4.
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tampak bulat, supel
Auskultasi : Terdapat bising usus 6-8x/ menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genitalia
Pasien terpasang cateter folley, tidak terdapat kelainan genital, urin
tampak berwarna kuning, jumlah urin 350cc/hari
k. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak terdapat jejas maupun kelainan, terpasang infus
NaCl 0,9% ditangan kiri
Palpasi : Kulit teraba hangat
Tonus Otot : +/+
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
l. Kulit
Inspeksi : Kuku bersih, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada
kulit.
Palpasi : Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba
hangat, akral teraba dingin, CRT < 3 detik

18
 4. Data Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
a. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Rongent Thorax = terdapat pneumonia bilateral
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 6.5 12.1 – 17.6 g/ dL
Hematokrit 19 33 – 45 ribu/ uL
Leukosit 18.4 4.5 – 11. 0 ribu/ uL
Trombosit 296 150 – 450 riu/ uL
Eritrosit 2.79 4.50 – 5.90 juta/uL
INDEX ERITROSIT
MCV 68.1 80.0 – 96.0/ um
MCH 23.2 28.0 – 33.0 pg
MCHC 34.1 33.0 -36.0 g/dL
RDW 17.4 11.6 – 14.6 %
MPV 7.0 7.2 – 11.1 fL
PDW 15 25-65 %
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.10 0.00 – 4.00 %
Basofil 0.10 0.00 – 2.00 %
Netrofil 91.30 55.00 – 80.00 %
Lomfosit 1.60 22.00 – 44.00 %
Monosit 6.90 0.00 – 7.00 %
GOLONGAN DARAH AB
HEMOSTASIS
PT 12.9 10.0 – 15.0 detik
APTT 24.1 20.0 – 40.0 detik
INR 1.000

b. Terapi
No Jenis Terapi Dosis
1. NaCl 0,9% 20 tpm
2. Inj. Erytromicin 500mg/24jam
3. Inj. Vit C 1000 mg/24jam 5. Pengkajian
4. Inj. Hidonac 6cc/24 jam
saat ini
5. Vit D3 5000 IU/24 jam
6. O2 5lpm A. Pola

persepsi kesehatan manajemen kesahatan

19
 Pasien mengatakan bahwa jika sakit periksa ke dokter dan pasien sedikit
tahu tentang penyakitnya
B. Pola metabolik dan nutrisi
Pasien terpasang NGT, makan pasien yaitu diit per sonde 1700ml/hari dan
selalu habis saat diberikan. Berat badan pasien 55 kg, tinggi badang 175 cm
Balance cairan :
Intake cairan : Diit = 1700 cc
IVFD (Infus) = 500 cc
AM = 275 (5 cc x 55 kg)
Total intake cairan = 2475 cc
Output cairan : Urine = 350 cc
Feses = 100 cc
IWL = 825 cc (15 cc x 55 kg)
Total output cairan = 1275 cc
Balance cairan Tn. S = 2475 cc – 1275 cc
= 1200 cc
C. Pola Eliminasi
Pasien terpasang kateter dengan jumlah urin 350cc
D. Pola aktivitas
Pasien tampak gelisah, dan untuk aktivitas dibantu keluarga

E. Pola Tidur
Pasien tidak mengalami gangguan tidur, tidur 8jam tidur siang 2jam

II. Analisis Data

N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. Data subjektif (DS) Pneumonia Gangguan
1. Pasien mengeluh sesak Pertukaran Gas
napas (D.0003)

2. Pasien mempunyai riwayat

merokok selama 40 tahun,
12 batang perhari.

20
 Data Objektif (DO)
3. Saat ini kondisi pasien
tampak sesak nafas, lemas,
gelisah
4. Pasien tidak dapat
merespon dengan baik saat
diajak berbicara.
5. Kesadaran apatis GCS : 12,
(E3M5V4)
6. TTV
- TD : 164/85 mmHg
- RR : 26x/menit
- Nadi : 112x/menit
- SPO2 : 89%
7. Terapi:
- Inj. Hidonac 6cc/24jam
- inj. Erythromicin
500mg/24jam
- O2 5lpm nasal kanul
8. Hasil pemeriksaan :
- Ro Thorax : Pneumonia
bilateral
- Lab : Hb 6,5g/dL

2.. Data subjektif (DS) Ketidakseimbangan antara Intoleransi

- suplai dan kebutuhan aktivitas (D.0056)
Data Objektif (DO) oksigen
a. KU : Pasien tampak lemah
b. TTV :
TD : 164/85 mmHg
Nadi : 112x/menit
RR : 26x/menit
SPO2 89%
c. Pemeriksaan fisik :
Mulut : bibir pucat

21
 Ekstremitas : kekuatan otot
4 4
4 4
d. Terapi medis :
O2 5 lpm nasal kanul
e. Pemeriksan penunjang
Hasil pemeriksaan lab = Hb
6.5 g/dL

III. Diagnosa keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Depresi Pernafasan
b. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

IV. Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )
1. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi (I.01014)
Gas (D.0003) b.d keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
Pneumonia diharapkan diagnosa Gangguan a. Monitor frekuensi, irama,
Pertukaran Gas teratasi dengan kedalaman dan upaya nafas
kriteria hasil : b. Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea,
Pertukaran Gas (L.01003) hiperventilasi, kusmaul, chyne-
a. Tingkat kesadaran cukup stokes, biot, ataksik)
meningkat c. Monitor adanya produksi sputum
b. Dispnea cukup menurun d. Monitor adanya sumbatan jalan
c. Gelisah cukup menurun nafas

22
d. Pola nafas cukup membaik e. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
Tingkat Delirium (L.09095) f. Auskultasi bunyi nafas
a. Tingkat kesadaran cukup g. Monitor saturasi oksigen
meningkat h. Monitor nilai AGD
b. Kemampuan mengikuti i. Monitor hasil x-ray thorax
perintah cukup meningkat Terapetik
c. Aktivitas psikomotorik cukup a. Atur interval pemantauan
meningkat respirasi sesuai kondisi pasien
d. Gelisah cukup menurun b. Dokumentasikan hasil
e. Kemampuan bercakap-cakap pemantauan
cukup membaik Edukasi
f. Interpretasi isyarat cukup a. Jelaskan tujuan dan prosedur
membaik pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan
(SDKI, SLKI & SIKI, 2017)

Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
a. Monitor kecepatan aliran
oksigen
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
d. Monitor efektivitas terapi
oksigen (mis; oksimetri, analisa
gas darah)
e. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
f. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
g. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
h. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea jika perlu

23
 b. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
d. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
b. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas atau tidur

(SDKI, SLKI & SIKI, 2017)

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan tanda-tanda vital (I.
(D.0056) b.d keperawatan selama 3x24 jam 2060)
ketidakseimbangan diharapkan masalah intoleransi Observasi
antara suplai dan aktivitas dapat teratasi dengan a. Monitor tekanan darah
kebutuhan oksigen kriteria hasil : b. Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
c. Monitor pernapasan (frekuensi,
Toleransi aktivitas (L.05047) kedalaman)
a. Saturasi oksigen meningkat d. Monitor suhu tubuh
b. Perasaan lemah menurun e. Identifikasi penyebab perubahan
c. Frekuensi napas membaik tanda-tanda vital
Terapeutik
Tingkat keletihan (L.0506046) a. Atur nterval pemantauan sesuai
a. Verbalisasi lelah menurun kondisi pasien
b. Gelisah menurun b. Dokumentasikan hasil
c. Pola napas membaik pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

24
 b. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Manajemen energy (I.05178)

Observasi
a. Identifikasi gangguang fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2017) b. Monitor kelelahan fisik
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, Terepeutik
2017) a. Sediakan lingkungan nyaman dan
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2017) rendah stimulus
b. Lakukan latihan gerakan pasif dan
aktif
c. Berikan aktivtas distraksi yang
menenenagkan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan menghubingi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
c. Ajarkan strategy koping untuk
mengurangi kelelahan

DAFTAR PUSTAKA

Abdullah. (2014). Kebutuhan Dasar Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta

: Trans Info Media

25
Ambarwati, Fitri Respati. (2014). Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta :
Dua Satria Offset.
Atoilah, Elang Mohamad dan Engkus Kusnadi. 2013. Askep pada Klien dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut : In Media.
Bachtiar, Arief, dkk. 2017. Pelaksanaan Pemberian Terapi Oksigen pada Pasien
Gangguan Sistem Pernafasan tersedia pada
http://jurnal.poltekkesmalang.ac.id/berkas/d96f-48-52.pdf. Diunduh pada tanggal
24 Agustus 2021.
Ernawati. (2012). Konsep dan Aplikasi Keperawatan Dalam Pemenuhan Kebutuhan
Dasar Manusia. Jakarta : TIM.
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10
editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta:EGC.
Saputra, Lyndon. (2013). Catatan Ringkas : Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang
Selatan : Binarupa aksara publisher.
SDKI, DPD & PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: definisi dan
indicator diagnostic . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
SLKI, DPD & PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: definisi dan
kriteria hasil keperawatan . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
SIKI, DPD & PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: definisi dan
tindakan keperawatan . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
Takatelide, F.W. (2017). Pengaruh Terapi Oksigenasi Nasal Prong Terhadap
Perubahan Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala Di Instalasi Gawat Darurat
Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. e-Jurnal Keperawatan. 5(1);
Tarwoto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta: Mitra Wacana Media.

26