LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

I. Data Demografi

1. Identitas Klien

Nama : Nn. MS

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 19 Tahun

Alamat : Jl. Veteran

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS : 14 November 2018

Diagnosa Medis : Varicella Zoster

No. RM : 25.97.38

Tanggal Pengkajian : 19 November 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. NW

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Veteran

Hubungan dengan klien : Nenek

II. Data Umum

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan terdapat bintik-bintik merah berupa gelembung yang berisi

cairan yang memenuhi hampir seluruh tubuhnya saat ini tetapi sudah mulai
mengering dan masih terasa sedikit panas. Klien mengatakan demam naik turun ±
6 hari. Klien mengatakan malu terhadap penyakit yang dideritanya dan saat ini
klien sedang hamil ± 32 minggu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh terdapat gelembung-gelembung kecil berisi cairan pada hampir

seluruh permukaan tubuh berwarna kemerahan dan dirasakan gatal dan nyeri.
Keluhan ini dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Awalnya gelembung-gelembung
cairan ini muncul didada, kemudian dirasakan semakin banyak dan menyebar ke
muka, punggung, kedua tangan, dan perut. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS
klien merasakan demam yang dirasakan terus menerus sepanjang hari, kurang
nafsu makan dan badan terasa pegal-pegal klien sedang hamil ± 32 minggu, maka
klien memutuskan untuk dirawat di rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah memiliki riwayat sakit varicella sebelumnya dan
tidak ada penyakit kulit sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga ada yang terserang penyakit ini sebelumnya
sehingga tanpa disadari pada saat kontak langsung dengan salah satu anggota
keluarga tersebut menyebabkan klien tertular.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : - TD: 129/81 mmHg

- N: 100x/menit

- R: 24x/menit

- T: 37,8 0C
2. Kulit

Tekstur kulit kering, warna kulit kuning langsat, kulit hangat. Adanya bintik-
bintik kemerahan pada kulit berisi cairan yang sudah mulai mengering.

3. Kepala dan Leher

Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala cukup
bersih, rambut hitam dan lurus, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher
dapat digerakkan dengan baik.

4. Penglihatan dan Mata

Konjungtiva tidak anemis, tidak ada abnormalitas pada kelopak mata/bola mata,
sklera tidak ikterik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dan tidak
ada kelainan/ gangguan saat melihat.

5. Penciuman dan Hidung

Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk hidung, tidak ditemukan darah/ cairan
keluar dari hidung, dan tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas.

6. Pendengaran dan Telinga

Tidak ada kelainan bentuk telinga atau gangguan lain, bentuk telinga simetris kiri
dan kanan, fungsi pendengaran baik.

7. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir lembab, tidak ada gangguan menelan dan mengunyah, gigi tampak
rapi dan bersih.

8. Dada

a. Jantung

I : Ictus Cordis tampak normal

P : Denyut jantung teraba diintercosta 4-5

P : Pekak

A : Reguler (normal) bunyi jantung s1 s2 tunggal

b. Paru

I : Pergerakan dada simetris, klien tidak sesak napas.

A : Tidak ada bunyi ronchi

P : Sonor
 P : Tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen

I : Klien hamil, usia kehamilan ± 32 minggu

A : Bising usus 8x/m

P : Tympani

P : Tidak ada nyeri tekan

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien tidak terpasang condom cateter, klien mampu kencing sendiri, tidak ada
kelainan. BAK lancar, warna putih kekuningan, ± 200cc satu kali BAK.

11. Ekstermitas Atas dan Bawah

Rentang gerak ekstremitas atas dan bawah normal, kekuatan otot baik, tidak ada
keterbatasan gerak.

Skala otot: Dextra 5555 5555 Sinistra

5555 5555

Keterangan:

0 : lumpuh total

1 : ada kontraksi

2 : dapat menggerakkan dengan bantuan

3 : dapat melawan gravitasi

4 : dapat melawan tahanan ringan

5 : dapat menahan tahanan total/ berkekuatan otot normal

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1) Aktivitas dan Latihan

Di rumah : Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri seperti biasa.

Di RS : Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri.

2) Istirahat dan Tidur

Di rumah : Klien istirahat normal ± 8 jam /hari. Tidur siang 2 jam dan
tidur malam selama 6 jam.

Di RS : Klien istirahat normal seperti dirumah. Tidur siang 2 jam dan

tidur malam selama 6 jam.

3) Personal Hygiene

Di rumah : Klien mandi 2x sehari, gosok gigi, dan ganti pakaian mandiri/
dibantu keluarga.

Di RS : Klien seka dan ganti pakaian dibantu perawat/ keluarga.

4) Nutrisi

Di rumah : Klien makan 2x sehari, minum ± 8 gelas/hari, tidak ada

pantangan dan riwayat alergi.

Di RS : Klien makan dan minum sesuai diit yang diberikan oleh ahli
gizi, klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang
diberikan.

5) Eliminasi

Di rumah : Klien BAK dan BAB normal, tidak terdapat gangguan.

Di RS : Klien 1x/hari BAB pagi hari dan BAK sering (11x), warna
putih kekuningan, ± 200cc satu kali BAK.

6) Seksualitas

Klien tidak mengeluhkan gangguan pada seksualitas. Klien sedang hamil usia
kehamilan ± 32 minggu.

7) Psikologi

Klien dapat menerima penyakitnya dan berharap sembuh.

8) Sosial

Di Rumah : Klien mampu berkomunikasi dengan baik selama dirumah,

klien dengan keluarga dan orang terdekat berhubungan baik.

Di RS : Klien mampu berkomunikasi dengan baik selama di rumah

sakit, klien dengan keluarga dan orang terdekat serta tenaga
kesehatan berhubungan baik, klien sedikit minder karena
kondisi fisiknya saat ini.
 9) Spiritual

Di Rumah : Klien mampu menjalankan ibadah seperti biasa pada saat

dirumah.

Di RS : Klien mampu menjalankan ibadah dirumah sakit seperti pada

saat dirumah.

V. Data Fokus

1. Data Subjektif :

Keluhan Utama :

Klien mengatakan terdapat bintik-bintik merah berupa gelembung yang berisi

cairan yang memenuhi hampir seluruh tubuhnya saat ini tetapi sudah mulai
mengering dan masih terasa sedikit panas. Klien mengatakan demam naik turun ±
6 hari. Klien mengatakan malu terhadap penyakit yang dideritanya dan saat ini
klien sedang hamil ± 32 minggu.

2. Data Objektif :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : - TD: 129/81 mmHg

- N: 100 x/menit

- R: 24x/menit

- T: 37,8 0C

a. Inspeksi: Adanya bintik-bintik kemerahan pada kulit berisi cairan yang sudah
mulai mengering.

b. Palpasi: Kulit teraba hangat

c. Perkusi: Tidak ada kelainan/normal

d. Auskultasi: Reguler/normal
 Pemeriksaan Diagnostik

- Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN KETERANGAN

A. Darah Rutin
1. Erythocyt 5.00 3.50 – 5.50 juta/ ul
2. Trombosit 151 150 – 450 ribu/ ul
3. Hematokrit 39.9 33.0 – 48.0 vol%
4. RDW-CV 9.3 11.5 – 14.5 %
5. MCV 79.7 82.0 – 99.0 Fl
6. MCH 27.3 26.0 – 32.0 Pg
7. MCHC 34.2 32.0 – 36.0 g/ dl
8. GRAND% 77.6 50.0 – 70.0 %
9. LYM% 17.1 20.0 – 40.0 %
10. MID% 5.3 1.0 – 15.0 %
11. Hemoglobin 13.6 11.0 – 16.0 g/ dl
12. Hemoglobin – Leukosit 7.5 4.0 – 10.0 ribu/ ul

B. Lain – lain
1. Spuit 3 CC +

C. Parasitologi
1. MALARIA STRIP Negatif Negatif

D. Serologi Immunologi
1. – Widal Slide
2. – S Typhi O 1/80 Negatif
3. – S Typhi H 1/320 Negatif
4. – S Paratyphi AO 1/160 Negatif
5. – S Paratyphi BO 1/320 Negatif

Terapi Farmakologi

No. Nama Obat Dosis Cara Kegunaan

Pemberian
1. RL (Ringer Laktat) Botol infus : 250 Inf. RL 20 tpm Ringer laktat umumnya
mL, 500 mL, 1.000 digunakan sebagai cairan
mL hidrasi dan elektrolit
serta sebagai agen
alakalisator.
2. PCT ( Paracetamol)  Kaplet, oral: 500 Inf. PCT 3x1 Paracetamol adalah obat
mg yang biasanya digunakan
 Kapsul gel, oral: untuk mengobati rasa
 500 mg sakit ringan hingga
 Cair, oral: 160 sedang, mulai dari sakit
mg/ 5ml (120 ml, kepala, nyeri haid, sakit
473 ml); 500 mg/ gigi, nyeri sendi, dan
5 ml (240 ml) nyeri yang dirasakan
 Sirup, oral: selama flu. Paracetamol
penghilang juga bisa digunakan
demam dan sakit untuk meredakan
Triaminic pada demam.
anak-anak: 160
mg/ 5 ml (118
ml)
 Tablet, oral: 325
mg, 500 mg
3. Ceftriaxone  Larutan, Inj. Ceftriaxone adalah obat
intravena (IV): 20 Ceftriaxone antibiotik dengan fungsi
mg/ml, 40 mg/ml 2 x 1 untuk mengobati
 Larutan, berbagai macam infeksi
suntikan: 250 mg, bakteri. Ceftriaxone
500 mg, 1 g, 2 g termasuk kedalam kelas
antibiotik bernama
chepalosporin yang
bekerja dengan cara
menghentikan
pertumbuhan bakteri.
4. Ranitidine  Tablet, oral 25 Inj. Ranitidine Ranitidine adalah obat
mg; 75 mg; 150 2x1 untuk mengurangi
mg; 300 mg jumlah asam lambung
 Kapsul, oral 150 dalam perut. Fungsinya
mg; 300 mg untuk mengatasi dan
 Solution, mencegah rasa panas
suntikan: 50 mg/ perut (heartburn), maag,
2 mL; 150 mg/ 6 dan sakit perut yang
mL; 1000 mg/ 40 disebabkan oleh tukak
mL lambung.
5. Axyclovir  Kapsul, oral: 200 Axylovir 4 x Axyclovir adalah obat
mg 800 yang berfungsi untuk
 Cairan, infus, mengurangi tingkat
natrium: 50 keparahan dan lamanya
mg/ml (10 ml, 20 infeksi. Obat ini juga
ml) membantu luka agar
 Cairan yang lebih cepat sembuh,
dilarutkan, infus, mencegah agar tidak
natrium: 500 mg, timbul luka baru, dan
1000 mg mengurangi rasa
 Cairan yang sakit/gatal. Obat ini juga
dilarutkan, oral: dapat membantu
200mg /5ml (473 mengurangi rasa nyeri
ml) setelah luka sembuh.
Selain itu, pada orang
  Tablet, oral: dengan sistem kekebalan
200mg, 400mg, tubuh lemah, obat ini
800mg juga dapat mencegah
penyebaran virus ke
bagian lain dari tubuh
dan menyebabkan infeksi
yang lebih serius.
6. Axyclovir cream Kandungan standar Obat iniAxyclovir topikal
axyclovir dalam sebaiknya digunakan untuk
obat topikal adalah dioleskan mengobati luka melepuh
5%. sekitar 5-6 kali akibat virus yang terjadi
sehari selama di sekitar bibir atau
5-10 hari, wajah. Axyclovir topikal
terutama pada memperlambat
saat sebelum pertumbuhan virus agar
tidur atau tubuh bisa lebih efektif
sebelum melawan infeksi.
istirahat.
7. Utrogesctan Tidak lebih dari Utrogesc 2 x Utrogestan adalah salah
200 mg per asupan 200 satu obat bermerek yang
(dua kapsul 100 mg mengandung
atau satu kapsul progesterone
200 mg), dengan termikronisasi. Obat ini
rute oral atau sering digunakan sebagai
vagina obat penguat kandungan
dan masalah menstruasi
seperti amenore (tidak
haid), gangguan
premenstruasi,
pendarahan, dan terapi
gejala menopause.

B. ANALISIS DATA

NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Hipertermia Penyakit atau
1. Klien mengatakan badan terasa trauma
panas dan pengap (Buku Saku
Diagnosis
DO : Keperawatan
1. Kulit tampak memerah NANDA NIC NOC
2. Suhu tubuh meningkat diatas Edisi 9 hal. 390,
normal 2015)
3. Kulit teraba hangat
4. TTV:
TD: 129/81 mmHg
N: 100x/menit
 R: 24x/menit
T: 37,8 0C - Inf. PCT 3 x 1
2. DS : Kerusakan Integritas Perubahan
1. Klien mengatakan kulitnya Kulit pigmentasi kulit
menjadi jelek dan terdapat (timbul bulla,
bercak-bercak merah disekitar (Buku Saku kemerahan)
tubuh Diagnosis
Keperawatan
DO : NANDA NIC NOC
1. Tampak adanya bulla pada sekitar Edisi 9 hal. 704,
tubuh 2015)
2. Tampak adanya erosi akibat bulla
yang pecah
3. Tampak kerusakan pada
permukaan kulit
3. DS : Gangguan citra Penyakit atau
1. Klien mengatakan sedikit tubuh trauma
terganggu dengan keadaannya
saat ini (Buku Saku
2. Klien mengatakan ia merasa Diagnosis
minder dengan kondisi fisik saat Keperawatan
ini NANDA NIC NOC
Edisi 9 hal. 69,
DO : 2015)
1. Perubahan pada lingkungan
sampai benar-benar sembuh
2. Kurang bergaul
3. Lebih banyak sendiri dan hanya
ditemani beberapa anggota
keluarga

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit/trauma

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi kulit (timbul
bula, kemerahan)
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit/trauma
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan

Nama Klien : Nn. MS Usia : 19 Tahun

No. RMK : 25.97.38 Hari/ tanggal : 19 November 2018

Diagnosa Medis : Varicella

No. Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Hipertermia Tujuan : Setelah 1. Observasi TTV : 1. TTV
(Buku Saku dilakukan tindakan suhu, nadi, merupakan
Diagnosis keperawatan selama 1 tekanan darah, acuan untuk
Keperawatan x 24 jam menunjukan pernapasan mengetahui
NANDA NIC NOC temperatur dalam 2. Berikan keadaan
Edisi 9 hal. 390, batas normal penjelasan umum pasien
2015) tentang 2. Keterlibatan
penyebab keluarga
DS : Kriteria Hasil : demam atau sangat berarti
1. Klien mengatakan 1. Terjadi penurunan peningkatan dalam proses
badan terasa panas peningkatan suhu suhu tubuh penyembuhan
dan pengap tubuh atau dalam 3. Beri kompres pasien di
batas normal hangat di daerah rumah sakit
DO : 2. Klien merasa ketiak dan dahi 3. Kompres
1. Kulit tampak sedikit lebih baik 4. Anjurkan klien hangat
memerah dan nyaman untuk istirahat di memberikan
2. Suhu tubuh 3. Nadi dan RR dalam tempat tidur / efek
meningkat diatas rentang normal tirah baring vasodilatasi
normal 5. Anjurkan untuk pembuluh
3. Kulit teraba hangat menggunakan darah
4. TTV: pakaian yang sehingga dapat
TD: tipis dan meningkatkan
N: menyerap pengeluaran
R: 24x/menit keringat panas tubuh
0
T: 37,8 C 6. Monitor dan melalui pori-
- Inf. PCT 3 x 1 catat intake dan pori
output dan 4. Mencegah
berikan cairan terjadinya
intravena sesuai peningkatan
program medic metabolisme
7. Kolaborasi tubuh dan
dengan dokter membantu
dalam pemberian proses
obat antipiretik penyembuhan
 5. Pakaian yang
tipis akan
membantu
mengurangi
penguapan
tubuh
6. Peningkatan
intake cairan
perlu untuk
mencegah
dehidrasi
7. Antipiretik
berfungsi
dalam
menurunkan
suhu tubuh

2. Kerusakan Integritas Tujuan : Setelah 1. Terapkan 1. Prinsip

Kulit dilakukan tindakan prinsip pencegahan luka
(Buku Saku keperawatan selama 2 pencegahan dekubitus,
Diagnosis x 24 jam mencapai luka dekubitus meliputi
Keperawatan penyembuhan tepat 2. Atur posisi mengurangi atau
NANDA NIC NOC waktu dan adanya pasien merotasi tekanan
Edisi 9 hal. 704, regenerasi jaringan senyaman dari jaringan
2015) mungkin lunak.
Kriteria Hasil : 3. Balut luka 2. Meminimalkan
DS : 1. Integritas kulit dengan balutan terjadinya
1. Klien mengatakan yang baik bisa yang jaringan yang
kulitnya menjadi dipertahankan mempertahanka terkena dekubitus
jelek dan terdapat (pigmentasinya) n kelembaban 3. Luka yang lembab
bercak-bercak 2. Luka atau lesi pda lingkungan dapat
merah disekitar kulit menunjukan diatas dasar mempercepat
tubuh proses luka kesembuhan
penyembuhan
DO : dengan adanya
1. Tampak adanya regenerasi jaringan
bulla pada sekitar
tubuh
2. Tampak adanya
erosi akibat bulla
yang pecah
3. Tampak kerusakan
pada permukaan
 kulit
3. Gangguan citra tubuh Tujuan : Setelah 1. Bantu 1. Memanfaatkan
(Buku Saku dilakukan tindakan memaksimalkan kemampuan dapat
Diagnosis keperawatan selama 1 kemampuan menutupi
Keperawatan x 24 jam klien dapat yang dimiliki kekurangan.
NANDA NIC NOC menerima keadaan pasien saat ini. 2. Memfasilitasi
Edisi 9 hal. 69, 2015) tubuhnya 2. Eksplorasi dengan
aktivitas baru memanfaatkan
DS : Kriteria Hasil : yang dapat keletihan.
1. Klien mengatakan 1. Body image dilakukan.
sedikit terganggu positif
dengan 2. Mempertahankan
keadaannya saat interaksi sosial
ini
2. Klien mengatakan
ia merasa minder
dengan kondisi
fisik saat ini

DO :
1. Perubahan pada
lingkungan sampai
benar-benar
sembuh
2. Kurang bergaul
3. Lebih banyak
sendiri dan hanya
ditemani beberapa
anggota keluarga