P.

SURAT PERNYATAAN KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JOHN PETER SIHOTANG

Alamat : JL. ANGGARAJIM . PARAPAT

Kode Pos : 21174

Telp./HP : 085371441574

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Departemen/Program Studi : Kimia

Jenjang : S-1

Fakultas : Fakultas Matematika dan IPA

Nama Orang Tua/Wali : POLTAK SIHOL BANTA SIHOTANG

Pekerjaan Orang Tua/Wali : PEGAWAI SWASTA

Alamat Orang Tua/Wali : JL. ANGGARAJIM . PARAPAT

Telp./HP Orang Tua/Wali : 085371441574

Sehubungan dengan belum dikeluarkannya Ijazah Asli/SKHUN SMA/MA tahun 2019, maka dengan ini Saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur sebagai Mahasiswa Universitas Sumatera Utara
(USU) Tahun 2019 apabila saya tidak menyerahkan fotokopi Ijazah dan SKHUN yang telah dilegalisir serta
menunjukkan Ijazah dan SKHUN asli ke Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU
sampai dengan tanggal 21 Agustus 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, 31 Juli 2019

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

POLTAK SIHOL BANTA SIHOTANG JOHN PETER SIHOTANG

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)