DAFTAR BUKTI SURAT TERGUGAT

DALAM PERKARA PERDATA NOMOR 248/Pdt.G/2015/PN Jkt Sel

PADA PENGADILAN NEGERI JAKARTA SELATAN

No. KODE NAMA/JENIS KEGUNAAN BUKTI KETERANGAN

SURAT

Fotocopy Buku “Hukum 1 (satu) lembar

Acara Perdata dalam
Teori dan Praktik” oleh
Ny.Retnowulan - Untuk menjadikan referensi
1. T – 01 Sutantio, S.H dan teori dan praktik hukum
Iskandar acara perdata
Oeripkartawinata, S.H.
(Bandung: Penerbit
Mandar Maju, 2009),
cetakan ke-9, halaman 3
Fotocopy Buku
“Aneka Perjanjian”
oleh Prof. R. Subekti,
2. T – 02 S.H., cet. ke-10, - Untuk menjadikan referensi
(Bandung: Citra
Aditya Bakti, 1995),
halaman 141

Fotocopy Putusan - Untuk membuktikan 1 (satu) lembar

Mahkamah Agung RI bahwa
No. 551 K/Sip/1974
tanggal 7 Juli 1975
dalam perkara antara
CV Dacco melawan
Wongso Poedji
Rahardjo, dalam buku
3. T – 03
”Hukum Acara
Perdata Menurut Teori
dan Praktik Peradilan
Indonesia”, oleh Lilik
Mulyadi, cetakan
kesatu, (Jakarta:
Djambatan,1998),
halaman 54

Fotocopy Putusan 1 (satu) lembar

Mahkamah Agung - Untuk membuktikan bahwa
No. 2438 K/Sip/1980 gugatan Penggugat sebagai
4. T – 04 tanggal 22 Maret 1982 gugatan yang kurang pihak
perkara L.A. Terrang dalam bentuk plurium litis
c.s. melawan Muh. consortium
Nur c.s

Fotocopy dari print- 1 (satu) lembar

out E-mail dari - Untuk membuktikan bahwa
5. T – 05 Soffiana Wardhani Penggugat pernah
(PT Prudential Life mengajukan klaim asuransi
Assurance) kepada
 Rumah Sakit Pondok
Indah perihal: “Re:
Klaim asuransi oleh
Ibu Anita
Kolopaking”
tertanggal 20 Mei
2015

Fotocopy Buku 1 (satu) lembar

“Gugat Perdata Atas
Dasar Penghinaan
Sebagai Tindakan
- Untuk membuktikan bahwa
Melawan Hukum”
Penggugat telah keliru dalam
6. T – 06 oleh J. Satrio, S.H.,
menuntut ganti rugi atas
cet. ke-1, (Bandung:
dasar penghinaan
Citra Aditya Bakti,
2005), halaman 179
butir ketiga dan
keempat

- Untuk membuktikan Bahwa 1 (satu) lembar

dengan dalil gugatan
Penggugat, Hakim tidak
boleh memakai kriteria Pasal
Fotocopy Putusan
1365 KUHPerdata tetapi
Mahkamah Agung
yang harus dipakai adalah
7. T – 07 Nomor 273
Pasal 1372 KUHPerdata
PK/PDT/2008 tanggal
yang merupakan ketentuan
16 April 2009
khusus, karena kedua
konsekuensi ketentuan
tersebut adalah sangat
berbeda.

Fotocopy Buku 1 (satu) lembar

”Hukum Acara
Perdata Indonesia”
oleh Sudikno
8. T – 08 Mertokusumo, edisi - Untuk menjadikan referensi
ketujuh, cetakan
pertama, Yogyakarta:
Liberty, 2006,
halaman 54-56

- Untuk menunjukkan 1 (satu) lembar

pedoman kesehatan yang
dijalankan oleh tenaga
Fotocopy dari Print-
kesehatan sesuai Pasal 55
Out Undang-Undang
9. T–09A ayat (1) berbunyi:“Setiap
Nomor 23 Tahun 1992
orang berhak atas ganti rugi
tentang Kesehatan
akibat kesalahan atau
kelalaian yang dilakukan
tenaga kesehatan.”

- Untuk membuktikan bahwa 1 (satu) lembar

10. T– 09B Fotocopy dari Print-
Penggugat keliru dalam
Out Undang-Undang
menerapkan peraturan karena
 Nomor 36 Tahun 2009 tempus perkara a-quo sendiri
tentang Kesehatan adalah pada tahun 2014 dan
2015. Sementara itu Undang-
Undang Nomor 23 Tahun
1992 tentang Kesehatan telah
dinyatakan tidak berlaku
dengan diundangkan
Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang
Kesehatan sejak tanggal 13
Oktober 2009

Fotocopy dari Print-

- Untuk membuktikan
Out Peraturan Menteri
pedoman persetujuan
Kesehatan Nomor
tindakan kedokteran
11. T– 010 290/MENKES/PER/II
berdasarkan peraturan
I/ 2008 tentang
Menteri Kesehatan Nomor
Persetujuan Tindakan
290/MENKES/Per/III/2008
Kedokteran

Fotocopy dari Print-

Out Undang-Undang - Untuk membuktikan
12. T– 011 Nomor 40 Tahun 2007 pedoman tentang Perseroan
tentang Perseroan Terbatas
Terbatas

Fotocopy
Yurisprudensi
Mahkamah Agung
No. 6 K/Sip/1975
tertanggal 21 Agustus
1973 dalam buku
- Untuk membuktikan
”Hukum Acara
13. T– 012 pedoman Yurisprudensi 1 lembar
Perdata dan
Mahkamah Agung
Yurisprudensi”, oleh
R. Soeparmono,
cetakan kedua,
(Bandung: Mandar
Maju, 2005), halaman
14

.Fotocopy Buku
”Perbuatan Melawan
Hukum” oleh Prof.
Dr. Rosa Agustina,
14. T– 013 - Untuk membuktikan
Cet. 1, (Jakarta:
Program Pascasarjana
FHUI, 2003), halaman
36 dan 66

- Untuk menjadikan sebagai

Fotocopy dari Print-
referensi mengenai Rahasia
Out Peraturan Menteri
15. T–014 Kedokteran yakni mencakup
Kesehatan Nomor 36
data dan informasi mengenai:
Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran a. identitas pasien;
 (“Permenkes tentang b. kesehatan pasien
Rahasia Kedokteran”) meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis,
pengobatan dan /atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan
dengan pasien.

- Untuk membuktikan bahwa

Fotocopy dari Print- Tergugat I telah
Out Rekam Medis melaksanakan kewajibannya
(Medical Record) No. sebagai dokter dengan segera
127807 atas nama membuat dan melengkapi
16. T-015A
Pasien Aryasena rekam medis Almarhum
Satria Ajie Aryasena Satria Ajie (anak
Kolopaking tertanggal Penggugat) setelah
30 November 2018 memberikan tindakan medis
atas Almarhum

Fotocopy dari Print- - Untuk membuktikan bahwa

Out Formulir pada tanggal 20 Desember
Klaim/Claim 2015 suami Penggugat
Form/ARM 164P mengambil formulir
T–
17. Rumah Sakit Pondok tersebut ke RSPI dan
015B
Indah-Pondok Indah menerima 3 (tiga) dokumen
No. Medical Record dari pihak RSPI salah-
127807 tertanggal 30 satunya Formulir
November 2018 Klaim/ARM 164P

Fotocopy dari Copy

Surat Keterangan
Dokter: Klaim
- Untuk membuktikan bahwa
Meninggal PT
klaim meninggal atas nama
Prudential Life
pasien/tertanggung :
18. T– 016 Assurance,
Almarhum Ayasena Satria
Pasien/Tertanggung:
Kolopaking melalui Surat
Aryasena Satria Ajie
Keterangan Dokter
Kolopaking, No.
Rekam Medik: 12-78-
07

Fotocopy dari Copy

Sertifikat Medis
Penyebab Kematian
Dinas Kesehatan
Pemerintah Provinsi
19. T– 017 DKI Jakarta No. Urut: -
029, No. Rekam
Medis: 0012.78.07
atas nama Almarhum
Aryasena Ajie
Kolopaking yang
ditandatangani
 Tergugat I dan
Penggugat tertanggal
30 November 2018

Fotocopy dari Print-

Out Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/II
20. T– 018 -
I/ 2008 tentang Rekam
Medis (“Permenkes
tentang Rekam
Medis”)

Fotocopy Hasil scan

copy tulisan tangan
Penggugat yang
diserahkan Penggugat
kepada Tergugat pada
21. T-019 -
tanggal 9 Januari 2015
untuk dibuatkan
keterangan yang baru
dalam Claim
Form/ARM 164P
 Samarinda, -/11/2019
Hormat kami,
Kuasa Hukum Tergugat