Anda di halaman 1dari 2

UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.

NAMA : NAMA : NAMA :


UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan

UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan

UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.

NAMA : NAMA : NAMA :


UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan

UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.

NAMA : NAMA : NAMA :


UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan

UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan
UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.

NAMA : NAMA : NAMA :


UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan
UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS ………………….. UPTD PUSKESMAS …………………..
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KAB. TEBO KAB. TEBO KAB. TEBO
NO MR : Tgl. NO MR : Tgl. NO MR : Tgl.

NAMA : NAMA : NAMA :


UMUR : UMUR : UMUR :
OBAT : OBAT : OBAT :

X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok ….. X sehari tab/kaps/bgks/sendok …..


Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/ Pagi / siang / sore / malam sebelum/ saat/
sesudah makan sesudah makan sesudah makan

Anda mungkin juga menyukai