FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

YTH, TS.
Poli/Unit

Berikut kamikirimkan pasien atas nama :

Nama pasien/No.RM :
Tgl.Lahir/Umur :
Keterangan klinis/Diagnosa :

Mohon untuk dapat dilakukan :

Konsultasi/Konseling pemeriksaan EKG
Observasi
Nebulizer, dengan : Pemeriksaan mantoux
Hecting/Penjahitan Lain-lain
Pembersihan Luka (sebutkan)
Tindakan Lain :
(sebutkan)

Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, Atas kerjasamanya, banyak terima kasih

Klangenan, .............................................

( )

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

YTH,TS
Poli/Unit

Berikut hasil yang kami dapatkan :

Saran,

Atas konsultasinya, banyak terima kasih

Klangenan, .................................................

( )