Lampiran 1.

FormulirLaporanInsidenKeselamatanPasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidakbolehdifotocopy, wajibdilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggallahir :
NomorRekamMedis :
JenisKelamin :
Penanggungjawabbiaya :
Jenispasien :Rawatjalan, rawatinap, GawatDarurat
Tanggalmasuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggaldanwaktukejadian :
2. Deskripsisingkatkejadian :
3. Kronologisterjadinyakejadian :
4. JenisKejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkankejadian:
6. Tempatkejadian:
7. Unit kerja yang terkaitdengankejadian:
8. Akibatkejadian:
9. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
10. Tindakantersebutdilakukanoleh:
11. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di tempatkejadian,
kapandantindakanapa yang telahdiambil
12. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di tempatkerja yang lain

Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggalpenyampaianlaporan:

Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggalmenerimalaporan:
Grading RisikoterhadapKejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru

Lampiran 2.
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggaldanwaktukejadian:
2. Diskripsisingkatkejadian:
3. JenisKejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologiskejadian;
6. Orang pertama yang melaporkankejadian;
7. Insidenterjadipada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempatkejadian
9. Unit kerja yang terkaitdengankejadian;
10. Akibatkejadian
11. Tindakan yang
dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
12. Tindakandilakukanoleh;
13. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja
yang sama, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan
14. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja
yang lain, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. FaktorPenyebablangsung;
B. Akarmasalah:
Dalammenganalisis factor
penyebablangsungatauakarmasalahdapatmemperhatikan
factor-faktor di bawahini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktororganiasidanmanajemen
3. Faktorlingkungankerja
4. Faktortim
5. Faktorpetugas
6. Faktorpasien
7. Faktorkomunikasi
8. Faktorketersediaansumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR
KEPALA FKTP