MODUL PROSTODONSIA 2015

MODUL

PROTESA MAKSILOFASIAL INTRA ORAL

PROTESA MAKSILOFASIAL INTRA ORAL /FEEDING PLATE/

BABY FEEDING
No. ICD 10-DA: Q350- sampai Q356-, Q359-, Q370- sampai Q375-

KOLEGIUM PROSTODONSIA INDONESIA

2015

1277
MODUL PROSTODONSIA 2015

PRESURGICAL NASOALVEOLAR MOLDING/FEEDING PLATE/

BABY FEEDING
No. ICD 10-DA: Q350-sampai Q356-, Q359-, Q370- sampaiQ375-

1. DESKRIPSI MODUL
Pada modul ini akan dibahas tentang teori dan praktium pembuatan feeding plate / baby
feeding PNAM melalui pendekatan pembelajaran berbasis kasus (case bases learnin) sehingga
tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan sesuai dengan tingkat
kompetensi yang ditentukan.

2.TUJUAN PEMBELAJARAN
Sesi ini disusun untuk suatu proses pembelajaran dalam mengembangkan dan mencapai
kompetensi dalam penatalaksanaan pembuatan protesa maksilofasial intra oralyaituPresurgical
Nasoalveolar Molding/feedingplatepada kasus bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit (cleft
lip/cleft lip and palate), sesuai dengan pembelajaran dalam kelas dan praktik dalam situasi yang
sesungguhnya, terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat
dicapai sesuai alokasi waktu dan tingkatan kompetensi yang disyaratkan.

2.1 Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik mampu menatalaksanakan kasus bayi dengan celah
bibir dan/ atau celah langit-langit dengan pembuatan protesa maksilofasial intraoral feeding plate.

2.2 Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:
2.2.1 Mampu memahami dan menjelaskan anatomi rongga mulut normal serta struktur jaringan
keras dan lunakrongga mulutbayi dengan celah bibir dan/atau celah langit-langit (K6, A5).
2.2.2 Mampu memahami dan menjelaskan berbagai gangguan yang menyebabkan celah bibir
dan/atau langit-langit pada bayi (K6, A5).
2.2.3 Mampu memahami dan menjelaskan gangguan lain yang menyertai bayi dengan celah bibir
dan/atau celah langit-langit (K6, A5).
2.2.4 Mampu memahami dan menjelaskan keuntungan membuat feeding plate sedini mungkin
untuk memperbaiki fungsi estetis, fungsi penelanan, fungsi bicara, dan fungsi pengunyahan
pada bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit (K6, A5).
2.2.5 Mampu memahami penatalaksanaan pembuatan feeding plate yang baik sehingga nyaman
digunakan oleh bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit (K6, P5, A5).
2.2.6 Mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis dan terapi untuk
rehabilitasi bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit (K6, A5).
2.2.7 Mampu memahami dan menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang dalam pembuatan
feeding plate (K6, A5).
2.2.8 Mampu memahami dan melaksanakan pembuatan sendok cetak untuk mencetak rongga
mulut bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit (K6, P5, A5).
2.2.9 Mampu memahami dan menjelaskan bentuk-bentuk kelainan rongga mulut yang
memerlukan feeding plate (K6, A5).
2.2.10 Mampu memahami dan menjelaskan penyulit-penyulit dalam pembuatan feeding plate (K6,
A5).
2.2.11 Mampu memahami cara-cara menerima rujukan dari dr spesialis anak, drg spesialis bedah
mulut dan dr spesialis lain untuk pembuatanfeeding plate (K6, A5).
2.2.12 Mampu memahami dan melakukan secara terperinci tahap-tahap pembuatan feeding plate
(K6, P5, A5).
2.2.13 Mampu memahami dan melakukan pembuatan feeding plate dengan penyulit (K6, A5).

1278
MODUL PROSTODONSIA 2015

2.2.14 Mampu memahami dan menjelaskan tahapan pembuatan feeding plate yang baru dan
feeding plate lanjutan (K6, A5).
2.2.15 Mampu memahami dan menjelaskan penatalaksanaan lanjutan/follow up bayi yang
dilakukan perawatan feeding plate. (K6, P5, A5).
2.2.16 Mampu memahami, menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan pembuatan feeding plate
pada bayi celah bibir dan/atau langit-langit unilateral/bilateral dan/ataucomplete atau
incomplete. (K6, P5, A5).
2.2.17 Mampu memahami, menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan pembuatan feeding plate
pada kasus pre dan postlabioplasti. (K6, P5, A5).
2.2.18 Mampu memahami dan menjelaskan pemeliharaan feeding plate(K6, P5, A5).
2.2.19 Mampu memahami dan melaksanakan follow up perawatan feeding plate pada bayi dengan
celah bibi dan/atau langit-langit. (K6, P5, A5).
2.2.20 Mampu memahami dan menjelaskan penularan infeksi, cara menghindari penyebaran dan
penularan dan melakukan proteksi lain dan lingkungan sekitarnya(K6, P5, A5).

2.3 POKOK BAHASAN

Pokok bahasan dalam proses pembelajaran ini adalah:
2.3.1 Anatomi, vaskularisasi, persyarafan, pertumbuhan dan perkembangan jaringan lunak dan
keras rongga mulut bayi celah bibir dan/atau langit-langit.
2.3.2 Etiologi bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit.
2.3.3 Teknik pembuatan sendok cetak untuk mencetakbayi dengan celah bibir dan/atau langit-
langit.
2.3.4 Teknik pencetakan rongga mulut bayi dengan celah bibir dan/atau langit-langit.
2.3.5 Teknik pembuatan feeding plate.
2.3.6 Teknik pemasangan feeding plate.
2.3.7 Teknik follow up pasien feeding plate.
2.3.8 Teknik pemeliharaan feeding plate.

3. KOMPETENSI
3.1 Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu melakukan:
3.1. Menerapkan etika kedokteran gigi secara profesional.
3.1.1. Mampu menjiwai dan memberikan pelayanan terbaik dengan integritas tinggi sesuai etika
dan hukum (K5,P5,A5).
3.2. Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi secara efektif dan bertanggung jawab, baik
secara lisan maupun tertulis kepada pasien, keluarga atau pendamping pasien serta
masyarakat, teman sejawat dan profesi kesehatan lain yang terkait sehubungan dengan kasus
protesa maksilofasial intra oral.
3.2.1. Mampu berdialog, menjelaskan dan bersikap empati terhadap pasien yang berhubungan
dengan keluhan kesehatan gigi dan mulut(K5,P4,A3).
3.3. Menguasai ilmu pengetahuan biomedik yang relevan dengan perawatan protesa maksilofasial
intra oral.
3.3.1. Mampu mengintegrasikan dan menghubungkan morfologi makroskopis, mikroskopis dan
topografi organ, jaringan sistem tubuh manusia secara terpadu, sebagai landasan
pengetahuan untuk diagnosis, prognosis dan merencanakan perawatan protesa maksilofasial
intra oral (K4,P5,A4).
3.4. Memahami ilmu kedokteran klinik dan kedokteran gigi klinik yang relevan dengan bidang
prostodonsia sebagai pertimbangan dalam merencanakan perawatan protesa maksilofasial
intra oral (K4,P5,A4).

1279
MODUL PROSTODONSIA 2015

3.4.1. Mampu memahami kelainan penyakit sistemik yang bermanifestasi pada rongga mulut pada
perawatan protesa maksilofasial intra oral (K4,P5,A4).
3.4.2. Mampu menjelaskan kebutuhan akan perawatan protesa maksilofasial intra oral dari setiap
bagian ilmu kedokteran gigi klinik(K6,P4,A4).
3.5. Melakukan perawatan protesa maksilofasial intra oral sesuai dengan indikasi kasus
spesialistik dan penerapan ilmu, teknologi dan seni dibidang kedokteran gigi.
3.5.1. Mampu menegakkan diagnosis melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil pemeriksaan
pasien (K6,P5,A4).
3.5.2. Mampu menentukan pemeriksaan dan penerapan teknologi pada perawatan protesa
maksilofasial intra oral sesuai dengan indikasinya (K5,P4,A4).
3.6. Merencanakan dan menetapkan terapi yang rasional sesuai kasus perawatan protesa
maksilofasial intra oral.
3.6.1. Mampu mengembangkan rencana perawatan yang komprehensif dan rasional berdasarkan
diagnosis (K6,P5,A5).
3.6.2. Mampu menentukan desain pada kasus dengan protesa maksilofasial intra oral sesuai kondisi
pasien.
3.7. Menerapkan penatalaksanaan perawatan pada kasus protesa maksilofasial intra oral.
3.7.1. Mampu menerapkan prinsip, konsep, praktek dalam penatalaksanaan perawatan celah bibir
dan langit langit (K5, P5, A4).
3.7.2. Mampu memahami dan menjelaskan pemilihan bahan yang tepat untuk perawatan dengan
protesa maksilofasial intra oral.
3.7.3. Mampu menerapkan prinsip, konsep, tahapan klinik dalam penatalaksanaan perawatan
protesa maksilofasial intra oral (K5, P5, A4).
3.7.4. Mampu melalukan tahap klinik dan berkomunikasi dengan laboratorium teknik gigi dalam
proses perawatan dengan protesa maksilofasial intra oral sesuai dengan etika kedokteran gigi
secara profesional (K5, P5, A4).

1280
MODUL PROSTODONSIA 2015

Organisasi Materi Pembuatan Feeding plate

Pasien datang atas kemauan sendiri atau rujukan bidang kedokteran gigi yang lain:
bedah mulut, periodontologi, konservasi gigi, ortodonsia atau bidang kedokteran lain.

1. Melakukan pemeriksaan awal: pemeriksaan fisik,wajah dan rongga mulut serta

Laboratorium (xray: Panoramik, bila diperlukan: Lab darah).
2. Pasien dengan medically compromises perlu dirujuk atau penangan langsung
dengan mempertimbang-kan keadaan umumnya.
3. Melakukan anamnesis dan penegakan diagnosis.
4. Pasien dengan medical compromises yang memerlukan perawatan sebelum
tindakan di bidang Prostodonsia dilakukan perawatan oleh bidang Kedokteran
terkait. Bila keadaan sehat pembuatan protesa maksilofasial intraoral (feeding
plate) dapat dibuat.

TATA LAKSANA PROTESA MAKSILOFASIAL

INTRA ORAL (FEEDING PLATE)
OLEHDOKTER GIGI SPESIALIS PROSTODONSIA:

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien

2. Pembuatan dan penentuan sendok cetak
3. Pencetakan awal dan membuat studi model
4. Membuat model lilin/malam feeding plate
5. Pemendaman dalam kuvet kecil
6. Aplikasi dengan akrilik lunak dan akrilik keras.
7. Pemasakan akrilik dan pemolesan akrilik
8. Uji coba pemasangan feeding plate
9. Pembuatan dan pemasangan nasal stent
10. Uji coba menyusui
11. Pemasangan feeding plate
12. Instruksi pemeliharaan
13. Follow up mingguan.

1281
MODUL PROSTODONSIA 2015

4. PERSIAPAN SESI
4.1 Alat bantu latih:
Model anatomi rongga mulut, peralatan audiovisual, komputer, CD penuntun belajar
membuat feeding plate,dan penuntun belajar/daftar tilik.

4.2 Referensi
4.2.1 Taylor, T.D., (editor). 2000. Clinical maxillofacial prosthesis. Chicago: Quintessence
Publishing Book.
4.2.2 Beumer III J, Curtis, T.A., Marunick, M.T. 1996. Maxillofacial rehabilitation
prosthodontics and surgical consideration. Toronto, Ontario: Ishiyaku EuroAmerica, Inc.
4.2.3 Beumer III, J., Marunick, M.T., Exposito, S.J. 2011. Maxillofacial rehabilitation: surgical
and prosthodontics management of cancer related acquired, and congenital defects of the
head and neck. Chicago: Quintessence Publishing Book.
4.2.4 Chalian, V.A., Drane, J.B., Standish, S.M. 1972. Maxillofacial prosthesis: Multidiciplinary
Practice. Baltimore: William and Wilkins.
4.2.5 Hotz, M., Perko, M., Gnoinski, W. 1987. Early orthopaedic stabilization of the
premaxilla in complete bilateral cleft lip and palate in combination with the
Celesnik lip repair. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg;21:45–51.
4.2.6 Grayson, B.H., Cutting, C., Wood, R. 1993. Preoperative columella lengthening in bilateral
cleft-lip and palate. Plast Reconstr Surg;92:1422–3.
4.2.7 Matsuo, K., Hirose, T. 1988. Nonsurgical correction of cleft lip nasal deformity in the early
neonate. Ann Acad Med Singapore;17:358–65.
4.2.8 Matsuo, K., Hirose, T., Otagiri, T., Norose, N. 1989. Repair of cleft lip with nonsurgical
correction of nasal deformity in the early neonatal period. Plast Reconstr Surg;83:25–31.
4.2.9 Matsuo, K., Hirose, T. 1991. Preoperative non-surgical over-correction of cleft lip nasal
deformity. Br J Plast Surg;44:5–11.
4.2.10 Grayson, B.H., Santiago, P.E., Brecht, L.E., Cutting, C.B. 1999. Presurgical nasoalveolar
moulding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate-Craniofac J.;36:486–98.
4.2.11 Grayson, B.H., Cutting, C.B. 2001. Presurgical nasoalveolar orthopedic moulding in
primary correction of the nose, lip and alveolus of infants born with unilateral and bilateral
clefts. Cleft Palate-Craniofac J;38:193–8.
4.2.12 Grayson, B.H., Maull, D. 2004. Nasoalveolar moulding for infants born with clefts of the
lip, alveolus and palate. Clin Plast Surg;31:149.
4.2.13 Cutting, C.B., Bardach, J., Pang, R.1989. A comparative study of the skin envelope of the
unilateral cleft lip nose subsequent to rotation-advancement and triangular flap lip repairs.
Plast Reconstr Surg.;84:409–17
4.2.14 Cutting, C., Grayson, B. 1993. The prolabial unwinding flap method for one-stage repair of
bilateral cleft-lip, nose and alveolus. Plast Reconstr Surg.;91:37–47.
4.2.15 Cutting, C., Grayson, B., Brecht, L.1998. Columellar elongation in bilateral cleft lip. Plast
Reconstr Surg.;102:1761–2.
4.2.16 Maull, D.J., Grayson, B.H., Cutting, C.B., Brecht, L.L., Bookstein, F.L., Khorrambadi, D.,
et al. 1999. Long-term effects of nasoalveolar moulding on three-dimensional nasal shape
in unilateral clefts. Cleft Palate-Craniofac J.;36:391–7.
4.2.17 Sato, Y., Grayson, B.H., Cutting, C.B.1999. Unilateral cleft lip and palate patients
following gingivoperiosteoplasty. San Diego: American Association of Orthodontist;
4.2.18 Lee, C., Grayson, B.H., Cutting, C.B.2002. The effect of gingivoperiosteoplasty on the
outcome of secondary alveolar bone graft. Seattle: American Cleft Palate-Craniofac Assoc.
4.2.19 Santiago, P.E., Grayson, B.H., Cutting, C.B., Gianoutsos, M.P., Brecht, L.E., Kwon, S.M.
1998. Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopedics and primary
gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate-Craniofac J;35:77–80.
4.2.20 Pfeifer, T.M., Grayson, B.H., Cutting, C.B.2002. Nasoalveolar moulding and
gingivoperiosteoplasty versus alveolar bone graft: An outcome analysis of costs in the
treatment of unilateral cleft alveolus. Cleft Palate-Craniofac J.;39:26–9.

1282
MODUL PROSTODONSIA 2015

4.2.21 Lee, C.T., Grayson, B.H., Cutting C.B., Brecht, L.E., Lin, W.Y.2004. Prepubertal midface
growth in unilateral cleft lip and palate following alveolar moulding and
gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate-Craniofac J.;41:375–80.

5. TUJUAN SESI
Sesi ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan pencapaian keilmuan dan
pencapaian kompetensi dalam melaksanakan pembuatan feeding plate.

6. STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN

Mengembangkan kompetensi Waktu

Tahapan pembekalan (Classroom session) 8 jam
Tahapan Pengkayaan magang 1. 8 minggu (3 jam sehari mulai pukul 8
a. Persiapan pasien yang memerlukan sampai pukul 11) yang terdiri atas
pembuatan feeding plate. pembekalan dan melakukn pembuatan
1) Anamnesis
feeding plate dengan metoda SCL.
2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan penunjang Pembekalan dilakukan sebanyak 6 x tatap
4) Informed consent muka a. 50 menit.
b. Assistensi proses pembuatan feeding plate 2. Pembekalan melalui praktik lab skills 8
secara utuh pada senior. kali tatap muka selama 3 jam dengan jeda
c. Follow up dan rehabilitasi. istirahat sekama 10 menit setiap sesi
Tahapan bimbingan dan mandiri: Tahap praktek praktik lab skill.
klinik dan pencapaian kompetensi
a. Persiapan pra pembuatan feeding plate
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik
3) Pemeriksaan penunjang
4) Informed consent
b. Melakukan pembuatan feeding plate dengan
tahapan lengkap dan penanganan
komplikasi.
c. Follow up pascafeeding plate.

Pengembangan kompetensi diperoleh melalui

1. Sesi pembekalan (di kelas) waktu 400 menit, dan selanjutnya melakukan pembuatan feeding
platepada model.
2. Praktik klinik untuk mencapai kompetensi dalam melakukan persiapan pembelajaran. Peserta
didik harus mempelajari: 1) Buku acuan; 2) Ilmu dasar yang berhubungan dengan topik
pembelajaran; 3) Ilmu dasar (learning guide) (terlampir); 4) Tempat belajar (training setting)
seperti poliklinik rawat jalan, ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi.
3. Metode pembelajaran: buku acuan, internet, CD tentang pembuatan feeding plate.
4. Alat bantu pembelajaran: model anatomi normal, model rongga mulut bayi dengan celah bibir
dan/atau langit-langit.
5. Untuk mencapai kompetensi yang diharapkan, metode pembelajaran yang dipakai adalah.
1. Kuliah pengantar (pembekalan) dan peer assisted learning, video session, diskusi.
2. Belajar mandiri (self paced learning).
3. Praktik pada model.
4. Praktik dan pengulangan praktik klinik pada pasien.
5. Konferensi audit klinik di bagian, studi kasus, sinopsis, penelitian dan bimbingan kasus.

1283
MODUL PROSTODONSIA 2015

7. PENILAIAN KOMPETENSI
Untuk penilaian kompetensi, setiap peserta didikakan dievaluasi dengan menggunakan
instrumen dan kriteria seperti yang disebut dalam tujuan pembelajaran.

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian

1. Melakukanpembuatan feeding plate melalui 1. Ujian lisan dan tulis
tahapan tahapan baku, meliputi: anatomi 2. Penilaian kompetensi-> daftar tilik
rongga mulut bayi normal dan rongga mulut 3. Penilaian selama diskusi, praktik dan
bayi dengan celah bibir dan/atau langit- kinerja
langit, pengenalan alat, indikasi dan kontra 4. Pemenuhan syarat dan jumlah
indikasi, dan segala komplikasi yang terjadi ketrampilan seperti dalam buku blog.
akibat pembuatan feeding plate.
2. Melakukan: 1. Ujian lisan dan tulis
a. Pencetakan 2. Penilaian kompetensi-> daftar tilik
b. Pembuatan model lilin feeding plate 3. Penilaian selama diskusi, praktik dan
c. flasking dan packing akrilikfeeding plate. kinerja.
d. Membuat Nasal Stent. 4. Pemenuhan syarat dan jumlah
e. Pemasangan feeding plate dan nasal ketrampilan seperti dalam buku blog.
stent.
f. Pemeliharan/follow up pasienfeeding
plate.
3. Melakukan teknik aseptik dan teknik 1. Ujian lisan dan tulis
sterilisasi peralatan penggunaan autoclave, 2. Penilaian kompetensi-> daftar tilik
dll. 3. Penilaian selama diskusi, praktik dan
kinerja.
4. Pemenuhan syarat dan jumlah
ketrampilan seperti dalam buku blog.

8. PENCAPAIAN PEMBELAJARAN
8.1 Pre test
Isi pre test
1. Anatomi jaringan keras dan lunak bayi normal dan bayi dengan protesa maksilofasial intra
oral, topografi, fisiologi terjadinya gangguan rongga mulut bayi dengan celah bibir
dan/atau langit-langit.
2. Etiologi, macam diagnosis dan rencana perawatan rongga mulut bayi dengan celah bibir
dan/atau langit-langit
3. Terapi denganfeeding plate
4. Komplikasi
5. Follow up.
Bentuk pre test
1. MCQ, essay dan oral sesuai tingkat masa pendidikan
2. Buku acuan untuk pre test sesuai dengan referensi

8.2 Bentuk ujian/test latihan

1. Ujian OSCA (K,P,A)
2. Ujian MCQ, essay, Oral
3. Ujian clinical skill

9. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMBUATAN FEEDING PLATE

1284
MODUL PROSTODONSIA 2015

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan Langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun.
2. Mampu Langkah dikerjakan sesuai dengan seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Pelatihnya hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau
membantu untuk kondisi di luar normal.
3. Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai dengan urutannya dan waktu
kerja yang sangat efisien.
Daftar cek Penuntun belajar Pembuatan Feeding plate
Sudah Belum
No. Daftar cek Penuntun belajar Pembuatan Feeding plate
dikerjakan dikerjakan
I. PEMBUATAN FEEDING PLATE
PERSIAPAN
1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan informed consent
2. Pemeriksaan tambahan
a. Melakukan pemeriksaan kesehatan yang berkaitan dengan
kemungkinan kelainan kesehatan umum yang menyertainya
sehingga bila diperlukan pemeriksaan dan konsultasi di
bidang lain.
b. Bila didapatkan gangguan lain yang menghalangi penentuan
diagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut,
maka dilakukan pemeriksaan yang diperlukan sebelum
dilakukan tindakan pembuatan feeding plate.
3. PERALATAN DAN INSTRUMENTARIUM PEMBUATAN
FEEDING PLATE
Alat-alat yang digunakan
a. Mesin bur putaran rendah.
b. Straighthandpiece steril.
c. Sendok cetak khusus untukrongga mulut bayi dengan celah
bibir dan/atau langit-langit.
d. Spirtus brander.
e. Lecron, pisau malam, dan pisau gips.
f. Alas kerja
g. Malam base plate
h. Kuvet kecil
i. Kuas
j. Spatel dan rubber bowl
k. Press kuvet
l. Panci masak
4. Bahan-bahan yang digunakan:
a. Malam merah
b. Gips stone
c. Gips plaster
d. Alginat
e. Hard cured Acrylic
f. Soft cured Acrylic
g. Self curing Acrylic
h. Plester hipafix
i. Wire 0,8 mm

1285
MODUL PROSTODONSIA 2015

5. Persiapan pasien
a. Orangtua pasien diminta untuk mengisi informed consent.
b. Pasien dibawa ke ruang operasi, kemudian dilakukan
pemeriksaan oleh dr spesialis anestesi keadaan umumnya.
c. Bila dinyatakan sehat, siap dilakukan pencetakan.
d. Bayi ditidurkan di tempat tidur operasi dengan leher
diganjal bantal.
e. Perawat menyiapkan suction dan selang oksigen.
6. Tahapan pembuatan feeding plate
a. Persiapan dan pemilihan sendok cetak

Gambar 1. Sendok cetak yang digunakan

(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)

b. Pencetakan awal dan membuat studi model

Gambar 2. Salah satu bahan cetak elastomer (tipe monophase)

yang digunakan
(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)

Gambar 3. Hasil pencetakan defek celah bibir dan langit-langit

pada bayi
(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)

1286
MODUL PROSTODONSIA 2015

Gambar 4.
Membuat model lilin/malam feeding plate(underkut pada model
telah diblok).
(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)

Gambar 5. Pola lilin feeding plate

(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)

c. Pemendaman dalam kuvet model lilin/malam feeding plate

d. Pemasakan model lilin/malam dengan hard dan soft
acrylic.

Gambar 6. Permukaan mekanis (kiri) dan permukaan anatomis

feeding plate (kanan)
(Sumber: Departemen Prostodonsia FKG UNPAD)
e. Uji coba feeding plate
f. Pembuatan nasal stent, dan pemolesan

Gambar 7. Alat feeding plate dilengkapi dengan nasal stent

(kasus bilateral komplit)

1287
MODUL PROSTODONSIA 2015

Gambar 8. Pemasangan button menurun 40 terhadapbidang

oklusal

Gambar 9. Pemasangan feeding plate, nasal stentdan strapping

ekstra oral kasus unilateral komplit
7. Pemasanganfeeding plate dan instruksi pemeliharaan

Gambar 10. Pemasangan feeding plate dan button pada

kasusbilateral komplit

1288
MODUL PROSTODONSIA 2015

Gambar 11. Pemasangan feeding plate, nasal stent danstrapping

ekstra oral pada kasus bilateral komplit

1. Sebelum dilakukan insersi dipastikan bahwa feeding

platedan nasal stentdalam keadaan terpoles halus.
2. Dilakukan insersi feeding plate.
3. Melihat apakah feeding plate dan nasal stentterletak
dengan tepat pada rongga mulut dan rongga hidung bayi.
4. Pemasangan hipafix.
5. Instruksi cara pemasangan, pelepasan feeding plate,
danpemasangan plester hipafix.
6. Instruksi cara pemeliharaan feeding plate.
8. Perawatan pasca pemasangan feeding plate(setiap minggu)
a. Melakukan anamnesa tentang bagaimana keadaan pasien
setelah memakai feeding plate (kapasitas menyusui, retensi
feeding plate, posisi nasal stent,
b. adanya iritasi pada mukosa mulut maupun mukosa hidung)
c. Melakukan pemeriksaan keadaan jaringan mukosa
dibawahfeeding platedan didaerah bola nasal stent (retensi
feeding plate,posisi nasal stent, adanya iritasi pada mukosa
mulut maupun mukosa hidung).
d. Penggerindaan permukaan dalam feeding plate sesuai
dengan arah pertumbuhan rahang.
Dokumentasi:
a. Pemeriksaanfeeding platedan nasal stent.
b. Hasil pemeriksaan jaringan mukosa dibawah feeding plate.
c. Melengkapi status pasien setelah selesai.
9. Kebersihan dan keamanan
a. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit) selanjutnya

1289
MODUL PROSTODONSIA 2015

cuci dan bilas peralatan setelah prosedur dekontaminasi.

b. Buang bahan-bahan yang terkomentasi ke tempat sampah
yang sesuai.
c. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 5%
sebelum dibuang.
d. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

10. DAFTAR TILIKPEMBUATAN FEEDING PLATE

(Diisi oleh pengajar)
Berikan tanda √ dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda x bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan.
√ Memuaskan Langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun.
X Tidak Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan prosedur
memuaskan standar atau penuntun.
T/D Tidak Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dlakukan oleh peserta latih selama
diamati penilalian oleh pelatih.

Nama peserta didik: .......................................... Tanggal: .............................................................

Nama pasien : .................................................... No. rekam medis: ...............................................

DAFTAR TILIK
No. Kegiatan /Langkah klinik Kesempatan ke
PEMBUATAN FEEDING PLATE 1 2 3 4 5
A. PENDAHULUAN(kunjungan pertama)
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri selaku petugas
yang akan menolong pasien.
2. Memberikan penjelasan tentang prosedur pembuatan feeding
plate dan segala resikonya dan membuat informed consent.
3. Menetapkan indikasi dan diagnosis untuk pembuatanfeeding
plate.
4. Melengkapi pemeriksaaan penunjang (jika diperlukan)
5. Menyiapkan peralatan steril dan bahan-bahan untuk pembuatan
feeding plate.
a. Sendok cetak j. Straight handpiece steril
b. Spatel dan rubber bowl k. Gips stone
c. Pinset, pisau malam l. Alginat
d. Lecron m. Malam model
e. Pisau gips n. Hard cured acrylic
f. Kuvet kecil o. Soft cured acrylic
g. Press kuvet p. Self cured acrylic
h. Panci masak q. Kuas
i. Mesin bur putaran rendah r. Spirtus brander
B. TEKNIK MENCETAK
6. Membawa pasien ke ruang operasi, untuk sebelumnya dilakukan

1290
MODUL PROSTODONSIA 2015

pemeriksaan keadaan umum oleh dr. spesialis anestesi.

7. Bila dinyatakan sehat, siap dilakukan pencetakan.
8. Menidurkan bayi di tempat tidur operasi dengan leher diganjal
bantal.
9. Memeriksa persiapan suction dan selang oksigen.
10. Mencoba sendok cetak khusus untuk bayi, ukuran sendok cetak
disesuaikan dengan ukuran rongga mulut bayi.
11. Menyesuaikan cetak dengan rongga mulut, mengaduk setengah
takaran bahan cetak polyvinil siloxane, kemudian memasukkan
kedalam sendok cetak dilanjutkan dengan memasukkan sendok
cetak ke dalam rongga mulut.
Setelah bahan cetak mengeras, melepaskan sendok dari rongga
mulut bayi, kemudian periksa apakah rongga mulut bayi yang
diperlukan tercetak seluruhnya. Setelah mencetak, memastikan
tidak ada ahan cetak yang tertinggal di mulut bayi.
10. Setelah semua tercetak, mengisi dengan gips stonetunggu sampai
mengeras. Hindari underkut.
11. Setelah mengeras, melepaskan hasil cetakan, dan didapat model
studi.
C. STUDI MODEL DAN PERENCANAAN PERAWATAN
12. Memeriksa model studi kemudian menentukan disain perawatan
yang akan dilakukan sesuai dengan kasusnya, apakah celah bibir
dan langit/ langit unilateral, bilateral, complete atau incomplete.
13. Menutup underkut di daerah celah.
14. Membuat model malam feeding platediatas palatum model studi.
Malam yang dibuat, terdiri dari dua lapis.
Lapisan pertama diganti dengansoft akrilik, lapisan kedua
dengan hard akrilik.
D. PEMENDAMAN FEEDING PLATE
15. Merapihkan model studi dan model lilin feeding
plate,menghilangkan bagian-bagian underkut.
16. Memeriksa posisimodel malamfeeding plate pada kuvet bagian
bawah. Menyiapkan adukan gips plaster,melakukan
pemendaman kuvet bagian bawah, memasukkan model studi dan
pola lilin feeding plate dan tunggu sampai mengeras.
17. Setelah mengeras,mengolesi gips dengan separating
medium.Memasang kuvet bagian atas, memasukkan adukan gips
diatas-nya, kemudian melakukan pengepresan dan tunggu
sampai mengeras.
18. Setelah mengeras,membuka kuvet.Menyiapkan soft akrilik,
memanipulasi soft akrilik, setelah mencapai fase dough, buka
kuvet, lepaskan lapisan lilin pertama dan kedua, memasukkan
akrilik soft, dan memasang kembali lapisan lilin kedua.
Melakukan trialpress kuvet dengan memberi batas antara soft
acrylic dan lilin lapisan kedua dengancelophane. Pastikan tidak
terdapat ekses akrilik, kemudian biarkan kuvet terpasang.
19. Menyiapkan dan melakukan manipulasi hard akrilik.Setelah

1291
MODUL PROSTODONSIA 2015

mencapai fase dough,membuka kembali kuvet. melepaskan

lapisan lilin bagian kedua/atas, memasukkan adonan hard akrilik
kedalam kuvet diatas lapisan celophane diatas soft acrylic.
Lakukan trial press. Setelah tidak ada ekses arilik, melepaskan
celophane, lakukan final press.
20. Memasak sesuai instruksi pabrik. Setelah masak, bongkar kuvet
hati-hati jangan sampai merusak akrilik, kemudian lakukan
pemolesan.
21. Memoles feeding platesampai halus, dan memeriksa adanya
bagian-bagian tajam.
E. INSTRUKSI SEBELUM PEMASANGAN FEEDING
PLATE
22. Sebelum pemasangan, bayi diminta untuk tidak diberi susu dua
jam sebelumnya.
F. UJI COBA PEMASANGAN FEEDING PLATE
23. Memasang feeding plate kedalam rongga mulut, kemudian
memeriksa ketepatannya, ketebalan, dan kehalusannya.
24. Memeriksa sayap landasan, tidak boleh ada bagian yang tajam.
G. PEMBUATAN NASAL STENT
25. Nasal stent dibuat dengan menyiapkan kawat SS 0,8 mm,
sepanjang + 4 cm, membuat loop di salah satu ujungnya dengan
diameter 5 mm, kemudian buat adonan self curing dan mepasang
di ujung loop tersebut sampai mengeras membentuk bola akrilik.
26. Menggerinda permukaan luar feeding plate, diatas celah
sepanjang satu cm, dengan lebar 0,5 mm.
27. Meletakan bola akrilik/nasal stent di columella hidung bayi yang
bercelah, melekukan kawat sampai menyentuh permukaan
feeding plate yang sudah digerinda.
28. Kalau sudah pas, mengasarkan ujung logam yang berada pada
permukaan feeding plate,memasukkan ke dalam celah kemudian
tutup dengan self curing acrylic. Menunggu sampai mengeras.
H. PEMASANGAN FEEDING PLATE
29. MemasangFeeding plate, memposisikan nasal stent pada
columella hidung.
Bayi dicoba untuk minum dari botol susu.
Botol susu yang digunakan sebaiknya botol susu khusus untuk
bayi celah bibir dan/atau langit-langit.
30. Setelah bayi dapat menyusu, memasang plester hipafix dari bibir
sebelah kiri ke bibir sebelah kanan.
Berikan instruksi cara pemasangan dan pelepasan feeding plate
dan pemeliharaan kepada orangtua bayi, dan diminta kontrol
seminggu sekali.
Catatan: Sudah/Belum dikerjakan diberi tanda √

1292
MODUL PROSTODONSIA 2015

Peserta dinyatakan: Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur

Tanda tangan dan nama terang

1293
MODUL PROSTODONSIA 2015

1294