Nama Mahasiswa : Liya Apriliya

Stase : GADAR

FORMAT RESUME

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Bojong Gadung RT 13/03 Ragas Mesjid Serang
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Petani
9. Tanggal masuk : 07/03/2016
10. No. RM : 02.40.61
11. Diagnosis medis : Hepatitis
12. Penanggungjawab : dr. Eka Sppd
13. Tanggal pengkajian : 07/03/2016

B. Data Fokus

Data fokus Problem Etiologi

Hipertermi
DS : Klien mengeluh badan infasi agen dalam sirkulasi darah
panas dan kepala sekunder terhadap inflamasi hepar
pusing
DO : T : 100/70 mmHg
P : 88x/menit
R : 24x/menit
S : 39,2ºC
DS :Klien mengeluh Sakit di Gangguan rasa nyaman Pembengkakan hepar
daerah epigastrium , (Nyeri)
mual , perih , kembung
, susah platus , tidak
nafsu makan dan
berkeringat dingin,
kepala pusing.
P : Provocative / Paliative
Nyeri karena implamasi pada
hepar karena invasi virus
Q : Qualities
1
 Nyeri terasa tajam dan jelas
R : Region
Daerah epigastrium
S : Skala
7-8
T : Time
Nyeri sering dan menetap
DO :
- Klien tampak kesakitan
dengan mengerutkan
muka
Memegang daerah yang nyeri
DS :Klien mengeluh mual, Nutrisi kurang dari Anoreksia
tidak nafsu makan, kebutuhan
sakit perut daerah ulu
hati
DO: BB : 64 kg
TB : 159 cm
IMT : 25,31
Makan habis 1/3 porsi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Domain : 11 : Keamanan dan Perlindungan

Kelas 6 : Termoregulasi
Diagnosa : Hipertermia (00007)
2. Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Diagnosa : Nyeri akut (00132)
3. Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Diagnosa : Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Domain : 11 : Setelah mendapatkan tindakan 3900 : Regulasi Suhu
Keamanan dan perawatan regulasi suhu - Monitor suhu tubuh
Perlindungan selama 1x45 menit -
Kelas 6 : Termoregulasi diharapkan hipertermi teratasi
Hipertermia (00007) dengan criteria hasil :
DS : Klien mengeluh
2
 badan panas dan
kepala pusing
DO : T : 100/70 mmHg
P : 88x/menit
R : 24x/menit
S : 39,2ºC
2 Domain 12 : Setelah mendapatkan tindakan Domain 1 Kebutuhan
Kenyamanan perawatana manajemen nyeri Fisik :Dasar
Kelas 1 : Kenyamanan selama 1x24 jam diharapkan Kelas E :Promosi
Fisik nyeri teratasi dengan criteria Kenyamanan Fisik
Nyeri akut (00132) hasil : 1400 : Manajemen Nyeri
DS :Klien mengeluh Domain 4 : Pengetahuan dan - Ajarkan prinsip
Sakit di daerah perilaku kesehatan manajemen nyeri
epigastrium, Kelas Q : Perilaku sehat - Gunakan strategi
mual, perih, 1605 : Kontrol nyeri komunikasi terapeutik
kembung, susah 160504 : Menggunakan untuk pengetahuan dan
platus, tidak bantuan non analgetik (2-4) latihan pasien dan
nafsu makan dan Domain 5 : Kesehatan yang kerjasama dalam
berkeringat dirasakan merespon nnyeri
dingin, kepala Kelas V : Status Gejala - Pertimbangkan pengaruh
pusing. 2101 : Nyeri : Efek yang budaya dalam merespon
P : Provocative /
mengganggu nyeri
Paliative
210127 : Kegelisahan (4-5) - Ciptakan suasana tenang
Nyeri karena
210115 : Kehilangan selera
peningkatan sekresi
makan (3-4)
asam lambung
Q : Qualities
Nyeri terasa tajam dan
jelas
R : Region
Daerah epigastrium
S : Skala
7-8
T : Time
Nyeri sering dan
menetap
DO :
- Klien tampak
kesakitan dengan
3
 mengerutkan
muka
- Memegang daerah
yang nyeri

3 Domain 2 : Nutrisi Setelah mendapatkan tindakan Domain 1 : Kesehatan Fisik

Kelas 1 : Makan perawatan konseling nutrisi Dasar
Ketidakseimbangan selama 1x30 menit Kelas D : Dorongan Nutrisi
Nutrisi : Kurang dari diharapkan 5246 : Konseling Nutrisi
kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan Nutrisi : - Bangun hubungan
(00002) Kurang dari kebutuhan tubuh terapeutik berdasarkan
DS :Klien mengeluh teratasi dengan kriteria hasil : kepercayaan dan rasa
mual, tidak nafsu hormat
makan, sakit perut Domain 2 :Kesehatan Fisik - Tentukan asupan
di daerah ulu hati. Kelas K : Pencernaan dan makanan dan diskusikan
DO: BB : 64 kg Nutrisi kebiasaan pasien saat
TB : 159 cm
1008 : Status Nutrisi : intake makan
IMT : 25,31
Makan habis 1/3 makanan dan cairan - Diskusikan makanan
porsi 100801 : Asupan makanan yang disukai dan yang
oral (4-5) tidak disukai klien
- Anjurkan untuk makan
1009 : Status Nutrisi : Asupan dalam porsi kecil tapi
Gizi sering
100901 : Asupan calori (3-5)
100902 : Asupan Protein (3-5) 1160 : Monitor Nutrisi
100905 : Asupan Vitamin (3- - Monitor mual dan
5) muntah
- Monitor diet dan asupan
kalori

E. Catatan Keperawatan

Tanggal/j DX Implementasi Evaluasi paraf

am

4
07/03/20 1 - Memonitor suhu sesering mungkin. S: Klien mengatakan masih
16 - Memonitor warna dan suhu kulit. panas
16.00 - Memonitor tekanan darah, nadi dan
O:
wib RR.
- Memonitor penurunan tingkat - TTV normal

kesadaran. - TD : 100/70
- Memonitor intake dan output. - S : 37,0 C
- Memberikan pengobatan untuk
- RR : 24 x/menit
mengatasi penyebab demam.
- Menyelimuti pasien - N : 82x/menit
- Memberikan cairan intravena. A : Masalah belum teratasi
- Mengompres pasien pada lipat
P : Intervensi dilanjutkan
paha dan aksila.

07/03/20 2. - Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan nyeri

- Mengobservasi Keadaan umum
16 diepigastrium berkurang
16.00 pasien
O : Skala nyeri berkurang (2)
- Melatih pasien tehnik relaksasi
wib
- TTV normal
- TD : 100/70
- S : 37,0 C
- RR : 24 x/menit
- N : 82x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
(4)
P : Intervensi dilanjutkan
07/03/20 3. - Mencatat intake output secara S: Klien mengatakan mual
16 akurat berkurang
16.00
- Memonitor status nutrisi O : klien makan 1 porsi habis
wib
- Memonitor status hidrasi - TTV normal
(Kelembaban membran mukosa, - TD : 100/70
vital sign adekuat) - S : 37,0 C
- Menganjurkan untuk makan - RR : 24 x/menit
pelan-pelan - N : 82x/menit
- Menjelaskan untuk menggunakan A : Masalah teratasi sebagian
napas dalam untuk menekan (4)
reflek mual P : Intervensi dilanjutkan
- Membatasi minum 1 jam
5
 sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- menginstruksikan untuk
menghindari bau makanan yang
menyengat
- Memberikan terapi IV kalau
perlu ( Kolaborasi dokter )