CONTOH PENULISAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Nn. Sophia berusia 19 thn, agama Islam, mahasiswi, alamat Semarang. Masuk RS. Wira
Bhakti pada tanggal 28 Mei 2007 & dirawat di ruang mawar dengan diagnosa diare. Setelah
dilakukan pengkajian didapatkan data Sebelumnya, pasien ini makan bakso yang terlalu banyak
mengkonsumsi sambal & saus, sehingga ia mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh kepala
pusing pasien merasa haus, perut mual, mules (nyeri) sebelah kanan bawah , nyeri timbul
sewaktu-waktu, lama nyeri 5 mnt, nyeri seperti terbakar, skala nyeri 5, tidak selera makan.:
TB = 155 cm, BB = 40 kg, T = 100/60 mmHg, RR = 17x/mnt, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit,
Peristaltik 40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering & pucat,
konjungtiva anemis, turgor jelek, kencing sedikit warna kuning keruh. Pasien mengalami BAB
10x/hari dengan feses encer & muntah 3x/hari. Selama sakit BB pasien turun 3 kg. Pasien juga
menyatakan apabila nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan., Status
nyeri (P: makan bakso+sambal+saos banyak, Q : mules, R : kuadran 1, S : 6 (sedang), T :
timbul sewaktu-waktu selama 5 menit)

Data pada kasus yang mengalami gangguan dan tidak normal

dimasukkan dalam data fokus

By : TIM IKD III – S1

 DATA FOKUS

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengalami sakit perut. TB = 155 cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB
Pasien ini mengeluh kepala pusing pasien turun 3 kg T = 100/60 mmHg, Suhu =
pasien merasa haus, 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik
perut mual, 40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan
P: makan sambal dan saos lemas, mukosa bibir kering & pucat,
Q : nyeri seperti terbakar, konjungtiva anemis, turgor jelek, kencing
R : mules (nyeri) sebelah kanan bawah , sedikit warna kuning keruh.
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5
mnt,
apabila nyeri perut timbul keluar keringat
dingin & tampak kesakitan.
Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses
encer & muntah 3x/hari. tidak selera makan.

Data yang akan mendukung masalah yang sama dikelompokkan jadi satu
( diklasifikasikan )

Problem three
Untuk membantu mahasiswa berpikir kritis tentang kaitan masalah yang terjadi

By : TIM IKD III – S1

 PROBLEM TREE
( Pohon Masalah )

Integritas kulit
Gangguan Konsep Diri
Injuri

Gangguan Tumbuh Kembang

Gangguan pola tidur

Gangguan rasa nyaman

( nyeri ) Gangguan nutrisi Syok
Hipovolemik

Hipertermi
Gangguan volume
cairan

Diare

BAB 10x / muntah 3x setiap hari

Sakit perut

Makan Bakso

By : TIM IKD III – S1

 ANALISA DATA

No Hari/Tgl Sign & Symptom Problem Etiologi TTD

Pasien mengalami sakit perut. Nyeri akut Agen –agen
Pasien ini mengeluh kepala pusing yang
P: makan sambal dan saos menyebabkan
Q : nyeri seperti terbakar, cidera kimia
R : mules (nyeri) sebelah kanan (makan sambal
bawah , dan saos)
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul sewaktu-waktu,
lama nyeri 5 mnt,
apabila nyeri perut timbul
keluar keringat dingin & tampak
kesakitan.

Pasien merasa haus, Kekurangan Kehilangan

Pasien mengalami BAB 10x/hari volume cairan volume cairan
dengan feses encer & muntah aktif
3x/hari. T = 100/60 mmHg, Suhu
= 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit,
Peristaltik 40x/mnt, perut
kembung pasien kelihatan lemas,
mukosa bibir kering, turgor
jelek, kencing sedikit warna
kuning keruh.
perut mual, Perubahan Hilangnya nafsu
tidak selera makan., TB = 155 nutrisi kurang makan,
cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB dari kebutuhan Intoleransi
pasien turun 3 kg pucat, tubuh makanan
konjungtiva anemis,

By : TIM IKD III – S1

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gunakan bahasa standart NANDA

2. Etiologi diambil dari faktor yang berhubungan dengan menyesuaikan
kasus yang ada

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen –agen yang menyebabkan cidera kimia (makan
sambal dan saos) yang ditandai dengan Pasien mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh
kepala pusing P: makan sambal dan saos Q : nyeri seperti terbakar, R : mules (nyeri)
sebelah kanan bawah ,S : skala nyeri 5 T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5
mnt,apabila nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan aktif ditandai
dengan Pasien merasa haus, Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses encer &
muntah 3x/hari. T = 100/60 mmHg, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik
40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering, turgor jelek,
kencing sedikit warna kuning keruh.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu
makan, Intoleransi makanan ditandai dengan perut mual, tidak selera makan., TB = 155
cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB pasien turun 3 kg pucat, konjungtiva anemis,

Dari diagnose keperawatan yang muncul kemudian diprioritaskan mana yang akan ditangani

terlebih dahulu bisa dengan pendekatan Kalish, atau Maslow atau berdasarkan

kegawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan aktif ditandai
dengan Pasien merasa haus, Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses encer &
muntah 3x/hari. T = 100/60 mmHg, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik
40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering, turgor jelek,
kencing sedikit warna kuning keruh.
2. nyeri akut berhubungan dengan Agen –agen yang menyebabkan cidera kimia (makan
sambal dan saos) yang ditandai dengan Pasien mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh
kepala pusing P: makan sambal dan saos Q : nyeri seperti terbakar, R : mules (nyeri)
sebelah kanan bawah ,S : skala nyeri 5 T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5
mnt,apabila nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu
makan, Intoleransi makanan ditandai dengan perut mual, tidak selera makan., TB = 155
cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB pasien turun 3 kg pucat, konjungtiva anemis,

By : TIM IKD III – S1

 **Langkah Selanjutnya :

INTERVENSI KEPERAWATAN

Perlu di ingat !!!!!!

1. Data DS dan DO dibalik menjadi yang positif supaya bisa
MEASURABLE dan ACHIEVABLE
2. Gunakan NOC dan NIC

3. NOC, NIC yang diambil harus menyesuaikan data pasien atau tidak
semua NOC ,NIC dibutuhkan dalam sebuah diagnose keperawatan !!!!!
4. Dalam criteria hasil harus mengandung Kognitif, afektif, Psikomotor dan

perubahan fungsi

No Dx TTD
Hari/Tgl/Jam Tujuan Keperawatan NOC Intervensi keperawatan NIC
Kep
Senin, I Tujuan : volume cairan tubuh akan NIC 1 : Pengelolaan cairan
3-3-2012 terpenuhi setelah dilakukan tindakan 1.Pantau status hidrasi
Jam 09.00 keperawatan selama 4x24 jam (membrane, nadi dan tensi)
dengan KH 2.Pantau hasil laboratorium yang
NOC 1: keseimbangan cairan relevan dengan keseimbangan
akan terpenuhi dibuktikan dengan cairan(Ht, BUN,Albumin,BJ
Pasien BAB 1x/hari dengan urine
konsistensi feses normal & tidak ada 3.Timbang berat badan
muntah T = 110/70 mmHg, Suhu = 4. Pertahankan keakuratan
37 C, Nadi : 88 x/ menit, Peristaltik catatan asupan dan haluaran
10x/mnt, perut tidak kembung 5.Tingkatkan asupan oral

NOC 2: Hidrasi terpenuhi NIC 2 :Pemantauan cairan

dibuktikan dengan Pasien tidak 1. Pantau jumlah warna dan
merasa haus, pasien kelihatan segar, frekuensi kehilangan cairan
mukosa bibir lembab, turgor kulit 2. Observasi khususnya terhadap
baik, kencing normal warna kuning kehilangan cairan yang tinggi
jernih.Pasien tahu kebutuhan cairan elektrolit (diare)
dalam sehari, Pasien mampu 3. identifikasi factor-faktor yang
memenuhi kebutuhan minum tanpa berkontribusi terhadap
dibantu bertambah buruknya hidrasi
(obat-obatan, demam )

By : TIM IKD III – S1

 4. kaji adanya vertigo dan
hipotensi postural

NIC 3 : Terapi intravena

1.Berikan terapi intra vena sesuai
dengan anjuran
2.Laporkan dan catat haluaran
kurang dari….. ml
3.Laporkan dan catat haluaran
lebih dari….. ml
4.Tentukan jumlah cairan yang
masuk dalam 24 jam

Senin II Tujuan : Pasien tidak mengalami NIC 1 : pemberian analgesic

3-3-2012 nyeri setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dengan dokter
09.00 keperawatan selama 2x24 jam untuk pemberian analgesic.
dengan KH : 2. kelola nyeri dengan pemberian
NOC 1: tingkat kenyamanan opiat yang terjadwal
terpenuhi dibuktikan : Pasien tidak 3. Sesuaikan frekuensi dosis
mengeluh sakit perut Pasien sesuai indikasi dengan
menyatakan kepala pusing hilang Q pengkajian nyeri dan efek
: tidak ada nyeri terbakar, R : mules sampingnya
(nyeri) sebelah kanan bawah hilang 4. Laporkan pada dokter jika
tindakan tidak berhasil, dll
NOC 2 : Perilaku mengendalikan
nyeri dibuktikan Pasien mampu NIC 2 : Penatalaksanaan nyeri
melakukan distraksi saat nyeri 1. Kaji nyeri secara
timbul sewaktu-waktu, Pasien komprehensif meliputi lokasi,
paham efek makan makan sambal karakteristik, awitan/durasi,
dan saos , keringat dingin tidak ada frekuensi, kualitas, intensitas
dan tidak tampak kesakitan. atau keparahan nyeri, dan
factor presipitasinya,
NOC 3: Tingkat nyeri normal 2. observasi isyarat
dibuktikan skala nyeri 0 ketidaknyamanan non verbal
3. kontrol TTV setiap 4 jam.
4. ajarkan tehnik nonfarmakologi
(hypnosis, relaksasi, terapi
musik, kompres hangat,
massage, dll), informasikan
prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri, perbaiki

By : TIM IKD III – S1

 salah persepsi tentang
analgetik (misalnya : resiko
ketergantungan / overdosis)
5. Libatkan pasien dan keluarga :
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkuran atau tehnik
pengurang nyeri tidak dapat
dicapai, dll

Senin III Tujuan : Kebutuhan nutrisi NIC 1 : Pengelolaan nutrisi

3-3-2012 terpenuhi setelah dilakukan tindakan 1. Ketahui makanan kesukaan
09.00 keperawatan selama 7x24 jam pasien
dengan KH : 2.Tentukan kemampuan pasien
NOC 1: status Gizi asupan untuk memenuhi kebutuhan
makanan dan cairan seimbang nutrisi
ditandai Pasien menyampaikan mual 3.Timbang berta badan pasien
hilang, selera makan meningkat, dalam interval yang tepat
Pasien paham makanan yang dapat 4.Pantau kandungan nutrisi dan
dikonsumsi , pasien tampak segar kalori pada catatan asupan
5.tentukan motivasi pasien untuk
NOC 2: Status gizi: nilai gizi mengubah kebiasaan makan
terpenuhi dibuktikan BB meningkat 6. Dukung anggota keluarga
0,5 kg dalam seminggu, BB tidak untuk membawa makanan
turun, Pasien bisa melakukan kesukaan pasien dari rumah dll
pengukuran BB, konjungtiva tidak
anemis,
NIC 2 :Bantuan menaikkan
berat badan
1.diskusikan dengan ahli gizi
dalam menentukan kebutuhan
- . protein
2. Diskusikan dengan dokter
kebutuhan stimulasi nafsu makan
3.Tentukan jumlah kalori secara
tepat
4.Rujuk ke doter untuk
menentukan penyebab perubahan
nutrisi
5.Pantau nilai laboratorium
khususnya transferin,

By : TIM IKD III – S1

 albumin,elektrolit dll

** tahap selanjutnya : IMPLEMENTASI

Keterangan :

 IMPLEMENTASI adalah catatan tindakan keperawatan

sesuai dengan NIC yang ada di lembar sebelumnya
 Ditulis per item tindakan, satu tindakan satu waktu (jam)

HASIL : RESPON PASIEN BERUPA

 DATA SUBYEKTIF (DS) evaluasi
 DATA OBYEKTIF (DO) formatif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Diagnosa
No Implementasi Respon Pasien Paraf
Jam Kep
Senin
28-05-2007
Jam 07.30 II Mengkaji nyeri secara DS : Dwik
komprehensif meliputi - Pasien mengatakan masih
lokasi, karakteristik, durasi, mengatakan merasa nyeri
frekuensi, kualitas, saat untuk bergerak dan saat
keparahan nyeri dan faktor makan, nyeri seperti
presipitasi terbakar dan panas, nyeri
dirasakan timbul sewaktu-
waktu selama 5 menit, skala
nyeri 4, nyeri terasa di perut
bagian kanan bawah
DO :
- Terlihat pasien kesakitan,

By : TIM IKD III – S1

 muka pucat, tampak
keringat dingin

Jam 07.45 I Memantau jumlah warna DS : Dwik

dan frekuensi kehilangan - Pasien mengatakan BAB
cairan cair sejak tadi malam 5x,
warna feses kuning
kecoklatan, sudah tidak
muntah tetapi perut masih
terasa mual
- Pasien mengatakan sudah
tahu bagaimana cara
memenuhi cairan secara
mandiri dengan cara minum
air putih

DO :
- Terlihat pasien pucat, Dwik
mukosa bibir kering, turgor
kulit jelek

Jam 08.10 III Menimbang berat badan DS :

pasien - Keluarga pasien
mengatakan BB anaknya
turun 3 kg sejak sakit, BB
sebelum sakit 45 kg

arista
DO :
- Hasil pengukuran
menimbang BB = 42 kg

Jam 08.15 I dan III Memantau kemampuan DS :

pasien untuk memenuhi - Pasien mengatakan lebih
kebutuhan nutrisi dan suka makan biscuit dari
cairan (menganjurkan pada makan menu makanan
pasien untuk makan dari RS
makanan yang tidak - Pasien mengatakan lebih
bersantan, suka minum jus dan sirup
makanan/minuman dingin, daripada minum air putih
makan dalam jumlah - Keluarga pasien
sedikit tapi sering dan mengatakan akan berusaha

By : TIM IKD III – S1

 makanan hangat) mengoptimalkan makanan
untuk pasien sesuai dengan
saran yang sudah diberikan
DO : arista
- Tampak menu sarapan pagi
hanya berkurang sedikit (1/3
porsi)

Jam 08.25 III Memberikan dukungan DS :

keluarga pasien untuk - Keluarga pasien
membawakan makanan mengatakan akan
dan minuman kesukaan mengoptimalkan asupan
klien makanan dan cairan untuk
anaknya
DO : arista
- Terlihat keluarga dan
antusias menjelaskan
makanan kesukaan pasien.
Jam 09.00 I dan III Mengambil darah rutin DS :
untuk pemeriksaan - Pasien mengatakan takut
laboratorium (Na, Kalium, diambil darahnya
dll) DO :
- Darah vena diambil
arista
sebanyak 3 cc dengan
lancar, tidak terjadi
hematoma

Jam 09.30 II Memberikan injeksi DS :

ketorolac 10 mg / IV - Pasien mengatakan bersedia
(1 ampul) untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infus
DO : dwik
- Obat ketorolac 1 ampul
telah masuk melalui selang
infuse dengan lancar

Jam 10.00 II Mengajarkan teknik DS :

pengurangan nyeri non - Pasien mengatakan mau
farmakologis (relaksasi) mencoba dan mengikuti
instruksi dari perawat untuk
relaksasi jika nyeri muncul

By : TIM IKD III – S1

 DO : Dwik
- Nampak pasien menirukan
teknik relaksasi yang
diajarkan oleh perawat

Jam 11.30 I dan II Mengukur TTV pasien DS :

- Pasien mengatakan bersedia
diukur TTV nya, pasien
mengeluh masih sedikit
pusing

DO :
- Hasil pengukuran TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit arista
S : 370C

DS :
Jam 12.00 III Mendiskusikan dengan ahli - Pasien mengatakan masih
gizi untuk diet bagi pasien merasa mual dan malas
dan memberikan makan untuk makan
siang sesuai dengan DO :
arista
ketentuan diet dari ahli gizi - Nampak pasien dibantu oleh
keluarganya untuk makan
siang

Jam 12.10 III Memotivasi pasien untuk DS :

menghabiskan menu - Pasien mengatakan ingin
makanan cepat sembuh dan berusaha
untuk menghabiskan menu
makanan dari RS
DO :
- Nampak pasien
menghabiskan makanannya Arista
hanya ½ porsi RS menu
makan siang

Jam 13.00 I Mengevaluasi masukan DS :

dan keluaran cairan - Keluarga pasien
mengatakan pasien mau

By : TIM IKD III – S1

 minum air putih dan sirup
sejak tadi pagi ± 5 gelas
kecil
- Pasien mengatakan sejak
tadi pagi tidak BAB, BAK
hanya 2x dan tidak ada
keluhan, warna kuning
jernih, sudah tidak muntah
DO :
- Mukosa bibir lembab, turgor
kulit baik, suhu tubuh 37oC,
arista
perut masih kembung,
pasien tampak pucat dan
lemas, peristaltic 15 x/menit

Jam 13.30 II Mengkaji karakteristik DS :

nyeri - Pasien mengatakan masih
mengatakan merasa nyeri
saat makan, nyeri seperti
panas, nyeri dirasakan
timbul sewaktu-waktu
selama 2 menit, skala nyeri
3, nyeri terasa di perut
bagian kanan bawah
DO :
- Terlihat pasien kesakitan,
muka pucat, sudah tidak
tampak keringat dingin

By : TIM IKD III – S1

 CATATAN PERKEMBANGAN :
 Berisi Evaluasi Sumatif, karena mencatat hasil akhir kondisi pasien sesuai
perkembangan selama masa perawatan
 Berisi data lengkap yang dicatat sesuai perkembangan kondisi pasien
 Lengkapi data S dan O dengan melihat kriteria hasil yang sudah dibuat per diagnose
keperawatan, apakah ada perubahan?
 Jika S dan O tidak sesuai dengan kriteria hasil maka A (Assessment) berbunyi :
masalah belum teratasi
 Evaluasi sumatif dibuat per 1 shift

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Catatan
Hari / tgl / jam TTD
Keperawatan Perkembangan
Senin I S: Dwik
28-05-2007 - Pasien mengatakan sejak tadi pagi tidak BAB,
Jam : 14.00 BAK hanya 2x dan tidak ada keluhan, warna
WIB kuning jernih, sudah tidak muntah
- Keluarga pasien mengatakan pasien mau
minum air putih dan sirup sejak tadi pagi ± 5
gelas kecil
- Pasien mengatakan sudah tahu bagaimana cara
memenuhi cairan secara mandiri dengan cara
minum air putih
O:
- Pemeriksan TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 370C
- Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, suhu
tubuh 37oC, perut masih kembung, pasien
tampak pucat dan lemas, peristaltic 15
x/menit
A:
Masalah keseimbangan cairan elektrolit teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
NIC 1: Pengelolaan cairan:1,5,8
NIC 2:Pemantauan cairan : 1, 2 ,5

By : TIM IKD III – S1

 Senin II S: Dwiki
28-05-2007 - Pasien mengatakan masih mengatakan
Jam : 14.00 merasa nyeri saat makan, nyeri seperti
WIB panas, nyeri dirasakan timbul sewaktu-
waktu selama 2 menit, skala nyeri 3, nyeri
terasa di perut bagian kanan bawah
- Pasien mengeluh masih sedikit pusing
O:
- Terlihat pasien kesakitan, muka pucat,
sudah tidak tampak keringat dingin
- Nampak pasien menirukan teknik distraksi dan
relaksasi yang diajarkan oleh perawat
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
NIC :pemberian analgetik: 1. 4
Senin III S: Arista
28-05-2007 - Pasien mengatakan akan masih merasa mual
Jam : 14.00 dan nafsu makan berkurang
WIB - Keluarga pasien mengatakan BB anaknya
turun 3 kg sejak sakit, BB sebelum sakit 45
kg
- Pasien mengatakan lebih suka makan biscuit
dari pada makan menu makanan dari RS
- Pasien mengatakan lebih suka minum jus dan
sirup daripada minum air putih
- Keluarga pasien mengatakan akan berusaha
mengoptimalkan makanan untuk pasien sesuai
dengan saran yang sudah diberikan
O:
- Hasil pengukuran menimbang BB = 42 kg
- Tampak menu sarapan pagi hanya
berkurang sedikit (1/3 porsi)
- Nampak pasien menghabiskan makanannya
hanya 1/3 porsi RS menu makan siang
- Pasien terlihat pucat dan lemas
- Nampak pasien dibantu oleh keluarganya
untuk makan siang
A:
Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

By : TIM IKD III – S1

 tubuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
NIC Pengelolaan nutrisi : 3,4
NIC bantuan menaikkan BB :1,9

By : TIM IKD III – S1