FORMAT RESUME LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.L DENGAN CA. MAMAE (DIAGNOSA

MEDIS) DI RUANG IRNA 7 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA Commented [r1]: Pengkajian cukup pakai yang file satunya
(lebih lengkap), tidak perlu dicantumkan pengkajian lagi disini,
langsung analisa data sampai evaluasi. Jadikan satu file saja dengan
pengkajian.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
1. Nama : Ny. L
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 54 tahun
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SD
6. Agama : Protestan
7. Alamat : Sidoyono
B. Diagnosa medis : Vomiting + CA. Mamae (D) + post kemoterapi
C. Keluhan utama : Mual
D. Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan bahwa dia merasa mual dan
pusing (nyeri kepala) sejak 3 hari yang lalu dan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengalami penurunan nafsu makan dan setelah itu pasien dibawa ke
IGD RS Unair Surabaya pada tanggal 22-10-2018. Pasien post kemoterapi ke
VI tanggal 16 Oktober 2018.
Saat pengkajian pasien mengatakan mual, pusing dan apabila mencoba makan
langsung muntah, pasien tampak lemah, mukosa bibir kering.
TTV: TD : 106/63 mmHg, RR: 20 x/menit, N:108 x/menit, Suhu: 36,8º C,
SpO2: 96%.
P: karena ada peningkatan asam laktat
Q: seperti ditimpa benda berat
R: di bagian kepala
S: 7
T: setiap saat

E. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan mempunyai riwayat pentyakit

hipertensi dan tidak mempunyai penyakit DM

F. Penyakit yang pernah diderita keluarga : pasien mengatakan bahwa

anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan, menular,
menahun.
G. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan ataupun suhu/cuaca

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian data dasar dan fokus
a. B1 (Breathing) : Pernafasan cuping hidung (-)
Batuk (-), RR: 20x/menit
Tidak ada ronchi
Napas vesikular
b. B2 (Blood) : CRT <2 detik, tidak anemis,
Ikterus tidak ada, tidak ada sianosis
Irama jantung regular S1 S2 tunggal
Nyeri dada (-)
Bunyi jantung normal
TD:106/63 mmHg
Konjungtifa pucat
c. B3 (Brain) : leher kaku (-), nyeri kaki (-), nyeri kepala (+)
GCS: eye: 4, verbal: 5, motorik:6
Pupil: isokor
d. B4 (Bladder) : Nokturia (-), oliguria (-), BAB: 1x/hari,
e. B5 (Bowel) : Mual (+), muntah (+), BAB normal 1x/hari
Nafsu makan menurun
Mukosa bibir kering
Porsi makan 2 sendok makan
f. B6 (Bone) : Malaise (-), turgor baik, kekuatan otot 5,5,5,5.
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: pasien mengatakan Rasa makan dan minum Mual
mual dan ingin muntah yang tidak enak Commented [r6]: Etiologinya karena rasa makanan atau faktor
yg lain? Misal efek pengobatan?
DO: pasien terlihat mual
dan tidak bisa makan
Makan habis brp
porsi?? Commented [r2]: Tambahkan porsi makan

DS : pasien mengatakan Ketidak mampuan untuk Ketidak seimbangan nutrisi

mual dan tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan tubuh
mkan

DO : pasien tampak lemas,

makan 2 sendok
A: BB:50 Commented [r3]: Yg benar 50 atau 68?? Di pengkajian 68
TB:167cm
IMT: 22,2 Commented [r4]: Benar kah? Hitung ulang, rumus 50/1.672,
hasilnya dibawah 18 sptnya, cocok dengan masalah yg diangkat.
Lila:10cm Normal IMT pada perempuan 18.5 – 24.9 kalo nilai IMT dibwah itu
B: Hb: 9,6 brarti Under weight
Leukosit 0,58
C: keadaan umum
lemah, mukosa bibir
kering, kunjungtiva
pucat
D: TKTP Commented [r5]: Habis berapa porsi makannya? Yang penting
berapa asupan, Bukan hanya jenis dietnya

DS: Pasien mengatakan Agen cidera biologis Nyeri akut

kepalanya nyeri
P: karena adanya
peningkatan asam
laktat
Q: seperti tertimpa
benda benda berat
R: di kepala
S: Skala 7
T: Tiap saat
DO: ekspresi wajah
meringis
TD = 106/63
Nadi= 108
RENCANA KEPERAWATAN

MASALAH NOC NIC

Mual berhubungan Setelah dilakukan Pemberian obat
dengan makan dan tindakan keperawatan 1. Pertahankan aturan dan
minuman yang tidak selama 2 x 24 jam prosedur yang sesuai dengan
enak ditandai dengan diharapkan kriteria SOP
keengganan untuk hasil: 2. Monitor adanya alergi
makan Nafsu makan 3. Monitor TTV dan hasil lab
-keinginan untuk sebelum pemberian obat
makan 4. Beritahukan klien mengenai
(dari skala 4 ke 2) jenis obat alasan pemberian Commented [r7]: Skala harusnya naik bukan malah turun
-intake makanan obat, dokumentasi pemberian
(dari skala 4 ke 2) obat dan respoin klien
-Intake minuman
(dari skala 4 ke 2) Terapi relaksasi
Status nutrisi 1. Gambarkan manfaat
-asupan makanan relaksasi
secara oral 2. Pertimbangkan keinginan
(dari skala 4 ke 2) individu untuk
-asupan cairan secara berpartifikasi
oral 3. Dorong pasien untuk
(dari skala 4 ke 2) mengambil posisi yang
nyaman
4. Minta klien untuk relaks
dan merasakan sensasi
yang terjadi
5. Evaluasi dan dokumentasi
respon terhadap terapi

Monitor nutrisi
1. Monitor turgor kulit
2. Tentukan pola makan seperti
selera makan
3. Monitor adanya mual muntah
4. Monitor diet dan asupan
makan
Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Pemberian makan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Identifikasi diet yang disarankan
kebutuhan tubuh selama 2 x 24 jam 2. Ciptakan lingkungan yang tenang
Ketidak mampuan diharapkan kriteria ketika
untuk makan hasil: 3. makanberikan air minum ketika
Ditandai dengan mual Asupan makanan makan
(dari skala 4 ke 2) 4. Dorong orang tua/keluarga untuk Commented [r8]: Skala harus naik bukan turun
Status nutrisi menyuapi makan
(dari skala 4 ke 2) 5. Catat asupan dengan tepat
Nafsu makan
(dari skala 4 ke 2) Menejamen cairan
Pengetahuan diet sehat 1. Dukung pasien dan keluarga
(dari skal 4 ke 2) untuk membantu dalam pemberian
Intensitas mual? makan dengan baik Commented [r9]: tambahkan
2. Tawari makanan ringan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Distribusi asupan cairan selama
24 jam

Monitror tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat
2. Monitor warna kulit suhu dan
kelembapan
3. Idebtifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital

Pemberian makan
1. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan yang lebih sehat bila
diperlukan
2. Anjurkan pasien sesuai dengan
kebutuhan diet untuk kondisinya
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengkonsumsi
makanan
4. Instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
5. Kolaborasi dengan pemberian
obat
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen cidera biologis selama 2x 24 jam komprehensif
dibuktikan dengan diharapkan criteria 2. Beriakn informasi mengenai
ekpresi wajah nyeri hasil: nyeri
Kontrol nyeri 3. Ajarkan teknik non farmakologi
Pasien mengetahui dalam mengatasi nyerinya
kapan nyeri terjadi 4. Kurangi faktor-faktor yang
(dari skala 4 ke 2) memperparah nyeri Commented [r10]: skala kok sama semua? Harusnya tiap
kriteria hasil skalanya berbeda2. Harusnya naik bukan malah turun
Tingkat nyeri
(dari skala 4 ke 2) Pemberian analgesik
Nafsu makan 1. Cek adanya riwayat alergi
(dari skala 4 ke 2) 2. Monitor tanda-tanda vital
Melaporkan nyerinya 3. Tentukan pilihan obat analgesik
terkontrol (skala 4 ke 2) 4. Pengkajian pqrst
5. Ajarkan teknik relaksasi
6. Berikan informasi mengenai
nyeri
Seperti penyebab nyeri
IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Pemberian obat S: pasien
1 22-10- Mual 1. Mempertahankan aturan dan mengatakan
2018 berhubungan prosedur yang sesuai dengan SOP masih mual
10:41 dengan 2. Memonitor adanya alergi Pasien
makan dan 3. Memonitor TTV dan hasil lab kooperatif
minuman sebelum pemberian obat saat
yang tidak 4. memberitahukan klien mengenai dilakukan
enak ditandai jenis obat alas an pemberian obat, intruksi
dengan dokumentasi pemberian obat dan O: pasien
keengganan respoin klien terlihat masih
untuk makan lemas,
Terapi relaksasi Makan habis
6. menggambarkan manfaat setengah
relaksasi porsi
11:30 7. mempertimbangkan keinginan Keinginan
individu untuk berpartifikasi untuk
8. mendorong pasien untuk makan? Commented [r12]: Tambahkan sesuai kriteria hasil NOC
mengambil posisi yang A: masalah
nyaman teratasi
9. Minta klien untuk relaks dan sebagian
merasakan sensasi yang terjadi P: intervensi
10. Evaluasi dan dokumentasi dilanjutkan
respon terhadap terapi No:
3,9,11,12,
Monitor nutrisi 13,14,16,17
11. Monitor turgor kulit
12. Tentukan pola makan seperti
11:50 selera makan
13. Monitor adanya mual muntah
14. Monitor diet dan asupan
makan Commented [r11]: Bukan copy paste dari NIC nya, tidak harus
semua yg ada di NIC dilakukan. Bahasanya lebih konkrit, bukan
bahasa NIC yg diubah ke kalimat aktif.

22-10- Ketidak Pemberian makan S: pasien

2018 seimbangan 1. Mengidentifikasi diet yang disarankan mengatakan
10:41 nutrisi 2. Menciptakan lingkungan yang tenang masih mual
kurang dari ketika Pasien
kebutuhan 3. Memberikan air minum ketika makan kooperatif
tubuh 4. Mendorong orang tua/keluarga untuk saat
berhubungan menyuapi makan dilakukan
dengan 5. Mencatat asupan dengan tepat intruksi
ketidak Manajemen cairan Nafsu
mampuan 6. mendukung pasien dan keluarga untuk makan? Commented [r13]: Tambahkan sesuai kriteria hasil
untuk membantu dalam pemberian makan O: pasien
menelan dengan baik terlihat masih
 makanan 7. menawari makanan ringan lemas,
dibuktikan 8. memonitor tanda-tanda vital Porsi makan
dengan 9. mendistribusi asupan cairan setengah
membrane selama 24 jam habis
mukusa Pengetahuan
pucat Monitror tanda-tanda vital diet?
10. memonitor tekanan darah, nadi, suhu Intensitas
dan status pernafasan dengan tepat mual? Commented [r14]: Dievaluasi juga
11. memonitor warna kulit suhu dan A: masalah
kelembapan teratasi
12. mengidentifikasi kemungkinan sebagian
penyebab perubahan tanda-tanda vital P: intervensi
dilanjutkan
Pemberian makan No:
13. memberikan pilihan makanan sambil 2,3,8,9,11,12,
menawarkan bimbingan terhadap 13,14,17
pilihan yang lebih sehat bila
diperlukan
14. menganjurkan pasien sesuai dengan
kebutuhan diet untuk kondisinya
15. menciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makanan
16. menginstruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
17. kolaborasi dengan pemberian obat
ranitidin

22-10- Nyeri akut Manajemen nyeri S: pasien

2018 berhubungan 1. melakukan pengkajian nyeri secara mengatakan
10:41 dengan agen kompehersif masih merasa
cidera 2. memberikan informasi mengenai pusing
biologis nyeri Skala : 5
dibuktikan 3. mengajarkan teknik non farmakologi O: pasien
dengan dalam mengatasi nyerinya terlihat lebih
ekpresi 4. mengurangi faktor-faktor yang relaks
wajah nyeri memperparah nyeri Kontrol
nyeri? Commented [r15]: tambahkan
A: masalah
Pemberian analgesik teratasi
1. Mengecek adanya riwayat alergi sebagian
2. Memonitor tanda-tanda vital P: intervensi
3. menentukan entukan pilihan obat dilanjutkan
antalgin 3x 1 ampul No:
4. Pengkajian pqrst 2,4,3,5,6,7
P:karna ada peningkatan asam
 laktat
Q:seperti ditimpa benda berat
R:dibagian kepala
S: 7
T: setiap saat
5. Mengajarkan teknik relaksasi
6. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri

N TGL/JA DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUAS

O M A I
Pemberian obat S: pasien
2 23-10- Mual 3. memertahankan aturan dan prosedur mengatakan
2018 berhubunga yang sesuai dengan SOP masih mual
10:41 n dengan 9. Memonitor TTV dan hasil lab Pasien
makan dan sebelum pemberian obat kooperatif Commented [r16]: Obat apa yg diberikan? Lebih kkonkrit utk
implementasinya
minuman saat
yang tidak Terapi relaksasi dilakukan
enak 5. mendorong pasien untuk intruksi
11:30 ditandai mengambil posisi yang nyaman O: pasien
dengan 6. Minta klien untuk relaks dan terlihat
keengganan merasakan sensasi yang terjadi masih
untuk 7. Evaluasi dan dokumentasi respon lemas,
makan terhadap terapi Porsi
makan
Monitor nutrisi setengah
8. Monitor turgor kulit habis
9. Tentukan pola makan seperti selera A: masalah
makan teratasi
10. Monitor adanya mual muntah sebagian
11. Monitor diet dan asupan makan P:
intervensi
11:50 Pemberian makan dilanjutkan
2. menciptakan lingkungan No:
yang tenang ketika 3,9,11,12,
3. memberikan air minum 13,14,16,17
ketika makan
mendorong orang
tua/keluarga untuk
menyuapi makan
4. mencatat asupan dengan
tepat
23-10- Ketidak Menejamen cairan
2018 seimbangan 2. mendukung pasien dan keluarga S: pasien
10:41 nutrisi untuk membantu dalam pemberian makan mengatakan
kurang dari dengan baik masih mual
kebutuhan 3.memonitor tanda-tanda vital Pasien
tubuh 8.mendistribusi asupan cairan kooperatif
berhubunga selama 24 jam saat
n dengan dilakukan
ketidak Monitror tanda-tanda vital intruksi
mampuan 9.memonitor tekanan darah, nadi, O: pasien
untuk suhu dan status pernafasan dengan terlihat
menelan tepat masih
makanan 11.memonitor warna kulit suhu dan lemas,
dibuktikan kelembapan Porsi
dengan makan
membrane Pemberian makan setengah
mukusa 12. memberikan pilihan makanan habis
pucat sambil menawarkan bimbingan A: masalah
terhadap pilihan yang lebih sehat teratasi
bila diperlukan sebagian
13. menciptakan lingkungan yang P:
optimal pada saat mengkonsumsi intervensi
makanan dilanjutkan
14. menginstruksikan pasien mengenai No: 2,
kebutuhan nutrisi ,9,11,12,
17.kolaborasi dengan pemberian obat 17
ranitidin

Manajemen nyeri
18. mengajarkan teknik non
farmakologi dalam mengatasi
nyerinya

23-10- Manajemen nyeri S: pasien

2018 Nyeri akut 2. melakukan pengkajian nyeri mengatakan
10:41 berhubunga secara kompehersif masih
n dengan 3. mengajarkan teknik non merasa
agen cidera farmakologi dalam mengatasi pusing
biologis nyerinya Skala : 4
dibuktikan O: pasien
dengan terlihat
ekpresi Pemberian analgesik lebih relaks
perilaku 4. Memoonitor tanda-tanda vital A: masalah
5. menentukan entukan pilihan teratasi
obat antalgin 3x 1 ampul sebagian
 6. Pengkajian pqrst P:
P:karna ada peningkatan intervensi
asam laktat dilanjutkan
Q:seperti ditimpa benda No: 2,4,3,
berat ,6,7
R:dibagian kepala
S: 7
T: setiap saat
7. Mengajarkan teknik relaksasi

N TGL/JA DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUAS

O M A I
Pemberian obat S: pasien
3 24-10- Mual 4. memertahankan aturan dan mengatakan
2018 berhubunga prosedur yang sesuai dengan SOP mualnya
10:41 n dengan hilang
makan dan Terapi relaksasi O: pasien
minuman 12. mendorong pasien untuk terlihat
yang tidak mengambil posisi yang nyaman lebih segar
enak 13. Minta klien untuk relaks dan Porsi
11:30 ditandai merasakan sensasi yang terjadi makanan
dengan 14. Evaluasi dan dokumentasi respon habis
keengganan terhadap terapi A: masalah
untuk teratasi
makan Monitor nutrisi P:
15. Monitor turgor kulit intervensi
16. Tentukan pola makan seperti selera dihentikan
makan
17. Monitor adanya mual muntah

Pemberian makan
5. menciptakan lingkungan
11:50 yang tenang ketika
6. memberikan air minum
ketika makan
mendorong orang
tua/keluarga untuk
menyuapi makan
7. mencatat asupan dengan
tepat

24-10- S: pasien
2018 mengatakan
10:41 Ketidak Menejamen cairan masih mual
seimbangan 3.memonitor tanda-tanda vital Pasien
nutrisi kooperatif
kurang dari Monitror tanda-tanda vital saat
kebutuhan 9.memonitor tekanan darah, nadi, dilakukan
tubuh suhu dan status pernafasan dengan intruksi
berhubunga tepat O: pasien
n dengan 11.memonitor warna kulit suhu dan terlihat
ketidak kelembapan segar
mampuan Porsi
untuk Pemberian makan makan
menelan 15. memberikan pilihan makanan habis
makanan sambil menawarkan bimbingan A: masalah
dibuktikan terhadap pilihan yang lebih sehat teratasi
dengan bila diperlukan P:
membrane 16. menciptakan lingkungan yang intervensi
mukusa optimal pada saat mengkonsumsi dihentikan
pucat makanan
17. menginstruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
17.kolaborasi dengan pemberian obat
ranitidin

Nyeri akut Manajemen nyeri

berhubunga 19. mengajarkan teknik non
n dengan farmakologi dalam mengatasi
agen cidera nyerinya
24-10- biologis
2018 dibuktikan
10:41 dengan S: pasien
ekpresi Manajemen nyeri mengatakan
perilaku 8. melakukan pengkajian nyeri masih
secara kompehersif merasa
9. mengajarkan teknik non pusing
farmakologi dalam mengatasi Skala : 0
nyerinya O: pasien
terlihat
relask
Pemberian analgesik A: masalah
10. Memoonitor tanda-tanda vital teratasi
11. menentukan entukan pilihan P:
obat antalgin 3x 1 ampul intervensi
12. Pengkajian pqrst dihentikan Commented [r17]: Evaluasi untuk nyeri, bukan mual atau
nutrisi
P:karna ada peningkatan
asam laktat
Q:seperti ditimpa benda
berat
R:dibagian kepala
S: 7
T: setiap saat
13. Mengajarkan teknik relaksasi