Kuesioner Pelaporan
Kuesioner Pelaporan
INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/Lab …………………
A.2 Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI
A.3 Penanggung Jawab : ………………………………………………
A.4 Alamat : ………………………………………………
A.5 Kab/Kota : ………………………………………………
A.6 Provinsi : ………………………………………………
A.7 Tanggal pengisian : ………………………………………………
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan dan
disimpan di Fasyankes :
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes non-
merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
- Tensimeter biasa
- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri
3
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP
penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman dan
anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP,
dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di
incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan
limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di
wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah
kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam di
Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 :
a. Penyediaan dana
b. Informasi yang belum diterima dengan baik
c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri, spill kit
yang belum tersedia
d. Lainnya (sebutkan)
E.6Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan dan
penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan dental amalgam
hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya
b. Tidak