PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 Telp.Informasi : ( 0633 ) 20349 Fax. : ( 0633 ) 21303
Website: www.rsutarutung.go.id ; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

BUKTI KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN

KELUARGA

Saya yang beratanda tangan di bawah ini:

Nama (Pasien/Keluarga) : __________________________________________________

Umur : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________

Dengan ini ingin menyampaikan komplain/keluhan/konflik/perbedaan pendapat tentang:

1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________________

Tarutung, tgl. 2016

Pembuat Pernyataan,

________________
Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 Telp.Informasi : ( 0633 ) 20349 Fax. : ( 0633 ) 21303
Website: www.rsutarutung.go.id ; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

BUKTI ANALISIS DAN TELAAH TERHADAP KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU

PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

Bukti analisis dan telaah atas keluhan dari:

Nama (Pasien/Keluarga) : __________________________________________________

Umur : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________

Analisis dan telaahan masalah:

1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________________

Tarutung, tgl. 2016

Yang Menganalisa,

________________
Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 Telp.Informasi : ( 0633 ) 20349 Fax. : ( 0633 ) 21303
Website: www.rsutarutung.go.id ; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

LAPORAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN

PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :
NO NAMA KELUHAN TGL PENGANALISA TGL
PASIEN/KELUARGA PENYELESAIAN DIANALISA
KELUHAN