LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA

KETRAMPILAN KOMUNIKASI DENGAN TEMAN SEJAWAT DAN PROFESI

LAIN
Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….
NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
1 Dokter mengutamakan kepentingan pasien dilihat dari aspek :
- Kondisi sosial ekonomi pasien
- Berat ringannya penyakit
- Akses transportasi pasien
“Selamat siang, perkenalkan saya dr. Zayn yang jaga di rumah sakit ini”
 Ini dengan bapak siapa ?
 Umurnya berapa tahun ?
 Pekerjaannya sebagai apa ?
 Datang kesini ada keluhan apa ?
“Saya periksa dulu ya pak”  Lihat data anamnesis dan pemeriksaan fisik
2 Menjelaskan kepada pasien tujuan dilakukan konsultasi / rujukan
 “Baik, pak. Setelah saya lakukan pemeriksaan, mohon maaf karena
penyakit ini di luar kompetensi saya, jadi Bapak akan saya rujuk ke dokter
spesialis penyakit dalam. Apakah Bapak bersedia ?”
 “Baik, pak. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang penyakit Bapak, saya
sarankan Bapak melakukan pemeriksaan dahak di laboratorium ya. Apakah
Bapak bersedia ?”
3 Melibatkan pasien dalam menentukan dokter konsultan atau tempat rujukan
 “Apakah Bapak memiliki BPJS ?”
 “Mungkin Bapak punya rekomendasi dokter penyakit dalam yang sudah
cocok dengan Bapak ?”
 “Kalau belum, ini saya ada beberapa pilihan rumah sakit / laboratorium yang
bekerja sama dengan BPJS dan punya dokter spesialis bedah anak. Bapak
memilih yang mana ?”
Daftar Rumah Sakit yang Bekerjasama dengan BPJS

Daftar Laboratorium yang Bekerjasama dengan BPJS

4 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya dan menyampaikan semua

masalah terkait penyakitnya
“Sebelumnya ada yang ingin ditanyakan ?”
5 Dokter tidak mendeskreditkan teman sejawat lain di depan pasien
KOMUNIKASI DENGAN TEMAN SEJAWAT
6 Mampu menentukan tingkatan konsultasi dengan benar sesuai kebutuha
 Single-visit : Meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan rekam medis atau
spesimen, tindakan diagnostik, atau prosedur terapi tertentu. Hasil dan
perawatan selanjutnya diserahkan penuh ke dokter yang merujuk. Intinya
hanya berupa saran atau rekomendasi saja
 Continuing collaborative care : Konsultan dan dokter yang merujuk
 memberikan perawatan pasien secara bersama. Intinya, satu pasien
ditangani oleh 2 dokter
 Transfer or primary care : Dokter yang meminta rujukan menyerahkan
penatalaksanaan pasien sepenuhnya kepada konsultan
7 Menjelaskan kepada pasien alasan memilih tingkatan konsultasi tersebut (item
no. 1)
 “Baik, pak. Jadi ini Bapak akan saya rujuk ke dokter Nikita spesialis penyakit
dalam sesuai dengan pilihan Ibu dan sesuai dengan kompetensi beliau”
 “Baik, pak. Jadi ini Bapak akan saya rujuk ke RSDM sesuai dengan pilihan
Bapak dan sesuai dengan ketersediaan dokter spesialis disana”
 “Sebelumnya saya telepon rumah sakitnya dulu ya Pak”  “Halo,
Assalamu’alaikum. Ini dengan RSUD Dr Moewardi ? Saya dengan dr Zayn
Malik. Disana ada ruang ICU / dokter bedah yang sedang jaga atau tidak ?
Ini saya ada pasien laki – laki umur 40 tahun dengan lumpuh sebelah badan
suspect stroke hemorrhagic. Kalau ada yang kosong, bisa tolong disiapkan
ruangan dan peralatan yang dibutuhkan ? Saya akan segera merujuk pasien
kesitu. Terimasih”
8 Mampu menulis rujukan sesuai form tipe dan format rujukan :
- Tujuan surat ditulis lengkap
- Format & isi ditulis lengkap
- Pengirim ditulis lengkap
“Baik, pak. Ini surat rujukan ke dokter Nikita sudah saya buatkan. Nanti mohon
diserahkan ke dr Nikita ya pak”
9 Memberikan feedback secara lisan atau tertulis kepada teman sejawat yang
sebelumnya merawat pasien (jika diperlukan)
Aspek Profesionalisme 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Kasus Atresia Ani

 Kompetensi 2
 Tingkat rujukan : Transfer of primary care
 Tujuan : Dokter Spesialis Bedah Anak, Rumah Sakit tipe A atau B (misalnya RSUD Dr Moewardi)
Pilihan dokter
 dr. Nunik Agustriani, Sp.B., Sp.BA
 dr. Suwardi, Sp.BA
 dr. Guntur Surya Alam, Sp.BA
http://rsmoewardi.com

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

TS dr. Nunik Agustriani, Sp.B., Sp.BA
Di RSUD Dr Moewardi
Dengan hormat
Mohon penanganan selanjutnya atas pasien Anak Malang, umur 3 hari, dengan diagnosis atresia anus
DD stenosis anus. Kondisi saat dirujuk adalah belum buang air besar sejak lahir, belum diberikan
makanan dan minuman apapun, kecuali ASI
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus Epispadia-Hipospadia

 Kompetensi 2
 Tingkat rujukan : Transfer of primary care
 Tujuan : Dokter Spesialis Bedah Urologi, Rumah Sakit tipe A atau B (misalnya RSUD Dr Moewardi)
Pilihan dokter
 dr. Wibisono, Sp.U
 dr. Setya Anton T., Sp.U
 dr. Bimanggono H.M., Sp.U
 Dr. dr. Suharto Widjanarko, Sp.U

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

TS dr. Wibisono, Sp.U
Di RSUD Dr Moewardi

Dengan hormat
Mohon penanganan selanjutnya atas pasien Anak Malang, umur 11 tahun, dengan diagnosis hipospadia
(atau epispadia). Pasien belum kami berikan penanganan apapun
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus Osteoartritis

 Kompetensi 3A
 Tingkat rujukan : Pemeriksaan laboratorium
 Tujuan : Laboratorium klinik

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

Laboratorium Klinik Cito Surakarta
Jalan Dr. Radjiman No. 10

Dengan hormat
Mohon pemeriksaan foto polos genu dextra dan arthrocentesis genu dextra pada pasien Ny Laksmi umur
52 tahun dengan diagnosis osteoartritis DD rheumatoid arthritis
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus Appendisitis Akut

 Kompetensi 3B
 Tingkat rujukan : Continuing care  Operasi Cito
 Tujuan : Dokter Spesialis Bedah Digestif, Rumah Sakit tipe A atau B (misalnya RSUD Dr Moewardi)
Pilihan dokter
 Dr. dr. Ida Bagus Budhi Surya, Sp.B(K)BD., M.Kes
 dr. Agus Rahardjo, Sp.B(K)BD., M.Kes

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
 Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

TS Dr. dr. Ida Bagus Budhi Surya, Sp.B(K)BD., M.Kes
Di RSUD Dr Moewardi

Dengan hormat
Mohon konsultasi dan penanganan selanjutnya atas pasien Anak Malang, umur 11 tahun, dengan nyeri
tekan pada titik McBurney, defans musculair positif suspek appendisitis akut DD intusepsi. Pasien sudah
diberikan ampisilin IV, kodein, infus NS, dan pemasangan pipa nasogastrik
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus Stroke Hemorrhagic

 Kompetensi 3B
 Tingkat rujukan : Continuing care
 Tujuan : Dokter Spesialis Saraf, Rumah Sakit tipe A atau B (misalnya RSUD Dr Moewardi)
Pilihan dokter
 dr. Subandi, Sp.S FINS
 Prof. Dr. dr. Suroto, Sp.S(K)
 dr. FX Soetedjo Widjojo, Sp.S(K)
 Dr. dr. Hj. Diah Kurnia Mirawati, Sp.S
Dan lain – lain

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

TS dokter Jaga
Di ICU RSUD Dr Moewardi

Dengan hormat
Mohon perawatan selanjutnya atas pasien Tn X, umur 55 tahun dengan hemiparesis dextra, riwayat
hipertensi rutin minum amlodipin 10 mg, suspek stroke hemorrhagic DD stroke non hemorrhagic.
Keadaan pasien sekarang adalah kesadaran somnolen, tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 150
kali/menit. Pasien sudah kami berikan infus normal saline dan oksigen
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kepada Yang Terhormat

TS dr. Subandi, Sp.S FINS
Di RSUD Dr Moewardi

Dengan hormat
Mohon konsultasi dan penanganan selanjutnya atas pasien Tn X, umur 55 tahun dengan hemiparesis
dextra, riwayat hipertensi rutin minum amlodipin 10 mg, suspek stroke hemorrhagic DD stroke non
hemorrhagic. Keadaan pasien sekarang adalah kesadaran somnolen, tekanan darah 200/120 mmHg,
nadi 150 kali/menit. Pasien sudah kami berikan oksigen, klorpromazin 25 mg IM, dan infus NS
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kepada Yang Terhormat

TS Bagian Radiologi
Di RSUD Dr Moewardi

Dengan hormat
Mohon pemeriksaan CT scan kepala dengan kontras atas pasien Tn X, umur 55 tahun dengan
hemiparesis dextra, riwayat hipertensi rutin minum amlodipin 10 mg, suspek stroke hemorrhagic DD
stroke non hemorrhagic
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus Katarak
 Kompetensi 2
 Tingkat rujukan : Transfer of primary care
 Tujuan : Dokter Spesialis Mata, Rumah Sakit Mata Surakarta
Pilihan dokter
 dr. Rahardjo Kuntoyo, Sp.M
 dr. Retno Widiati, Sp.M
 dr. Naziya, Sp.M
Dan lain – lain

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

TS dr. Rahardjo Kuntoyo, Sp.M
Di Rumah Sakit Mata Solo

Dengan hormat
Mohon penanganan selanjutnya atas pasien Tn X, umur 60 tahun, dengan diagnosis katarak senilis DD
glaukoma kronis
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kasus TBC
 Kompetensi 4A
 Tingkat rujukan : Pemeriksaan laboratorium
 Tujuan : Laboratorium klinik

KLINIK PRATAMA MULIA

Jalan Kebenaran No. 64 Surakarta
Telepon 0271 752004

SURAT RUJUKAN

Kepada Yang Terhormat

Laboratorium Klinik Cito Surakarta
Jalan Dr. Radjiman No. 10

Dengan hormat
Mohon pemeriksaan BTA sputum pada pasien Ny Laksmi umur 25 tahun dengan batuk berdahak lebih
dari 3 minggu, hemoptoe positif, suspek TB paru DD pneumonia
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik

Kepada Yang Terhormat

TS Bagian Radiologi
RSUD Dr. Moewardi

Dengan hormat
Mohon pemeriksaan foto polos thoraks PA pada pasien Ny Laksmi umur 25 tahun dengan batuk
berdahak lebih dari 3 minggu, hemoptoe positif, suspek TB paru DD pneumonia
Atas kesediaan TS, kami mengucapkan terimakasih

Surakarta, 29 November 2017

Dokter perujuk

dr. Zayn Malik