DATA TINDAKAN BEDAH / OPERASI

NAMA INSTALASI : IPILB

BULAN : MEI
TAHUN : 2023

Diagnosa Pra Diagnosa Pasca Operator (Divisi Operator (Divisi dan Jenis Jumlah Durasi Lama
No Tgl Operasi Ruang OK No. RM Nama Pasien Jaminan Tindakan Anestesi (Pembiusan)
Operasi Operasi dan KSM ) I KSM ) II Tindakan Tindakan Pembedahan Penggunaan
OK
General
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Post Excisional dr. Aditya W, Sp. Excisional

1 5/2/2023 12 4662967 Tn. Syafaruddin Debridement BP
dr. Arief, Sp. An JKN Debridement Sedang 1 160 Menit 210 Menit General
Tangan Kanan - Tangan Kanan -
Combustio 52% Kiri, Dada, dan Kiri, Dada, dan
gr II - III ec Api Perut Perut

Post Excisional dr. Aditya W, Sp. Excisional

2 5/2/2023 12 4663229 Tn. Karman Debridement BP dr. Arief, Sp. An JKN Debridement Sedang 1 165 Menit 230 Menit General
Combustio 14% Tangan Kanan Tangan Kanan -
gr II - III ec Api - Kiri Kiri

Post Excisional Excisional

Debridement
Debridement
Combustio 93% Tangan Kanan dr. Aditya W, Sp.
3 5/3/2023 12 4663005 An. Nurfauzan
gr II - III ec Api - Kiri, Kaki Kiri, BP
dr. Alfan, Sp. An JKN Tangan Kanan - Sedang 1 210 Menit 300 Menit General
Kiri, Kaki Kiri,
Dada, dan
Perut Dada, dan Perut

Post Excisional Excisional

Debridement
Debridement
Combustio 34% Kaki Kiri - dr. Akhmad N,
4 5/3/2023 12 4663330 Tn. Sapta gr II - III ec Api Kanan dan Sp. BP
dr. Alfan, Sp. An JKN Kaki Kiri - Kanan Sedang 1 200 Menit 300 Menit General
dan Tangan
Tangan Kanan
- Kiri Kanan - Kiri

Post Excisional
Debridement Excisional
Combustio Debridement +
5 5/4/2023 12 4662723 An. Alif 19,5% gr II - III
+ STSG Tangan dr. Aditya W, Sp. dr. Andi Ade, Sp. An JKN STSG Tangan Khusus 2 210 Menit 315 Menit General
ec Api Kiri, Leher, BP
Dada, Perut Kiri, Leher,
Dada, Perut Kiri
Kiri

Post Excisional Excisional

Combustio 14% Debridement dr. Akhmad N, Debridement +
6 5/5/2023 12 4663229 Tn. Karman gr II - III ec Api + STSG Tangan Sp. BP
dr. Jane, Sp. An JKN
STSG Tangan Khusus 1 283 Menit 405 Menit General
Kanan - Kiri Kanan - Kiri
 Post Excisional Excisional
Combustio 54% dr. Akhmad N,
7 5/5/2023 12 4663448 An. Neng gr II - III ec Api Debridement Sp. BP dr. Jane, Sp. An JKN Debridement + Sedang 2 210 Menit 300 Menit General
+ Eskarotomi Eskarotomi

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement
Combustio 52% dr. Akhmad N,
8 5/8/2023 12 4662967 Tn. Syafaruddin gr II - III ec Api Tangan Kanan Sp. BP dr. Sidharta, Sp. An JKN Tangan Kanan - Sedang 1 225 Menit 320 Menit General
- Kiri, Dada, Kiri, Dada, dan
dan Perut Perut

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement
Combustio 52% Kaki Kiri - dr. Aditya W, Sp. Kaki Kiri -
9 5/9/2023 12 4663518 Tn. Cecep
gr II - III ec Api Kanan, Leher, BP
dr. Sidharta, Sp. An JKN
Kanan, Leher, Sedang 1 250 Menit 350 Menit General
dan Tangan dan Tangan
Kanan - Kiri Kanan - Kiri

Post Excisional Excisional

Combustio 54% dr. Aditya W, Sp.
10 5/9/2023 12 4663448 An. Neng
gr II - III ec Api
Debridement +
BP
dr. Sidharta, Sp. An JKN Debridement + Sedang 2 180 Menit 250 Menit General
Eskarotomi Eskarotomi

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement
Combustio 40% dr. Akhmad N,
11 5/11/2023 12 4663605 Ny. Retno
gr II - III ec Api
Kaki Kiri - Kanan
Sp. BP
dr. Komang, Sp. An JKN Kaki Kiri - Kanan Sedang 1 275 Menit 375 Menit General
dan Tangan dan Tangan
Kanan - Kiri Kanan - Kiri

Post Excisional Excisional

Combustio 40% dr. Nandita
12 5/12/2023 12 4666363 Tn. Nono
gr II - III ec Api
Debridement
Melati, Sp. BP
dr. Alfan, Sp. An JKN Debridement Sedang 1 300 Menit 360 Menit General
Kaki Kanan - Kiri Kaki Kanan - Kiri

Post Excisional Excisional

Debridement + Debridement +
Combustio 93% STSG Kaki dr. Nandita STSG Kaki Kanan
13 5/15/2023 12 4663005 An. M. Fauzan dr. Aino, Sp. An JKN Khusus 2 360 Menit 420 Menit General
gr II - III ec Api Kanan - Kiri dan Melati, Sp. BP - Kiri dan
Tangan Kanan - Tangan Kanan -
Kiri Kiri

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement
Combustio 54% dr. Akhmad
14 5/16/2023 12 4663448 An. Neng gr II - III ec Api
Kaki Kiri - Kanan
Noviandi, Sp. BP
dr. Anggara, Sp. An JKN Kaki Kiri - Kanan Sedang 1 245 Menit 315 Menit General
dan Tangan dan Tangan
Kanan - Kiri Kanan - Kiri

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement +
Combustio 15% + STSG Kaki dr. Akhmad STSG Kaki Kanan
15 5/19/2023 12 4663605 Ny. Retno gr II - III ec Api Kanan - Kiri Noviandi, Sp. BP dr. Christofer, Sp. An JKN Khusus 2 180 Menit 240 Menit General
- Kiri dan
dan Tangan Tangan Kanan -
Kanan - Kiri Kiri
 Post Excisional Excisional
Debridement Debridement
Combustio 33% dr. Nandita
16 5/19/2023 12 4663868 An. Nur Aini gr II - III ec Api Perut, Melati, Sp. BP dr. Christofer, Sp. An JKN Perut, Sedang 1 155 Menit 210 Menit General
Punggung, dan Punggung, dan
Paha Paha

Post Excisional
Excisional
Debridement Debridement
Kaki Kanan -
Combustio 19% Kiri dan Kaki Kanan - Kiri
dr. Akhmad N,
17 5/22/2023 12 4663892 Tn. Cipta gr II - III ec dr. Ratna Farida, Sp. An JKN dan Tangan Khusus 2 200 Menit 260 Menit General
Listrik Tangan Kanan Sp. BP Kanan - Kiri,
- Kiri,
Amputasi
Amputasi
Tangan Kanan
Tangan Kanan

Post Excisional Excisional

18 12 Debridement dr. Sidharta, Sp. An JKN Debridement + Khusus 2 230 Menit 290 Menit General
Combustio 40% + STSG Kaki dr. Aditya W, Sp. STSG Kaki Kanan
5/23/2023 4446363 Tn. Nono gr II - III ec Api Kanan - Kiri BP - Kiri

PostExcisional Excisional
Debridement Debridement +
Combustio 93% dr. Nandita
19 5/24/2023 12 4663005 An. Nurfauzan
gr II - III ec Api + STSG Tangan Melati, Sp. BP
dr. Alfan, Sp. An JKN STSG Tangan Khusus 2 210 Menit 270 Menit General
Kiri, Muka, Kiri, Muka, dan
dan Mata Mata

Post Excisional Excisional

Debridement Debridement +
Combustio 34% + STSG Kaki dr. Aditya W, Sp. STSG Kaki Kanan
20 5/25/2023 12 4663330 Tn. Sapta gr II - III ec Api Kanan - Kiri dr. Andi Ade, Sp. An JKN Khusus 2 223 Menit 380 Menit General
BP - Kiri dan
dan Tangan Tangan Kiri -
Kiri - Kanan Kanan

Post Non
Non Excisional
Excisional Debridement +
Combustio 52% dr. Aditya W, Sp.
21 5/25/2023 12 4662967 Tn. Syafaruddin
gr II - III ec Api Debridement BP
dr. Andi Ade, Sp. An JKN Khusus 2 200 Menit 300 Menit General
+ FTSG Mata FTSG Mata
Kanan - Kiri
Kanan - Kiri

Post Excisional Excisional

Combustio 33% Debridement dr. Akhmad N, Debridement + Khusus
22 5/26/2023 12 4663868 An. Nur Aini gr II - III ec Api + STSG Badan Sp. BP dr. Christofer, Sp. An JKN 2 215 Menit 320 Menit General
STSG Badan dan
dan Punggung Punggung

Combustio 19% Post Excisional Excisional

23 5/29/2023 12 4663892 Tn. Cipta gr II - III ec Debridement dr. Akhmad N,
Sp. BP
dr. Anas, Sp. An JKN Debridement Sedang 1 210 Menit 350 Menit General
Listrik Tangan Kiri Tangan Kiri
 Post Excisional Excisional
Combustio 40% Debridement dr. Aditya W, Sp. Debridement + Sedang
24 5/30/2023 12 4663631 Tn. Nono
gr II - III ec Api + STSG Kaki
dr. Anggara, Sp. An JKN 1 180 Menit 250 Menit General
BP STSG Kaki Kanan
Kanan - Kiri - Kiri

Post Excisional
Excisional
Debridement Debridement +
Combustio Raw + STSG Badan, dr. Nandita STSG Badan,
25 5/31/2023 12 4662723 An. Alif Surface 17% gr Kaki Kanan - dr. Komang, Sp. An JKN Khusus 1 160 Menit 200 Menit General
II - III
Melati, Sp. BP Kaki Kanan -
Kiri dan Kiri dan Tangan
Tangan Kiri -
Kiri - Kanan
Kanan

Post Non
Excisional Non Excisional
Luka Bakar Debridement Debridement
26 5/31/2023 12 4655756 Ny. Ivone Kronik Raw Kaki Kanan - dr.
BP
Aditya W, Sp.
dr. Komang, Sp. An JKN Kaki Kanan - Sedang 1 120 Menit 180 Menit General
Surface 10% Kiri dan Kiri dan Tangan
Tangan Kiri - Kiri - Kanan
Kanan

Total 37 5556 7700

Petunjuk Pengisian
(1) No
(2) Tgl Operasi
(3) Ruang OK
(4) No. RM
(5) Nama Pasien
(6) Diagnosa Pra Operasi
(7) Diagnosa Pasca Operasi
(8) Operator (Divisi dan KSM ) I
(9) Operator (Divisi dan KSM ) II
(10) Jaminan
(11) Tindakan
(12) Jenis tindakan
(13) Jumlah Tindakan
(14) Durasi Pembedahan
(15) Lama Penggunaan OK
(16) Anestesi (Pembiusan)
: diisi nomor urut
: diisi tanggal tindakan bedah / operasi dilaksanakan
: diisi dengan no ruangan OK yang dipakai
: diisi nomor rekam medis pasien
: diisi nama pasien
: diisi dengan diagnosa primer dan sekunder pasien pra operasi (dituliskan narasinya)
: diisi dengan diagnosa primer dan sekunder pasien pasca operasi (dituliskan narasinya)
: diisi nama Divisi dan KSM yang berperan sebagai operator 1
: diisi nama Divisi dan KSM yang berperan sebagai operator 2 (jika ada) dan dapat diisi lebih dari satu
: diisi jenis pembayaran berdasarkan kelompok jenis pembayaran
: diisi seluruh nama tindakan (bisa lebih dari satu tindakan)
: diisi jenis tindakan operasi (khusus, besar, sedang, kecil) merujuk ke perdir tarif, masing-masing tindakan pada kolom 11 diisi jenis tindakan operasinya
: diisi dengan jumlah tindakan sesuai dengan kolom no 11
: diisi durasi pembedahan dihitung dari time out sampai penutupan kulit terkahir (dalam satuan menit)
: diisi dengan waktu penggunaan kamar operasi dihitung dari pasien masuk OK sampai keluar OK (dalam satuan menit)
: diisi jenis anestesi yang digunakan, diisi dengan angka 1 jika sesuai, sedangkan sisanya diisi angka 0

Kepala Ruangan Unit Luka Bakar

Ns. Tati Muliatin, S.Kep
NIP. 197709181997032001
Anestesi (Pembiusan)

Regional Lokal
(16)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

gan Unit Luka Bakar

181997032001
 REKAPITULASI PEMBATALAN TINDAKAN BEDAH / OPERASI
NAMA INSTALASI : IPILB
BULAN : MEI
TAHUN : 2023

No Alasan Batal Bedah

Mata Orthopedi Urologi THT B.Syaraf Gilut Obgyn IPD Kulit JML
Anak Vaskuler Digestif Thorax Plastik Onkologi
1 2 3 4
1 Kondisi umum pasien 0

2 Pasien meninggal
3 Pasien menolak tindakan

4 Pasien pulang paksa

5 Pasien belum mendapatkan ruang rawat inap

Pasien makan/ minum obat ( contoh obat
6 pengencer darah )

7 Pasien kontak dengan positif covid-19

Pasien minum obat OAT kurang dari 2

8 minggu
9 Pasien menjalani hemodialisa

10 Pasien dikerjakan di OK Instalasi Lain

11 Pasien dikerjakan elektif

12 Pasien dikerjakan di Poiliklinik /Kluster

13 Pasien dilakukan bedside di ruangan

14 Pasien pindah ke ruangan

15 Hasil swab PCR positif

Hasil Laboratorium (PT/APTT memanjang,

16 elektrolit, dll)

17 Ketidaktersediaan ICU

18 Ketidaktersediaan PICU
19 Ketidaktersediaan CICU

20 Persiapan pre operasi belum lengkap

21 Alat operasi belum lengkap

22 SDM OK kurang
23 Administrasi pasien belum lengkap

24 Operasi pertama memanjang

25 Perubahan jadwal operasi

26 Bayi sudah lahir/partus di VK

27 Operator berhalangan hadir

28 DPJP anestesi tidak ACC

29 DPJP operator tidak ACC

30 Menunggu hasil konsul KSM lain

JUMLAH 0

Keterangan
Kolom 3 diisi dengan jumlah pasien yang batal, satu pasien dihitung satu (alasan utama)
 REKAPITULASI TINDAKAN BEDAH / OPERASI
IPIL-B
BULAN : MEI
TAHUN : 2023

Jenis Tindakan, Per Tindakan Jenis Pembayaran Per Pasien Rencana

Jumlah Jumlah kolom Operasi
No KSM Divisi Jaminan Orang Jasa Jaminan
Khusus Besar Sedang Kecil Tindakan Tunai JKN Jamkesda Dinkes DKI Perusahaan (9) sd (16) (Jml
Direksi Terlantar Raharja Covid-19 Pasien)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
A Bedah Plastik 11 15 37 26 26
Thorax
Digestif
Vaskuler

Petunjuk Pengisian
Kolom 4-7 : sesuai dengan kolom 12 pada sheet Form Rinci
kolom 8 : sesuai dengan kolom 13 pada sheet Form Rinci
Kolom 9-17 : sesuai dengan kolom 10 pada sheet Form Rinci

Utilisasi OK 0.84
Rumus utilisasi OK yaitu Jumlah seluruh operasi yang terlaksana selama satu bulan dibagi jumlah hari kerja dibagi jumlah OK
 Cadangan Pembatalan
Operasi (Jml Operasi (Jml
Pasien) Pasien)
(20) (21)
0 0