BAB I

PENDAHULUAN

Cedera hepar, atau juga dikenal sebagai laserasi hepar merupakan bentuk trauma
 pada hepar. Cedera hepar dapat terjadi karena trauma tumpul seperti kecelakaan lalu
lintas atau penetrasi benda asing seperti pisau. Cedera hepar berkontribusi terhadap 5%
dari seluruh jenis trauma, yang membuat cedera hepar menjadi cedera abdomen yang
 paling banyak ditemukan.1,2

Lokasi hepar yang berada di anterior serta ukurannya yang paling besar diantara
organ lainnya menyebabkan hepar lebih mudah terkena trauma. Dahulu, sebagian besar
cedera ditatalaksana dengan pembedahan. Namun, beberapa literatur bedah menyebutkan
 bahwa sebanyak 86% kasus cedera hepar saat dilakukan eksplorasi bedah menunjukkan
 perdarahan yang berhenti keluar, selain itu 67% kasus pada trauma tumpul dapat
ditatalaksana tanpa pembedahan.1,3

Pencitraan seperti ultrasound  dan CT scan merupakan alat bantu diagnosis yang

sering digunakan dan lebih akurat serta sensitif untuk melihat adanya perdarahan pada
organ hepar. Pencitraan tersebut dapat digunakan untuk mengidentifikasi untuk
laparotomi segera.4

Trauma hepar diklasifikasikan menurut The American Association for the Surgery
(AAST) kedalam grade I-VI. Manajemen nonoperatif diindikasikan jika tidak ada cedera
 pada organ abdomen. Sedangkan, intervensi bedah dibutuhkan pada trauma hepar grade
IV keatas dimana terdapat resiko perdarahan atau kekambuhan. 5,6
 BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI
Cedera hepar, atau juga dikenal sebagai laserasi hepar merupakan bentuk trauma
 pada hepar. Cedera hepar dapat terjadi karena trauma tumpul seperti kecelakaan lalu
lintas atau penetrasi benda asing seperti pisau. Cedera hepar berkontribusi terhadap 5%
dari seluruh jenis trauma, yang membuat cedera hepar menjadi cedera abdomen yang
 paling banyak ditemukan.1,2

EPIDEMIOLOGI

Trauma merupakan sebab kematian dan kecacatan utama pada dewasa muda dan
anak di Amerika Serikat. Berdasarkan statistic the National Center of Injury Prevention
and Control   pada tahun 2000, trauma (disengaja dan tidak disengaja) merupakan
 penyebab utama kematian pada umur 1-44 tahun. Data review lebih lanjut menunjukkan
 bahwa sebanyak 14.113 orang usia 15-25 tahun meninggal karena trauma yang tidak
disengaja, 73% berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor. 7

Satu review dari the National Pediatric Trauma Registry  oleh Cooper et al
melaporkan 8% dari total 25.301 pasien mengalami trauma abdomen.7  Sementara itu,
Cedera hepar berkontribusi terhadap 5% dari seluruh jenis trauma, yang membuat cedera
hepar menjadi cedera abdomen yang paling banyak ditemukan.2

ETIOLOGI

Lokasi hepar yang berada di anterior serta ukurannya yang paling besar diantara
organ lainnya menyebabkan hepar lebih mudah terkena trauma. Lokasinya yang terletak
dibawah diafragma juga membuatnya lebih mudah terhadap gaya geser. Penyebab utama
dari cedera hepar adalah trauma tumpul akibat kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari
ketinggian, serta cedera olahraga. Sebagian besar pasien yang mengalami cedera ini juga
mengalami cedera di lokasi lain selain hepar. Selain trauma tumpul, cedera hepar juga
dapat disebabkan oleh trauma tajam seperti trauma akibat tusukkan pisau dan akibat
terkena tembakkan.1,2

PATOFISIOLOGI

KLASIFIKASI
Cedera hepar telah diklasifikasikan kedalam grade I-VI oleh American Association for
the Surgery of Trauma (AAST)

Klasifikasi trauma hepar menurut American Association for the Surgery of Trauma

Sumber : Sabiston Textbook of Surgery, 2012

MANIFESTASI KLINIS
Gejala syok hipovolemia meliputi cemas, berkeringat, pernafasan cepat,
 penurunan kesadaran. 5  Nyeri perut kanan atas, gejala perdarahan saluran cerna atas
(buang air besar (BAB hitam) merupakan gejala hemobilia yang merupakan akibat dari
trauma tumpul pada hepar.5,8

The World Society of Emergency Surgery (WSES) mengklasifikasikan pendekatan

trauma hepar melalui klasifikasi AAST sebagai berikut: 9

 Grade I (minor hepatic injury): AAST grade I-II hemodynamically stable either blunt
or penetrating lesions.
 Grade II (moderate hepatic injury): AAST grade III hemodynamically stable either
blunt or penetrating lesions.
 Grade III (severe hepatic injury): AAST grade IV-VI hemodynamically stable either
blunt or penetrating lesions.
 Grade IV (severe hepatic injury): AAST grade I-VI hemodynamically unstable either
blunt or penetrating lesions.

PENDEKATAN KLINIS

Anamnesis

Pada awalnya, evaluasi dan resusitasi pasien trauma dilakukan bersamaan. Secara
umum, anamnesis lengkap tidak dilakukan sebelum identifikasi dan tatalaksana
trauma yang mengancam nyawa sudah dimulai. Penilaian awal dimulai pada
lokasi trauma, dengan informasi yang diberikan oleh pasien, keluarga, saksi,
 paramedis, atau polisi.11
 Deskripsi dari kejadian perlu ditanyakan untuk mengetahui mekanisme trauma.
Jika pasien terlibat kecelakaan kendaraan bermotor, perlu diketahui kecepatan
kendaraan pada saat pasien mengemudi, kerusakan yang terjadi pada tempat
kejadian, waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan pasien dari kendaraan,
 penggunaan sabuk pengaman atau airbags, dan apakah terdapat kematian pada
kejadian.11

Informasi keadaan klinis pasien dan resusitasi yang sudah diberikan dalam
 perjalanan ke rumah sakit dapat memperkirakan keadaan hemodinamik pasien.
Kecurigaan perdarahan aktif lebih tinggi pada pasien dengan hipotensi yang
sudah mendapat beberapa liter cairan dibandingkan dengan pasien yang belum
diresusitasi.11

Riwayat pengobatan penting untuk mempertimbangkan penyebab trauma yang

mungkin merupakan suatu kondisi medis yang dapat tidak terdeteksi. Sebagai
contoh, hipoglikemia pada pasien diabetes atau serangan jantung pada pasien
dengan penyakit jantung koroner mungkin menjadi faktor yang mencetuskan
kejadian. Pengetahuan apakah pasien sedang dalam pengobatan antikoagulan
dapat mempengaruhi jumlah, jenis, dan waktu transfusi produk darah. Pasien
yang sedang mengonsumsi obat antihipertensi atau obat pengatur denyut jantung
tidak memberikan respon fisiologis yang sama terhadap kehilangan darah seperti
 pasien yang tidak mengonsumsi obat-obatan tersebut. 11

Beberapa hal penting mengenai penyebab trauma tumpul pada hepar, terutama
 pada kecelakaan kendaraan bermotor adalah sebagai berikut:

 Kerusakan kendaraan12
 Apakah diperlukan pembebasan lebih lanjut12
 Apakah ruang penumpang terganggu12
 Apakah penumpang meninggal12
 Apakah ada yang terlempar keluar dari kendaraan12
 Peran alat bantu keselamatan seperti sabuk pengaman dan airbag1  2
 Penggunaan alcohol atau obat-obatan12
 Ada atau tidaknya trauma kepala atau saraf tulang belakang12
 Apakah terdapat bukti permasalahan psikiatrik1 2

Kemudian, beberapa hal yang penting diketahui pada trauma tajam hepar antara
lain:

 Jenis senjata atau benda yang dipakai13

 Kisaran seberapa jauh luka itu terjadi13
 Lokasi yang terkena13
 Seberapa banyak luka yang ditimbulkan13
 Posisi pasien saat kejadian13
 Seberapa banyak kehilangan darah13
  Karakteristik perdarahan (darah mengalir atau menyemprot) 13

Pemeriksaan fisik

Lakukan penilaian  Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability,

dan  Exposure) tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, suhu tubuh,
frekuensi nafas), status generalis (kepala, mata, hidung, mulut, leher, thorax,
abdomen, ekstremitas), dan pemeriksaan defisit neurologis pada pasien trauma.
Selanjutnya lakukan penilaian Secondary Survey ( Allergy, Medication, Past
 Illnesses, Last Meal, dan Event.)13

Kemudian, pada pemeriksaan fisik abdomen dapat ditemukan sebagai berikut:

 Inspeksi

Periksa perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan
 perineum, harus diperiksa untuk goresan, robekan, luka, benda asing yang
tertancap serta status hamil. Penderita dapat dibalikkan dengan hati –  
hati untuk mempermudah pemeriksaan lengkap.13

 Palpasi

 Nyeri tekan, defans, kekakuan atau nyeri lepas lokal atau umum
menandakan trauma peritoneum12  Krepitasi atau ketidakstabilan costae
 bagian bawah menandakan trauma hepar.11

 Perkusi

Perkusi pada pemeriksaan abdomen digunakan untuk melihat adanya

asites.11 Pada pasien dengan peritonitis perkusi didapat hipertimpani. 14

 Auskultasi

Penurunan bising usus pada peritonitis serta temuan continuous bruit  pada

 pasien dengan trauma tajam abdomen14
Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Keberadaan perdarahan biasanya jelas dilihat dari penilaian hemodinamik dan

nilai hematokrit abnormal hanya untuk konfirmasi diagnosis. Nilai
hemoglobin dan hematokrit normal tidak menyingkirkan perdarahan. 12

Penundaan transfusi tidak dilakukan pada pasien dengan nilai hematokrit

normal namun memiliki tanda syok, trauma berat, atau kehilangan darah
signifikan. Ketidakstabilan hemodinamik pada dewasa setelah pemberian 2
liter cairan menandakan kehilangan darah berlanjut dan merupakan indikasi
 pemberian transfusi darah. Pada pasien dengan trombositopenia (trombosit <
50.000/ µL) dan perdarahan yang sedang berlangsung, diberikan transfusi
 platelet.9 Peningkatan leukosit tidak spesifik dan tidak dapat memprediksi
trauma organ berongga.12

B. Pencitraan

1. CT Scan

CT scan merupakan pencitraan yang akurat untuk menilai lokasi trauma

 pada hepar.15,16  CT scan dapat berguna untuk monitor penyembuhan,
trauma hepar yang menyebabkan hematom intrahepar, kontusio,
kerusakan
 pembuluh darah dan bilier.17  Kriteria CT scan pada trauma hepar
 berdasarkan grade American Association for the Surgery adalah:

 Grade 1

Gambar: Trauma hepar pada laki-laki 21 tahun dengan trauma tajam

 pada kuadran kanan atas abdomen. Ditemukan hematoma subscapular
dan hematoma parenkim kurang dari 1 cm.
 Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

 Grade 2

Gambar: Trauma hepar pada laki-laki 2o tahun dengan trauma tumpul

abdomen. Ditemukan hematoma subscapular sebesar 3 cm.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

Gambar: Trauma tumpul hepar pada pasien yang sama. Ditemukan

kontusio parenkim.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

 Grade 3
 Gambar: Trauma tumpul hepar pada wanita 22 tahun. Ditemukan
hematom subscapular 4 cm dan ditemukan hematoma dan laserasi
 parenkim pada lobus dextra hepar. Cairan bebas ditemukan disekitar
lien dan lobus sinistra hepar yang diduga sebagai hemoperitoneum.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

 Grade 4

Gambar: trauma tumpul hepar pada laki-laki 35 tahun. Ditemukan

hematom subscapular sebesar 10 cm serta bekuan darah.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

Gambar: Ditemukan infark multisegmen pada laki-laki 40 tahun setelah

kecelakan kendaraan bermotor.
 Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

 Grade 5

Gambar: Ditemukan trauma luas hepar pada laki-laki 36 tahun setelah

kecelakaan kendaraan bermotor.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

 Grade 6

Gambar: Laki-laki 36 tahun setelah kecelakaan kendaraan bermotor.

Ditemukan hematoma disekitar ginjal dan vena cava inferior.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

2. USG

USG dapat menunjukkan gambaran hematom, kontusio, biloma dan

hemoperitoneum.17
 Gambar: Laki-laki 35 tahun dengan trauma tumpul hepar. Ditemukan
 bayangan hyperechoic pada lateral kanan hepar yang menunjukkan
hematoma subscapular.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

3. Angiography

Angiography dapat dipakai untuk mengetahui sumber perdarahan aktif

yang berguna untuk transkateter embolisasi untuk salah satu
tatalaksana. 17
 Gambar: Postembolisasi arteriogram pada laki-laki 21 tahun dengan
trauma tajam hepar.

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/370508-
overview#showall

PENATALAKSANAAN

Gambar Algoritme penilaian awal pasien trauma

 Sumber : Sabiston Textbook of Surgery, 2012

KOMPLIKASI

Insidensi komplikasi keseluruhan pada cedera hepar adalah < 7% namun dapat
menjadi sebesar 15% - 20% pada grade trauma hepar tinggi. Laserasi parenkim yang
dalam dapat menyebabkan fistula bilier atau formasi biloma. Pada fistula bilier, empedu
dapat keluar bebas kedalam cavum abdomen atau cavum toraks. Fistula bilier dapat
diterapi dengan dekompresi bilier melalui  Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP). Sementara itu, biloma adalah suatu kumpulan abses
karena empedu. Biloma dapat diterapi dengan drainase perkutaneus.8

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Miklosh Bala dkk menyebutkan bahwa 22
dari 46 pasien mengalami komplikasi akibat trauma hepar. Komplikasi yang ditemukan
adalah kebocoran empedu (11 pasien), formasi biloma (5 pasien), perdarahan berulang (4
 pasien), abses intrahepar (1 pasien), kolesistitis akut (1 pasien) dan kegagalan hepar (2
 pasien). 10

Abses terbentuk pada 3  –   5 % trauma yang sering disebebkan akibat jaringan
yang terpapar oleh empedu. Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien yang merasakan
nyeri, temperatur yang meningkat, serta peningkatan lekosit pada beberapa hari setelah
cedera yang dikonfirmasi melalui CT scan. Abses dapat diterapi dengan drainase
 perkutaneus, namun laparotomi dapat diperlukan bila manajemen perkutaneus gagal. 8

PROGNOSIS

Prognosis trauma hepar bergantung pada seberapa besar grade pada pasien. Pasien
dengan trauma hepar grade 3 keatas dapat dikatakan sebagai trauma hepar serius, dimana
angka mortalitasnya sebesar 10%, dan jika pasien memiliki cedera multiple, angka
mortalitas dapat meningkat menjadi 25%. Trauma hepar serius yang bersamaan dengan
cedera pada vena cava parahepatic dengan angka mortalitas diatas 50%. 18
Diagnosis dini, penilaian tepat, penanganan syok yang cepat, rencana penatalaksanaan
yang optimal serta fungsi organ yang masih baik merupakan factor yang berpengaruh
terhadap penurunan angka mortalitas dan perbaikan dalam penatalaksanaan.19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Piper GL, Peitzman AB. 2010. Current management of hepatic trauma. The

SurgicalClinicsofNorth
America.  ?
via%3Dihub diakses pada 28 November 2017
2. Cothren, C. C.; Moore, E. E. 2008. Hepatic Trauma. European Journal of Trauma
and Emergency Surgery.https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00068
-
008-8029-5 diakses pada 28 November 2017
3. Ali N. 2017. Liver trauma imaging.
https://emedicine.medscape.com/article/370508-overview. diakses pada 28
 November 2017
4. Ward J, Alarcon L, Peitzman AB. 2015. Management of blunt liver injury: what
is new? European Journala Trauma Emergency Surgery. Diakses pada 28
 November 2017

5. Sabiston, David C et al. 2012. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological

Basis of Modern Surgical Practice. Canada: Elsevier.
6. Timofte D, Hutanu I, Livadariu RM, Soroceanu RP, Munteanu I, Diaconu C, et
al. 2015. Management of Traumatic Liver Lesions. Diakses pada 28 November
2017

7. Legome, Eric L et al. 2016. Blunt Abdominal Trauma.

http://emedicine.medscape.com/article/1980980- overview?
pa=U3XiDREfZsFE8RVtLR3D4qdk94XMiFwW7GXCmSRvBvJKhx
aDaP5YGLry%2BTNK5b9Gd%2FsGPYa%2BToEoLjuhFnUEHw%3D%3D#a2
diakses pada 1 Desember 2017
8. Van, Philbert Yuan. 2016. Hepatic Injury.
http://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/abdominal-
trauma/hepatic-injury diakses pada 1 Desember 2017
9. Coccolini F, Catena F, etc. 2016. WSES Classification and Guidelines for liver
trauma. World Journal Emergency Surgery.
https://emedicine.medscape.com/article/370508-overview diakses pada 1
Desember 2017
10. Miklosh B, Samir AG, etc. 2012. Complications of High Liver Injuries:
Management and outcome with focus on bile leaks. Scandinavian Journal of
 Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3352307/ diakses pada 1
Desember 2017
11. BMJ. 2016. Assessment of Abdominal Trauma. http://bestpractice.bmj.com/best-
 practice/monograph/1187/diagnosis/step-by-step.html diakses pada 10 Desember
2017
12. Legome, Eric L et al. 2016. Blunt Abdominal Trauma.
http://emedicine.medscape.com/article/1980980- overview?
pa=U3XiDREfZsFE8RVt
LR3D4qdk94XMiFwW7GXCmSRvBvJKhxaDaP5YGLry%2BTNK5b9Gd%2Fs
GPYa%2BToEoLjuhFnUEHw%3D%3D#a2 diakses pada 10 Desember 2017
13. Offner P. 2017. Penetrating Abdominal Trauma Clinical Presentation.
https://emedicine.medscape.com/article/2036859-clinical Diakses pada 10
Desember 2017
14. Ferguson CM. Inspection, Auscultation, Palpation, and Percussion of the
Abdomen. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The
History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston:
Butterworths; 1990. Chapter 93.vhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK420/
diakses pada 10 Desember 2017
15. Carrilo EH, et al. 2001. Evolution in the treatment of complex blunt liver
injuries. Curr Problem Surgery.
http://www.reference.medscape.com/medline/abstract/11202160 diakses pada 10
Desember 2017
16. Ingram MC, et al. 2016. Hepatic and Splenic blush on Computed Tomography in
Children Following Blunt Abdominal Trauma: Is Intervention Necessary? Journal
Trauma Acute Care Surgery. http://
www.reference.medscape.com/medline/abstract/27257689 diakses pada 10
Desember 2017
17. Poletti PA, et al. 2000. CT Criteria for Management of Blunt Liver Trauma:
correlation for management of blunt liver trauma: correlation with angiographic
and surgical findings.
http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiology.216.2.r00au44418?journalCode=ra
diology diakses pada 10 Desember 2017
18. Ahmed N., Vernick J.J. 2011. Management of liver trauma in adults. J Emerg
Trauma Shock. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21633579 diakses pada 10
Desember 2017
19. Wu Yong Yu. 2016. Treatment strategy for hepatic trauma. Chinese Journal of
Traumatology. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4908222/#bib6
diakses pada 10 Desember 2017