PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN, FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSTITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Kepla Kelarga (KK) :
b. Alamat :
c. Komposisi Keluarga :
No Nama Jenis Hubungan Umur Pekerjaan Pendidikan
Kelamin

d. Genogram

e. Tipe Keluarga :
f. Suku Bangsa :
g. Agama :
h. Status Sosial Ekonomi Keluarga (berdasarkan jumlah dan sumber pendapatan
keluarga) :
i. Aktifitas Rekreasi Keluarga saat waktu luang :

2. Riwayat dan Tahap perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan Keluarga saat Ini :
b. Tugas Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga sebelumnya :

3. Data Lingkungan
a. Karakteristik Rumah :
b. Karakteristik lingkungan dan komunitas tempat tinggal :
c. Mobilitasi geografis keluarga :
d. Perkumpulan keluarga dan intereksi dengan masyarakat :
e. Sistem pendukung Keluarga :
4. Struktur Keluarga
a. Struktur peran :
b. Nilai dan Norma Keluarga :
c. Pola Komunikasi Keluarga :
 d. Struktur Kekuasaan :

5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Pendidikan :
b. Fungsi Sosialisasi :
c. Fungsi Pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :
d. Fungsi Religious :
e. Fungsi Afektif :

6. Stres dan Koping Keluarga

a. Stresor jangka pendek dan Panjang :
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
c. Stressor koping yang digunakan

B. PEMERIKSAAN FISIK TIAP INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa Data
No Data Masalah
1. Data Subjektif :
Data Ojektif :
2. Data Subjektif :
Data Objektif :
3. Data Subjektif :
Data Objektif :

2. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

3. Penilaian (Scoring) Diagnosa Keperawatan

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
DX
1 a. Sifat Masalah …/3 × 1 =
b. Kemungkinan …/2 × 2 =
Masalah Untuk dapat di
ubah …/3 × 1 =
c.Potensi Masalah untuk
dicegah …/2 × 1 =
d. Mononjolnya
masalah
Total Skor :
2 a. Sifat Masalah …/3 × 1 =
 b. Kemungkinan …/2 × 2 =
Masalah Untuk dapat di
ubah …/3 × 1 =
c.Potensi Masalah untuk
dicegah …/2 × 1 =
d. Mononjolnya
masalah
Total Skore

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tngl/Jam No DX Evaluasi Ttd
1 S :
O :
A :
P :
2 S:
O:
A:
P:

E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI