ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Qq DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : Ca Colon,Post Laparotomy Kolostomi

DI RUANG YABES

RS SUMBER HIDUP AMBON

OLEH :

Nama : Polnaya Batserin

NPM : 12114201180126

Kelas : D

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

2021

1
Kasus
Tn. Qq (47 Tahun) dirawat di bangsal bedah dengan diagnosa medis Ca Colon, Post
Laparotomy kolostomi hari ke 7. Luka Laparatomy tampak bengkak, kemerahan dan keluar
pus pada ujung luka dan tampak jahitan terbuka. Pasien sudah diajarkan cara memasang
kantong kolostomi dan dirasa sudah bisa, pasien sudah diberikan discharge planning tentang
perawatan stoma. Pasien mengatakan malu dengan kondisi feces diperutnya, berbau dan
khawatir bila keluarga terdekat tidak mau merawatnya. Hari ini pasien mengeluh mual, tidak
nafsu makan, kulit disekitar stoma terasa nyeri dan stoma berubah warna menjadi agak
merah kehitaman. Pasien mengeluh sudah 1 hari tidak mengeluarkan feces dari stoma.
Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 9.2 gr %, AL : 13x103/ul, AT : 112x103/ul, GDS : 98
mg/dl, TP : 4.41 gr/dl, Alb : 2.1 gr/dl, Na : 125.8 mmol/L, K : 4.3 mmol/L.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. Qq
Umur : 47 thn
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status :
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku bangsa : Maluku
Alamat : Batu Merah
Tanggal Masuk : 10 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2021
No. Register : 06132000
Diagnose medis : Ca Colon

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny A
Umur : 45 thn
Hub. Dengan pasien : Istri

2
 Pekerjaan : IRT
Alamat : Batu Merah
3. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 Tn Qq terlihat lemas
b. Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
 nyeri
c. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
 Tn Qq tidak dapat BAB melalui rektum sehingga di lakukan operasi
di bagian colon
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 Di lakukannya operasi

4. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
 Tidak ada
b. Pernah dirawat
 Tidak pernah
c. Alergi
 Tidak ada
d. Kebiasaan (Merokok/Kopi/Alkohol dll)
 Tn. Qq merupakan perokok aktif

5. Riwayat penyakit keluarga

 Di dalam keluarga Tn. Qq, ibu Tn.Qq menderita Hipertensi,sedangkan untuk
anggota keluarga lainnya tidak ada

3
6. Genogram

7. Diagnosa medis dan therapy

Ca Colon,Post Laparotomy Kolostomi
8. Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

4
 - Sebelum sakit
- Setelah sakit
9. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

10. Pola nutrisi metabolik

- Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dengan baik
- Saat sakit : Klien tidak napsu makan
11. Pola eliminasi
BAB

 klien tidak dapat melakukan defekasi melalui anus

BAK
- Sebelum sakit : Klien BAK dalam sehari sekitar 4-8x
- Saat sakit : Klien BAK hanya 2-3x sehari

12. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Latihan

- Sebelum sakit : Biasanya klien melakukan olahraga atau jalan santai di

pagi hari
- Saat sakit : klien tidak melakukan apa-apa

13. Pola tidur dan istirahat

5
 - Sebelum sakit : Klien mengalami jam tidur yang normal sekitar 7-9 jam
perharinya
- Saat sakit : Pasien kurang tidur yang disebabkan oleh nyeri

14. Pola seksual-reproduksi

- Sebelum sakit : Klien melakukan hubungan seks 3x dalam satu minggu
- Saat sakit : tidak

15. Pola Toleransi stress-koping : untuk toleransi terkait stress-koping, koping

keluarga dari Tn. Qq sangat baik

16. Pola nilai-kepercayaan : Tn. Qq sangat religi dan selalu berdoa demi
kesembuhannya

17. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Compos Mentis
Tingkat kesadaran :
GCS : 15 mata : 4 verbal :5 psikomotor :6
b. Tanda-tanda vital
Nadi = 100x/mnt
Suhu = 36C
TD = 110/90mmHg
RR = 18x/mnt

6
 18. Pemeriksaan penunjang
- Data laboratorium
Hb : 9.2 gr %, AL : 13x103/ul, AT : 112x103/ul, GDS : 98 mg/dl, TP : 4.41
gr/dl, Alb : 2.1 gr/dl, Na : 125.8 mmol/L, K : 4.3 mmol/L.

19. Analisa Data

Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Pemasangan stoma Gangguan citra tubuh

Ds :
Klien mengatakan malu
dengan kondisi feses
diperutnya, berbau dan
khawatir jika keluarha dekat
tidak mau merawatnya

Do :
Klien telah menjalani operasi
dan dibentuk adanya stoma
dan telihat risih dengan stoma
yang terpasang tersebut.
- Raut wajah klien
tampak sedih

Ds : -
Do : Insisi bedah,pemasangan Kerusakan intergritas kulit
Luka Laparatomy tampak stoma dan kontaminasi fekal
bengkak, kemerahan dan terhadap kulit periostoma
keluar pus pada ujung luka
dan tampak jahitan terbuka.

DO : mual,muntah dan tidak nafsu Ketidakseimbanagan nutrisi

-    Klien tampak lesu dan makan kurang dari ke
lemah butuhan tubuh
-    Muntah (+)
-    Mual (+)
-    Porsi makan tidak habis,
hanya ½ porsi , 2 x makan
-    Konjunctiva anemis

DS :
-       Klien mengeluh lemah

7
-       Klien mengeluh tidak
nafsu makan
-       Klien mengeluh mual
dan muntah

Ds : Proses penyakit Nyeri

kulitdisekitar stoma terasa
nyeri dan stoma berubah
warna menjadi agak merah
kehitaman.Pasien mengeluh
sudah 1 hari tidak
mengeluarkan feces dari
stoma.

Do:
pasien tampak meringis
karena nyeri perutnya.

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan

No Tanggal/ Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd
Jam ditemukan teratasi
1 11 Mei 2021 Gangguan citra tubuh b.d pemasangan
stoma

2 11 Mei 2021 Kerusakan intergritas kulit b.d innsisi

bedah,pemasangan stoma dan kontaminasi
fekal terhadap kulit periostoma
3 11 Mei 2021 Ketidakseimbangan nutrisi kuramg dari
kebutuhan tubuh b.d mual muntah dan
4 11 Mei 2021 tidak nafsu makan
Nyeri b.d proses penyakit

C. Rencana Tindakan Keperawatan

/ N Rencana perawatan Ttd

8
Tg o Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
l

9
 Perbaikan Citra Tubuh : Agar dapat
11 1 mengatakan penerimaan -   Menentukan dugaan citra meningkatkan
M diri tubuh pasien, sesuai dengan rasa percaya diri
ei -   menerima keterbatasan perkembangannya klien dan
02 diri -   Membantu pasien untuk meyakinkan klien
1 -   menjaga postur yang mendiskusikan perubahan dengan menerima
terbuka yang terjadi akibat penyakit situasi yang
-   menjaga kontak mata dan pembedahan sekarang agar
-   mampu -   Membantu pasien kelurga lainnya
mendeskripsikan keadaan memelihara perubahan tubuh pung dapat
dirinya -   Membantu pasien untuk membantu proses
-   komunikasi terbuka membedakan penampilan kedepannya
-   menghormati orang lain fisik dari perasaan yang
-   secara seimbang dapat beharga
berpartisipasi dan -   Membantu pasien untuk
mendengarkan dalam menentukan akibat dari
kelompok persepsi yang sama
-   menerima kritik yang penampilan tubuh.
konstruktif -   Monitoring pandangan diri
-   menggambarkan secara berkala
keberhasilan dalam bekerja -   Montoring pernyataan
-   menggambarkan tentang persepsi identitas diri
keberhasilan dalam sehubungan denagn bagian
kelompok sosial tubuh dan berat badan
-   menggambarkan -   Menentukan apakah
kebanggaan terhadap diri perubahan citra tubuh
berkontribusi dalam isolasi
social
-   Membantu pasien dalam
mengidentifikasi penampilan
yang akan meningkat

Penyembuhan luka
Indikator: Perawatan luka Agar tidak
-   Pengamatan luka -  Bersihkan luka dan pasang menimbulkan
2 -   Pengeluaran nanah perban infeksi di sekitar
berkurang -  Pantau karakteristik luka tempat operasi
-   Pengeluaran racun pada -  Bersihkan luka dengan
luka cairan Nacl atau antibiotik
-   Mengatasi eritema -  Berikan perawatan didaerah
disekitar kulit insisi
-   Mengatasi peningkatan -  Jaga kesterilan ketika
suhu kulit melakukan perawatan luka
-   Mengatasi bau busuk -  Ganti balutan sesuai jumlah
pada luka dainase
-   M Engatasi kulit yang -  Bandingkan dengan teratur
mengelupas dan catat banyaknya
b.      Perawatan ostomy perubahan pada luka.

10
-   Menjelaskan fungsi -  Ajarkan pasien dan
ostomy keluarga tentang bagaimana
-   Menjelaskan tujuan tanda dan gejala infeksi pada
ostomy luka
-   Tindakan yang tepat -  Catat lokasi,ukuran dan
pada alat stoma bentuk luka
-   Memelihara perawatan Perawatan ostomy
kulit di sekitar ostomy -  Ajarkan pasien dan
-   Menggunakan teknik keluarga dala penggunaan
irigasi yang benar peralatan dan perawatan
-   Memantau untuk ostomy
komplikasi yang -  Ajarkan pasien dan
berhubungan dengan keluarga dalam melakukan
stoma demonstrasi penggunaan
-   Memantau jumlah ostomy
konsistensi untuk stoma -  Bantu pasien melengkapi
peralatan yang dibutuhkan
-  Berikan posisi yang tepat
pada peralatan ostomi sesuai
kebutuhan klien Monitor
penyembuhan luka
-  Monitor komplikasi post
operatif
-  Monitor penyembuhan
stoma
-  Tukar atau kosongkan
kantiung ostomy dengan tepat
-  Periksa perawatan pasien
terhadap ostomi
-  Monitor pola eliminasi
-  Ajarkan pasien dalam
mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi eliminasi.
Pengawasan kulit
-     Inspeksi kulit dari
kemerahan sensasi hangat
atau pengeringan
-     Observasi keparahan
warna,sensasi,panas,pembeng
kakandan berdenyut,tekstur
-     Inspeksi kondisi insisi
bedah dengan tepat
-     Gunakan peralatan dalam
pengkajian untuk
mengidentifikasi kerusakan
pada kulit
-     Monitor warna dan
tempeatur kulit
-     Monitor kulit dan
membran mukus pada area

11

Status nutrisi
Indikator :
·  Intake nutrisi terpenuhi
·  Intake makanan dan
3 cairan terpenuhi sesuai
keb. tubuh
·  Energi dalam batas
normal
·  Massa Tubuh dalam
batas normal
·  Berat Tubuh kembali
normal
b.   Pemasukan nutrisi
Indikator :
·      Pemasukan kalori
·      Pemasukan protein
·      Pemasukan lemak
·      Pemasukan
karbohidrat
·      Pemasukan vitamin
·      Pemasukan mineral
·      Pemasukan ion
·      Pemasukan kalsium
Kontrol Nyeri
Indikator:
-Mengenali faktor
perubahan warna,memar dan
kerusakan
-     Monitor klit terhadap
ruam dan luka.
Menetapkan jumlah berat
badan harian yang diinginkan
-   Berdiskusi dengan ahli gizi
untuk menentukan asupan
kalori harian yang diperlukan
untuk mencapai dan / atau
mempertahankan target berat
-   Ajarkan dan memperkuat Agar pasien tidak
konsep gizi yang baik dengan lemas lagi
pasien (dan lain-lain yang
signifikan, yang sesuai)
-   Dorong pasien untuk
mendiskusikan dengan ahli
diet preferensi makanan
-   Kembangkan hubungan
yang mendukung dengan
pasien
-   Memonitor intake dan
output cairan, yang sesuai
-   memantau asupan kalori
makanan sehari-hari
-   mendorong pasien asupan
makanan pemantauan diri
atau harian dan berat badan /
pemeliharaan, jika diperlukan
-   membangun harapan untuk
perilaku makan yang tepat,
asupan makanan / cairan, dan
jumlah aktivitas fisik
Manajemen nyeri
Aktivitas :
-          Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
dan factor presipitas
-          Observasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
-          Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
12
 penyebab pasien
4 -Mengenali onset (lamanya -          Kaji budaya yang
sakit) mempengaruhi respion nyeri
-Menggunakan metode -          Determinasi akibat
pencegahan nyeri terhadap kualitas hidup
-Menggunakan metode -          Bantu pasien dan
nonanalgetik untuk keluarga untuk mencari dan
mengurangi nyeri menemukan dukungan
-Menggunakan analgetik -          Control ruangan yang
sesuai kebutuhan dapat mempengaruhi nyeri
-Mencari bantuan tenaga -          Kurangi factor
kesehatan presipitasi nyeri
-Melaporkan gejala pada -          Pilih dan lakukan
tenaga kesehatan penanganan nyeri
-Menggunakan sumber- -          Ajarkan pasien untuk
sumber yang tersedia memonitor nyeri
-Mengenali gejala-gejala -          Kaji tipe dan sumber
nyeri nyeri untuk menentukan
-Mencatat pengalaman intervensi
nyeri sebelumnya -          Berikan analgetik
-Melaporkan nyeri sudah untuk mengurangi nyeri
terkontrol -          Evaluasi keefektifan
b.      Tingkat nyeri control nyeri
indikator: -          Tingkatkan istirahat
-melaporkan adanya nyeri -          Kolaborasikan dengan
-luas bagian tubuh yang dokter jika ada keluhan dan
terpengaruh tindakan nyeri tidak berhasil
-frekuensi nyeri Pemberian analgetic
-panjangnya episode nyeri Aktifitas:
-pernyataan nyeri -   Menentukan lokasi,
-ekspresi nyeri pada wajah karakteristik, mutu, dan
-posisi tubuh protektif intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
-   Periksa order/pesanan
medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan
analgesic
-   Cek riwayat alergi obat
-   Tentukan analgesic yang
cocok, rute pemberian dan
dosis optimal.
-   Utamakan pemberian
secara IV dibanding IM
sebagai lokasi penyuntikan,
jika mungkin
-   Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan
luar biasa.

13
 -   Cek pemberian analgesic
selama 24 jam untuk
mencegah terjadinya puncak
nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang
menjengkelkan
-   Mengevaluasi efektivitas
analgesic pada interval
tertentu, terutama setelah
dosis awal, pengamatan juga
diakukan melihat adanya
tanda dan gejala buruk atau
tidak menguntungkan
( berhubungan dengan
pernapasan, depresi, mual
muntah, mulut kering dan
konstipasi)
-   Dokumentasikan respon
pasien tentang analgesic, catat
efek yang merugikan
Patofisiologi dan woc
Ca colon (95%) adernokasinoma (muncul dari epitel usus). Dimana sebagai polip jinak tetapi
bisa jadi ganas menyusup serta merusak jaringan normal dan serta meluas ke struktur sekitar.
Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar sebagian tubuh yang lain (palin
sering ke organ hati)( Japaries, 2013). Pertumbuhan kanker dapat menghasilkan efek
sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus dengan obtruksi dan ulserasi pada dinding usus
serta pendarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya
metastase pada jarinagan lain. Prognosis relative baik bila lesi terbatas pada mukosa dan
submukosa pada saat resek dilakukan, dan jauh lebih jelek bila metatase ke kelenjar limfe( 12
Japaries, 2013). Menurut Diyono (2013), tingkatan ca colon dari duke sebagai berikut : 1.
Stadium 1 : Hanya terbatas pada mukosa kolon (dinding rectum dan kolon). 2. Stadium 2 :
Menembus dinding otot, tapi belum metatase. 3. Stadium 3 : Melibatkan kelenjar limfe. 4.
Stadium 4 : Metatase kelenjar limfe yang berjauhan dan organ lain. Ca colon merupakan ca
colon yang dapat tumbuh secara local dan bermetatase luas. Adapun cara penyebaran ini
melalui beberapa cara. Penyebaran secara local biasanya masuk lapisan dinding usus sampai
keserosa dan lemak masetrik, sel kanker akan menagani organ disekitarnya. Adapun
penyebaran yang lebih luas lagi didalam lumen usus melalui limfatik dan system sirkulasi. Bila
sel kanker masuk ke system sirkulasi, maka sel kanker dapat terus masuk ke organ hati,
kemudian metatase ke organ paru-paru. Penyebaran lainya ke adrenal, ginjal, kulit, tulang, dan
sel otak. Sel kanker dapat menyebar ke bagian periotenal pada saat dilakukan reseksi tumor
(Diyono, 2013 ). Hampir semua ca colon ini berkebang dari polip adenoma jenis villous,

14
tubular, dan viloutubular. Namu dari ketiga jenis adenoma ini hanya vilous dan tubular yang
menjadi premaglina. Jenis tubular bestruktus seperti bola dan bertangkai sedangkan vilous
memiliki 13 struktus lonjong seperti jari tangan tapi tidak bertangkai. Kedua jenis ini akan
tumbuh seperti bungan kol didalam kolon sehingga massa tersebut akan menekan dinding
mukosa kolon. Penekanan ini akan menimbulkan lesi-lesi ulserasi yang akhirnya akan menjadi
pendarahan pada kolon. Selain pendarahan pada kolon obstruksi sering terjadi hanya saja
lokasi pertumbuhan adenoma tersebut sebagai acuan. Bila adenoma tumbuh didalam lumen
luas (ascenden dan transvesum), maka abtruksi jaran terjadi hal ini dikarenakan isi ( fases
masih memiliki kosentrasi air yang cukup) masih bisa melewati lumen tersebu dengan
mengubah bentuk (disesuaikan dengan lekukan lumen karena ada tonjolan massa). Tetapi
adenoma bila tumbuh di lume yang sempit maka (descenden atau bagian bawah), maka
obstruksi akan terjadi karena tidak dapat melewati lumen yang telah terdesak oleh massa.
Namun kejadian ini obstruksi ini dapat total dan parsial (Diyono , 2013 ). Secara genetik
perubahan ca colon merupakan penyakit yang paling komplek, perubahan genetic sering
dikaitkan dengan perkembangan lesi permaligna (adenoma) dan adenoma kasinoma invasif.
Rangkaian peristiwa molekuler dan genetik yang menyebabkan transformasi dari keganasan
polip adenomatosa. Proses awal adalah mutasi APC ( adenomatosa poliposis gen ) yang
pertama kali ditemukan pada keluarga adenoma poliposis (FAP yaitu familial adenomatous
polyposis). Protein yang dikodekan oleh 14 APC peting dalam aktivasi pnkogen c-myc dan sklin
D1, yang mendorong perkembangan fenotip ganas (Muttaqin ,2013 ).

15