KUESIONER TENTANG AKTOR RISIKO GANGGUAN PENGLIHATAN

Nama Responden :

Usia Responden:

Alamat Responden:

Petunjuk : Bulatkan salah satu jawaban yang Anda anggap benar

POLUSI UDARA

1. Apakah iritasi mata disebabkan oleh polusi udara?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah karbonmonoksida atau asap kendaraan bermotor dapat menyebabkan iritasi
mata?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah karbondioksida dapat tidak menyebabkan iritasi mata atau alergi?
a. Ya
b. Tidak
4. Mata merah, berair, terasa kering, dan gatal termasuk gejala iritasi mata?
a. Ya
b. Tidak
5. Vitamin yang dianjurkan untuk kesehatan mata adalah Vitamin A?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menggunakan helm/kacamata saat berpergian termasuk dalam mencegah iritasi
mata?
a. Ya
b. Tidak
INFEKSI VIRUS

7. Apakah gangguan penglihatan mata bisa di sebabkan oleh bakteri,virus,dan jamur?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah gangguan penglihatan bisa disebabkan oleh parasit?

a. Ya
 b. Tidak

9. Apakah gangguan penglihatan herpes simplex disebabkan oleh virus?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah bintitan disebabkan oleh bakteri, virus, jamur,dan parasit?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah penyakit mata trakoma dapat menular?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah bintitan dapat menular?

a. Ya

b. Tidak

PEKERJAAN

13. Berapa lama maksimal bekerja dalam sehari 8 jam?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah gangguan penglihatan dapat dipengaruhi oleh pekerjaan?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah cahaya lampu saat menggunakan laptop dapat berpengaruh terhadap gangguan
penglihatan?

a. Ya
 b. Tidak

16. Apakah setiap penggunaan laptop pengguna harus mengistirahatkan matanya selama 10
menit?

a. Ya

b. Tidak

17. Apakah pekerja bangunan memiliki resiko gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

18. Apakah pekerjaan bangunan dan pekerjaan las dapat mempengaruhi gangguan penglihatan
kepada lingkungan sekitar?

a. Ya

b. Tidak

PENYAKIT

19. Apakah diabetes/kencing manis dapat menyebabkan gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah diabetes dapat menyebabkan katarak/kekeruhan pada mata?

a. Ya

b. Tidak

21. Apakah diabetes dapat menyebabkan glaukoma/gangguan saraf mata?

a. Ya

b. Tidak

22. Apakah hipertensi/darah tinggi dapat menyebabkan gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

23. Apakah hipertensi dapat menyebabkan katarak?

 a. Ya

b. Tidak

24. Apakah hipertensi dapat menyebabkan glaukoma?

a. Ya

b. Tidak

POLA HIDUP

25. Apakah pola hidup dapat menyebabkan gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

26. Apakah bermain gadget terlalu lama dapat meyebabkan gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

27. Apakah apakah mengkonsumsi makanan yang tidak sehat dapat menyebabkan gangguan
penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

28. Apakah konsumsi minuman beralkohol dapat menyebabkan gangguan penglihatan?

a. Ya

b. Tidak

29. Apakah konsumsi vitamin A dapat berpengaruh untuk kesehatan mata?

a. Ya

b. Tidak

30. Apakah sinar radiasi yang ditimbulkan oleh gadget dapat menimbulkan gangguan
penglihatan?

a. Ya

b. Tidak