FORMULIR PENDAFTARAN

RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : FAUZAN AFRIZAL
Nama Panggilan : FAUZAN
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : JAMBI 11 MARET 1999
Agama :ISLAM
Alamat : No.32, RT 10, Kel.Simpang III Sipin, Kota Jambi
Universitas dan Asal TBM : JAMBI, TBM ASET FK UNJA
Angkatan :2017
E-mail dan Id Line :jendralfzn11@gmail.com
No.Telepon/HP : 081373276330
Riwayat Alergi :-
Riwayat Penyakit :-
Golongan Darah :A
Ukuran Baju (M/L/XL/>XL) : M
Lengan baju (pjg/pendek) : PANJANG
2. KONTAK KELUARGA

Hubungan Keluarga : AYAH

Nama : AFRIZAL
Alamat : RT 18, KEC.RANTAU RASAU, KAB.TANJUNG
JABUNG TIMUR. PROV.JAMBI
No. telepon/ HP :081366677050

JAMBI, 15 FEBRUARI 2020

(FAUZAN AFRIZAL)
NB: Formulir ini dapat digandakan dan formulir asli wajib dibawa saat registrasi
kedatangan