FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) JAWA BARAT

KOTA: BANDUNG
KOMISARIAT: DPK PPNI DINKES KOTA BANDUNG

DATA IDENTITAS PRIBADI

1 NO ANGGOTA : 32730519578
2 Nama Lengkap : NOPI IHRIZAL
3 Tempat Lahir : BANDUNG
4 Tanggal/ Bulan/ Tahun : 05/11/1995
Lahir
5 Agama : ISLAM
6 Alamat Rumah (diisi : KP.SUKALAKSANA RT.06/RW05 DESA. SUKAMANAH
sesuai KTP) KEC. PANGALENGAN KAB. BANDUNG PROV. JAWA
BARAT
7 Nomor Telepon : 081211453800
8 Alamat Email : nopihrizal@gmail.com
9 Nama Tempat Bekerja : UPT PUSKESMAS CINAMBO
10 Alamat : JL. GEDE BAGE NO 19 A KEL. BABAKAN
PENGHULU KEC. CINAMBO KOTA. BANDUNG
PROV. JAWA BARAT
11 Telepon Kantor : (022)87881964
12 No. Fax :-

Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

BANDUNG, 04 Juli 2019

Pemohon,

( Nopi Ihrizal A.Md.Kep. )

tulis nama lengkap dan gelar