PEDOMAN PEMILIHAN DAN

PENETAPANPRIORITAS
PENGUKURAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

Jln. Brigjend Kretarto no 22 A
Jombang
I. PENDAHULUAN
Tuntutan kualitas menjadi prioritas di Indonesia khususnya dalam pelayanan di rumah
sakit terutama di kota besar. Rumah sakit tidak cukup bila hanya menawarkan pelayanan
dengan konsep asal “selamat” tetapi perlu menawarkan hasil maksimal berupa pelayanan
yang berdasarkan kepuasan dengan standar profesi yang tinggi. Rumah sakit tidak hanya
berfungsi untuk kegiatan mengobati, tetapi merupakan tempat untuk meningkatkan status
kesehatan individu, sehingga kualitas kesehatan dan hidup manusia Indonesia meningkat pula.
Lebih jauh dikatakan bahwa rumah sakit merupakan salah satu tatanan pemberi jasa
layanan kesehatan yang semakin berkembang dan jika dilihat jumlahnya semakin meningkat
dari tahun ke tahun. Hasil Susenas tahun 2005 menunjukkan bahwa jumlah rumah sakit di
Indonesia telah mencapai 1234 unit, dan lebih dari setengah jumlahnya adalah rumah sakit
milik swasta. Tren kenaikan jumlah rumah sakit yang semakin tahun semakin bertambah
mengindikasikan bahwa rumah sakit harus mampu bersaing dan memenangkan persaingan
tersebut. Apalagi dengan terjadinya globalisasi ekonomi dan datangnya era perubahan
menjadi tantangan yang serius bagi para eksekutif dalam mengelola rumah sakit. Dalam
menghadapi era perubahan tersebut, diperlukan sikap kehatihatian para eksekutif untuk dapat
menyesuaikan diri dengan perkembangan sekaligus menjaga kelangsungan organisasinya agar
mampu bertahan hidup.
Dalam era keterbukaan batas geografi, hambatan yang dihadapi adalah munculnya
pesaing baru yakni berdirinya rumah sakit yang bukan hanya berasal dari tingkat local
maupun nasional saja, tetapi berasal dari tingkat internasional. Oleh karena itu, diharapkan
rumah sakit yang telah berdiri dan beroperasi di saat ini harus mempersiapkan diri untuk
membina organisasinya terutama sumber daya dan sistem manajerial agar mampu
menciptakan jasa pelayanan kesehatan rumah sakit yang berkualitas bagi pelanggannya.
Fungsi pelayanan kesehatan di rumah sakit sendiri telah mengalami pergeseran, yang dulunya
sebagai organisasi yang bersifat sosial, kini telah menjadi sebuah organisasi bisnis yang
berupaya mencari keuntungan (profit) dari usaha yang dijalankan. Hal itu disebabkan rumah
sakit merupakan organisasi yang kompleks, padat modal dan padat teknologi sehingga
memerlukan biaya yang cukup tinggi untuk keberlangsungan upaya pelayanan kesehatan
tersebut.
 Sumber daya manusia yang harus dimiliki rumah sakit pada prinsipnya telah diatur
melalui akreditasi rumah sakit yakni dalam penentuan jumlah dan spesifikasi tenaga serta
fasilitas penunjang layanan yang harus dimiliki oleh sebuah rumah sakit. Sumber daya
terstandarisasi seperti SDM, manajemen dan teknologi terstandarisasi merupakan komponen
yang sangat diperlukan untuk menghadapi persaingan dan menciptakan rumah sakit yang
mempunyai jasa pelayanan kesehatan berkualitas yang merupakan indikator untuk
meningkatkan citra rumah sakit dan profitabilitasnya.
Sementara itu, citra dan profitabilitas rumah sakit yang diperoleh berasal dari
mekanisme kunjungan pasien yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Pasien pengguna jasa pelayanan rumah sakit tentunya akan sangat mengharapkan nilai
kesembuhan atau pemecahan masalah kesehatan yang dialaminya sehingga mereka sehat
kembali. Apabila harapan (expectation) tersebut dapat terpenuhi, berarti masalah kesehatan
yang dialaminya telah terpecahkan yakni dengan memperoleh kesembuhan dan menjadi sehat,
bahkan bila mungkin menjadi bugar.
Fokus jasa pelayanan kesehatan rumah sakit adalah bagaimana menciptakan pasien
(pelanggan) yang mengalami gangguan dapat teratasi melalui pengobatan dan penyembuhan
penyakit. Sebagai imbalan jasa pelayanan kesehatan yang diberikan, maka pasien harus
membayar tarif/iuran yang ditetapkan rumah sakit. Tarif yang dibayar pasien merupakan
sumber daya finansial agar bisnis rumah sakit dapat berjalan dan menghasilkan keuntungan
(profitabilitas).
Kualitas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien akan
menentukan baik-buruknya citra rumah sakit. Rumah sakit yang mempunyai citra baik adalah
rumah sakit yang dapat menciptakan jasa pelayanan kesehatan yang berkualitas sehingga
pasien merasa puas dengan jasa pelayanan yang diterima dan sebaliknya. Dengan demikian
baik-buruknya citra rumah sakit akan sangat ditentukan oleh tingkat kepuasan pasien selaku
pengguna jasa pelayanan. Citra baik rumah sakit akan berimbas pada meningkatnya
profitabilitas rumah sakit, sebaliknya citra buruk akan berimbas pada menurunnya
profitabilitas rumah sakit.
Mutu pelayanan kesehatan saat ini sudah sangat sering dibicarakan, baik dari pihak
penyedia jasa pelayanan kesehatan itu sendiri, maupun dari pihak masyarakat sebagai
pemakai jasa pelayanan kesehatan. Pendekatan jaminan mutu layanan kesehatan telah menjadi
suatu kiat yang sistemik serta terus menerus dievaluasi dan disempurnakan sebagai salah satu
perangkat yang sangat berguna bagi mereka yang mengelola dan merencanakan layanan
kesehatan. Pendekatan itu juga merupakan bagian dari keterampilan yang sangat mendasar
bagi setiap pemberi (provider) layanan kesehatan yang secara langsung melayani pasien.
Mutu pelayanan tidak terlepas dari satu profesi saling keterkaitan,tergantung pada mutu
pelayanan medis dan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umun
Agar pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu
ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam Jombang
sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Islam
Jombang .
2. Tujuan Khusus
a.Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit di
Rumah Sakit Islam Jombang
b. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Jombang
c.Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Islam Jombang

III. TATA LAKSANA

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa
alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari
pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut:
 ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Ya
akah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?Apakah ada
bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan
?

Ti Atau Apakah Apakah D

d indikator indikato I
Apakah hal Ya bisa r akan
Ya tsb penting? dikendali Ya Ya P
bisa
akah indikator telah divalidasi atau dipakai di IndonesiaContohnya:
? kan oleh diukur I
Berkontribus petugas dengan L
i kepada rumah upaya
morbidity sakit? I
yang
dan cukup? H
mortality?
Ti Berhubunga
da n dengan
utilisasi
yang tinggi?
Membutuhka
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu? n biaya
tinggi?

T T T T
i i i i

TIDAK DIPILIH

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke komite PMKP untuk secara bersama-sama
membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai
yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam
aktivitas kerja harian petugas unit / departemen terkait.

IV. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Jombang adalah sebagai berikut:
 I. Pelayanan Gawat Darurat
1. Pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam / hari

II. Pelayanan Rawat Jalan

1. Kejadian Infeksi Daerah Operasi

III. Pelayanan Rawat Inap

1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)
3. Kejadian ISK
4. Kejadian Luka Dekubitus
5. Kematian Pasien > 48 Jam ( Neet Death Rate )
IV. Kamar Operasi
1. Penerapan Keselamatan Operasi
2. Waktu Tunggu Operasi Elektif
3. Tidak Adanya Kejadian Salah sisi
4. Kepatuhan terhadap kepatuhan Clinical Pathway
V. Persalinan dan Perinatologi
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Pre Eklamsia / Eklampsia
2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 gr
5. Kemampuan Menangani BBLSR < 1500 gr
VI. Radiologi
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
VII.Laboratorium

1. Waktu lapor hasil Tes Kritis Laboratorium

VIII. Farmasi
1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat
2. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat ( Medication Error )
XII. Rekam Medis
1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
XIII. Administrasi dan Manajemen
1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
XIV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
 1. Ketepatan kalibrasi Alat Sesuai Jadwal

XV. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Efektif
3. Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert )
4. Sasaran IV : Kepastian Tepat Operasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
5. Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
6. Sasaran VI : Penburangan Resiko Pasien Jatuh

V. KEGIATAN DAN CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

4.1. SURVEY KEPUASAN PASIEN
Survey dilakukan setiap bulan dengan menyebarkan10 angket pada Instalasi Farmasi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Gizi. Angket akan dianalisa setiap 6 bulan sekali.
Dalam pelaksanaan survey digunakan kuesioner sebagai alat bantu pengumpulan data
kepuasan masyarakat penerima pelayanan rumah sakit. Indeks Kepuasan Masyarakat yang
dinilai adalah :
a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada pasien
dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan untuk
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang memberikan
pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Tanggung jawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung jawab
petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang dimiliki
petugas dalam memberikan / menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang
telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling menghargai dan
menghormati.
j. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
k. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, rapi,
dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada penerima pelayanan.
l. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan.
m. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya biaya
yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
n. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya
yang telah ditetapkan.

Bentuk jawaban pertanyaan dari setiap unsur pelayanan secara umum mencerminkan
tingkat kualitas pelayanan, yaitu dari yang sangat baik sampai dengan tidak baik. Untuk
kategori tidak baik diberi nilai persepsi 1, kurang baik diberi nilai persepsi 2, baik diberi
nilai persepsi 3, sangat baik diberi nilai persepsi 4.
Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dihitung dengan menggunakan “nilai rata-
rata tertimbang” masing-masing unsur pelayanan. Dalam penghitungan indeks kepuasan
masyarakat terhadap 14 unsur pelayanan yang dikaji, setiap unsur pelayanan memiliki
penimbang yang sama dengan rumus :

Bobot nilai rata-rata tertimbang = Jumlah bobot = 1 = 0,071

Jumlah Unsur 14

Untuk memperoleh nilai IKM unit pelayanan digunakan pendekatan nilai rata-rata
tertimbang dengan rumus sebagai berikut:
IKM = Total dari Nilai Persepsi Per Unsur
X Nilai Penimbang
Total unsur yang terisi

Untuk memudahkan interpretasi terhadap penilaian IKM yaitu antara 25 - 100 maka
hasil penilaian tersebut diatas dikonversikan dengan nilai dasar 25, dengan rumus :
 IKM Unit Pelayanan x 25

Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit

Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanan Pelayanan
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 A Tidak Baik
2 1,76 – 2,5 43,76 – 62,5 B Kurang Baik
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81,25 C Baik
4 3,26 – 4,00 81,26 - 100 D Sangat Baik

4.2. AREA KLINIS

4.2.1. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit
terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi
sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway
tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan / LOS (Indikator output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian
tambahan. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses
asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan
asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakan praktek klinik berbasis bukti.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
pasien
Frekuensi Bulanan
Data
Formula Telusur dokumen :
1. Ada CP
 2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Sumber Data Rekam Medik
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
Medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi -->
Penilaian skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50
Belum ada CP --> skor = 25
PIC Ketua Komite Medis

4.2.2. KEJADIAN PASIEN JATUH

Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh
operasional selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat
jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam harus
dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tersebut dapat
diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu
menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala
Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk pasien
geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif
terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan re- asesmen jatuh dengan
waktu sesuai derajat skornya.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Pemikiran mutu dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi -
Formula Jumlah kejadian pasien jatuh
X 100 %
Jumlah pasien rawat inap
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Terjadinya pasin jatuh dilingkungan rumah sakit
Frekuensi Setiap Hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan
Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisa Data terhadap data pada bulan berikutny, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤3%
Kriteria Hasil ≤ 3 % : skor = 100
Penilaian 3% < Hasil ≤ 9 % : skor = 75
9% < Hasil ≤ 14 % : skor = 50
14% < Hasil ≤ 20 % : skor = 25
Hasil > 20 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Rawat Inap
Publikasi Data Data berupa grafik

4.2.3. PENERAPAN KESELAMATAN OPERASI

Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
operasional keselamatan operasi pada formulir yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in : dilakukan sebelum induksi anestesi, minimal dilakukan
oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out : dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out : dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi / OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit
Pemikiran berbasis mutu dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi -
Formula Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
X 100 %
Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan tsb
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Jumlah Pasien yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasien
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisa Data terhadap data pada bulan berikutnya, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Standar 100 %
Kriteria Hasil = 100 % : skor = 100
Penilaian 90 % ≤ Hasil < 100 % : skor = 75
80 % ≤ Hasil < 90 % : skor = 50
70 % ≤ Hasil < 80 % : skor = 25
Hasil < 70 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Operasi
Publikasi Data Data berupa grafik

4.2.4. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
operasional penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian di rumah sakit
Pemikiran berbasis mutu dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Fornas
Formula Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
X 100 %
Jumlah total item resep (R/)
Standar ≥ 80%
Kriteria Hasil ≥ 80 % : skor = 100
Penilaian 70% ≤ Hasil < 80 % : skor = 75
60% ≤ Hasil < 70 % : skor = 50
50% ≤ Hasil < 60 % : skor = 25
Hasil < 50 : skor = 0
Metodologi Retrispektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Analisis Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisis Data terhadap data pada bulan berikutnya, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi Data Data berupa grafik

4.2.5. TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH SISI

Definisi Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak terjadinya
operasional operasi salah sisi.
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar operasi
yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten
bedahnya.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
Pemikiran keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Eksklusi --
Formula Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
X 100 %
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Standar 0%
Kriteria hasil 0 % --> skor = 100
Penilaian hasil > 0% --> skor = 0
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan data Tidak adanya kejadian salah sisi pasien operasi di rumah sakit
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Analisis Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisis Data terhadap data pada bulan berikutnya, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Rekam Medik
PIC Supervisor Instalasi Kamar Operasi
Publikasi Data Data berupa grafik

4.2.6. DEKUBITUS
Definisi Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus
operasional selama dalam perawatan di rawat inap.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan
yang berlangsung lama dan terus menerus.
Kriteria :
1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang tidak
diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau pembengkakan di
tepian luka dekubitus
2. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
benar.
b. Hasil kultur darah positif.
3. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
 pengobatan antimikroba.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
Pemikiran dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap sudah mengalami dekubitus
Formula Jumlah kejadian dekubitus
X 1000
Jumlah hari tirah baring
Standar ≤ 1,5 ‰
Kriteria hasil ≤ 1,5 ‰ : skor = 100
Penilaian 1,5‰ < Hasil ≤ 5 ‰ : skor = 75
5‰ < Hasil ≤ 10 ‰ : skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 15 ‰ : skor = 25
Hasil > 15‰ : skor = 0
Metodologi retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Kejadian luka dekubitus
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisa Data terhadap data pada bulan berikutnya, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Rekam Medik
PIC Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Publikasi Data Data berupa grafik

4.2.7. INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari
operasional pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
1. Gejala dan Tanda : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia, muntah-
 muntah
2. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
3. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3
leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
4. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur.
5. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK F.
6. Terapi dokter sesuai ISK
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
Pemikiran dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
X 1000
Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Hasil ≤ 4.7 ‰ : skor = 100
Penilaian 4.7‰ < Hasil ≤ 5.2 ‰ : skor = 75
5.2‰ < Hasil ≤ 5.7 ‰ : skor = 50
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2 ‰ : skor = 25
Hasil > 6.2‰ : skor = 0
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing di rumah sakit
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tiap 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Setiap data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC melakukan analisis data
Analisa Data terhadap data pada bulan berikutnya, Analisa akan dilakukan terhadap
kecenderungan kenaikan / penurunan angka capaian
Sumber Data Rekam Medik
PIC Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Publikasi Data Data berupa grafik
4.2.8. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian infeksi
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah Operasi (IDO)
Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah
operasional operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan
pasca bedah.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia.
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic.
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari
tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan
dan hangat lokal)
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
X 100 %
Jumlah kasus operasi
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2%
Kriteria Hasil ≤ 2 % : skor = 100
Penilaian 2% < Hasil ≤ 3% : skor = 75
3% < Hasil ≤ 4% : skor = 50
4% < Hasil ≤ 5% : skor = 25
Hasil > 5 % : skor = 0
PIC Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

4.2.9. INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (PHLEBITIS)

Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian infeksi
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya
operasional daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Eksklusi -
Formula Jumlah kasus phlebitis
X 100 %
Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤5%
Kriteria Hasil ≤ 5 % : skor = 100
Penilaian 5% < Hasil ≤ 10% : skor = 75
10% < Hasil ≤ 15% : skor = 50
15% < Hasil ≤ 20% : skor = 25
Hasil > 20% : skor = 0
PIC Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

4.2.10. NETT DEATH RATE (NDR)

Area Klinis
Kategori Capaian indicator medis
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
dan keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu
menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu
menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Definisi Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien yang terjadi
operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
Inklusi Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam
Eksklusi Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam
Formula Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
X 1000
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 24 ‰
Kriteria Hasil ≤ 24 ‰ : skor = 100
Penilaian 24‰ < Hasil ≤ 40 ‰ : skor = 75
40‰ < Hasil ≤ 65 ‰ : skor = 50
65‰ < Hasil ≤ 70 ‰ : skor = 25
Hasil > 70 ‰ : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Rawat Inap

4.2.11. KEMATIAN PASIEN DI IGD

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis mutu
dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode
operasional ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam
X 100 %
Jumlah seluruh pasien di IGD
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2.5 %
Kriteria Hasil ≤ 2,5 % : skor = 100
Penilaian 2,5% < Hasil ≤ 3 % : skor = 75
3% < Hasil ≤ 3,5 % : skor = 50
 3,5% < Hasil ≤ 4 % : skor = 25
Hasil > 4% : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Gawat Darurat

4.2.12. KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA PERDARAHAN

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan persalinan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawat
daruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
operasional kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan.
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan.
Inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan.
Eksklusi -
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
X 100 %
Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤1%
Kriteria Hasil ≤ 1 % : skor = 100
Penilaian 1 % < Hasil ≤ 3 % : skor = 75
3 % < Hasil ≤ 6 % : skor = 50
6 % < Hasil ≤ 10 % : skor = 25
Hasil > 10 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Bersalin (Fatimah)

4.2.13. KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA PRE EKLAMPSIA /

EKLAMPSIA
Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
 persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawat
daruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia / eklampsia adalah
operasional jumlah kematian ibu melahirkan karena Pre- eklampsia / eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua.
Tanda-tanda pre-eklampsia adalah :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg.
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia / eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia / eklampsia
Inklusi Pasien persalinan dengan pre-eklampsia / eklampsia
Eksklusi -
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia / eklampsia
X 100 %
Jumlah pasien persalinan dengan pre- eklampsia / eklampsia
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 30 %
Kriteria Hasil ≤ 30 % : skor = 100
Penilaian 30 % < Hasil ≤ 35 % : skor = 75
35 % < Hasil ≤ 40 % : skor = 50
40 % < Hasil ≤ 45 % : skor = 25
Hasil > 45 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Bersalin (Fatimah)

4.2.14. KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA SEPSIS

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawat
daruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah kematian ibu
operasional melahirkan yang disebabkan sepsis.
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh penolong persalinan
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Inklusi Pasien persalinan dengan sepsis
Eksklusi -
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
X 100 %
Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Sumber Data Rekam Medik
Standar 0,2 %
Kriteria Hasil ≤ 0,2 % : skor = 100
Penilaian 0,2 % < Hasil ≤ 1,0 % : skor = 75
1,0 % < Hasil ≤ 2,0 % : skor = 50
2,0 % < Hasil ≤ 3,0 % : skor = 25
Hasil > 3,0 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Bersalin (Fatimah)

4.2.15. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 gr – 2500 gr

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
operasional
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Eksklusi -
Formula Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
X 100 %
Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medik
Standar > 90 %
Kriteria Hasil > 90 % : skor = 100
Penilaian 80 % < Hasil ≤ 90 % : skor = 75
70 % < Hasil ≤ 80 % : skor = 50
60 % < Hasil ≤ 70 % : skor = 25
Hasil < 60 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Bersalin (Fatimah)

4.2.16. KEMAMPUAN MENANGANI BBLSR < 1500 gr

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan sangat rendah (< 1500 gr)
operasional
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan < 1500 gr
Eksklusi -

Formula Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani

X 100 %
Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 60 %
Kriteria Hasil ≥ 60 % : skor = 100
Penilaian 50 % ≤ Hasil < 60 % : skor = 90
40 % ≤ Hasil < 50 % : skor = 80
30 % ≤ Hasil < 40 % : skor = 60
Hasil < 30 % : skor = 25
PIC Supervisor Instalasi Kamar Bersalin (Fatimah)

4.2.17. KEJADIAN NYARIS CIDERA PERESEPAN OBAT (MEDICATION ERROR)

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
operasional teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh Instalasi Farmasi, meliputi benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu pemberian, tidak ada
duplikasi, tidak ada interaksi obat
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Inklusi Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh DPJP
Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Formula Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
X 100 %
Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Sumber Data Instalasi Farmasi, sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50 per
bulan
Standar <5%
Kriteria Hasil < 5 % : skor = 100
Penilaian 5 % ≤ Hasil < 10 % : skor = 75
10 % ≤ Hasil < 15 % : skor = 50
15 % ≤ Hasil < 20 % : skor = 25
Hasil ≥ 20 % : skor = 0
PIC Kepala Instalasi Farmasi

4.2.18. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS RADIOLOGI

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi berbasis mutu dan
keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan untuk
operasional memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya
 diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan. Untuk lisan
harus ada bukti SBAR yang dituliskan di rekam medis.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi.
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita.
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Inklusi Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition
Eksklusi 1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan kritis
dan tidak termasuk RED Category Condition.
2. Hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP /
perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik
Standar 100 %
Kriteria Hasil = 100 % : skor = 100
Penilaian 90 % ≤ Hasil < 100 % : skor = 75
80 % ≤ Hasil < 90 % : skor = 75
70 % ≤ Hasil < 80 % : skor = 75
Hasil < 70 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Radiologi

4.2.19. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Area Klinis
Kategori Capaian Indikator Medik
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium berbasis mutu
dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti SBAR yang dituliskan di rekam medis.

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk

dalam kategori kritis dan ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium.
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita.
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis.
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition.
Eksklusi 1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
kritis dan tidak termasuk RED Category Condition.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP / perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Standar 100 %
Kriteria Hasil = 100 % : skor = 100
Penilaian 90 % ≤ Hasil < 100 % : skor = 75
80 % ≤ Hasil < 90 % : skor = 75
70 % ≤ Hasil < 80 % : skor = 75
Hasil < 70 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Laboratorium.
4.3. AREA MANAGERIAL
4.3.1. BED OCCUPANCY RATE (BOR)
Area Managerial
Kategori Utilisasi
Sasaran Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Definisi Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan
operasional waktu tertentu
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Jumlah hari perawatan di rumah sakit
X 100 %
Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode
Sumber Data Rekam Medik
Standar Ideal : 70 – 80 %
Kriteria BOR ≥ 100 % : skor = 25
Penilaian 90 % ≤ BOR < 100 % : skor = 50
80 % ≤ BOR < 90 % : skor = 75
70 % ≤ BOR < 80 % : skor = 100
60 % ≤ BOR < 70 % : skor = 75
50 % ≤ BOR < 60 % : skor = 50
BOR < 50 % : skor = 25
PIC Supervisor Instalasi Rawat Inap
Supervisor Instalasi Rekam Medis

4.3.2. KEPUASAN PELANGGAN

Area Managerial
Kategori Kepuasan pelanggan
Sasaran Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
 kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
operasional jasa pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Layanan Instansi Pemerintah (KepMenPan
nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).
Frekuensi Semester.
Data
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Inklusi Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Eksklusi Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
mengerti survey
Formula Hasil penilaian IKM
X 100 %
Skala maksimal nilai IKM
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Standar ≥ 85 %
Kriteria Hasil ≥ 85 % : skor = 100
Penilaian 70 % < Hasil < 85 % : skor = 75
55 % < Hasil ≤ 70 % : skor = 50
40 % < Hasil ≤ 55 % : skor = 25
Hasil ≤ 40 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Rawat Inap, Supervisor Instalasi Rawat Jalan.

4.3.3. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Area Managerial
Kategori Kepuasan pelanggan
Sasaran Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Kategori komplain :
1. Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
2. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
3. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi -
Formula KKM + KKK + KKH (%)

3
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Standar > 75 %
Kriteria 75 % < Hasil ≤ 100 % : skor = 100
Penilaian 50 % < Hasil ≤ 75 % : skor = 75
25 % < Hasil ≤ 50 % : skor = 50
Hasil < 25 % : skor = 25
PIC Humas

4.3.4. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Area Managerial
Kategori Ketepatan waktu pelayanan
Sasaran Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan operasi.
Definisi Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak pasien
operasional masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai operasi dilaksanakan
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana.
Denominator Jumlah seluruh sampel / pasien dengan operasi yang terencana.
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi.
Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan
dilakukan operasi, ditunda / dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas
(ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi di luar
kendali manajemen)
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana

Jumlah seluruh sampel / pasien dengan operasi terencana

Sumber Data Pencatatan kamar operasi
Standar ≤ 48 jam
Kriteria Hasil ≤ 48 jam : skor = 100
Penilaian 48 jam < Hasil ≤ 72 jam : skor = 75
72 jam < Hasil ≤ 96 jam : skor = 50
96 jam < Hasil ≤ 120 jam : skor = 25
Hasil > 120 jam : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Operasi

4.3.5. PENGEMBALIAN REKAM MEDIS LENGKAP DALAM 24 JAM

Area Managerial
Kategori Ketepatan waktu pelayanan
Sasaran Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian
rekam medis tepat waktu.
Definisi Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah
operasional jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan
dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah
pasien pulang.
Frekuensi Bulanan.
Data
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam
waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
Eksklusi Dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Formula Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
X 100 %
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar > 80%
Kriteria 80 % < Hasil ≤ 100 % : skor = 100
Penilaian 70 % < Hasil ≤ 80 % : skor = 75
60 % < Hasil ≤ 70 % : skor = 50
50 % < Hasil ≤ 60 % : skor = 25
Hasil ≤ 50 % : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Rekam Medis

4.3.6. KARYAWAN DI AREA KRITIS YANG MENDAPAT PELATIHAN 20 JAM /

ORANG PER TAHUN
Area Managerial
Kategori Sumber daya manusia
Sasaran Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kapabilitas karyawan
Dimensi Mutu Pengembangan SDM, keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya karyawan rumah sakit yang kompeten, kapabel dan berkinerja
tinggi
Definisi Karyawan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun
operasional adalah karyawan tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis seperti IGD,
 HCU/ICU yang telah mendapat pelatihan khusus sesuai gap kompetensi dan
kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20 jam / karyawan / tahun.
Frekuensi Tahunan
Data
Numerator Tenaga kesehatan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang
per tahun
Denominator Jumlah tenaga kesehatan di area kritis
Inklusi Tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis
Eksklusi --

Formula Tenaga kesehatan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam

per orang per tahun
X 100 %
Jumlah tenaga kesehatan di area kritis
Sumber Data 1. Data kepegawaian unit kerja area kritis
2. Daftar/agenda diklat tahunan
3. Data karyawan yang ikut pelatihan.
Standar > 80 %
Kriteria Hasil ≥ 80 % : skor = 100
Penilaian 70 % < Hasil ≤ 80 % : skor = 75
60 % < Hasil ≤ 70 % : skor = 50
50 % < Hasil ≤ 60 % : skor = 25
Hasil ≤ 50 % : skor = 0
PIC Supervisor Unit Pendidikan dan Pelatihan

4.3.7. KETEPATAN KALIBRASI ALAT SESUAI JADWAL

Area Managerial
Kategori Sarana dan prasarana
Sasaran Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai
best practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Definisi Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis peralatan
operasional yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Frekuensi Tahunan
Data
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Denominator Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal
Inklusi Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun berjalan
Eksklusi -
Formula Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
 X 100 %
Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal
Sumber Data (a) Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
(b) Jadwal kalibrasi
(c) Daftar perusahaan/ pihak ketiga yg akan memberikan layanan kalibrasi
Standar > 100 %
Kriteria Hasil ≥ 100 % : skor = 100
Penilaian 85 % < Hasil ≤ 100 % : skor = 75
70 % < Hasil ≤ 85 % : skor = 50
55 % < Hasil ≤ 70 % : skor = 25
Hasil ≤ 55 % : skor = 0
PIC Bagian Sarana Prasarana

4.3.8. JUMLAH OPERASI KATARAK

Area Managerial
Kategori Promotif dan preventif
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Definisi Rapid Asessment of Avoidable Blindness (RAAB) merupakan standar
operasional pengumpulan data kebutaan dan gangguan penglihatan yang ditetapkan
oleh WHO melalui Global Action Plan (GAP) 2014-2019.
Frekuensi Bulanan
Data
Numerator Jumlah operasi penyakit katarak dalam periode yang sama
Denominator Jumlah seluruh operasi penyakit mata dalam periode yang sama
Inklusi Penderita mata yang mengalami penurunan visus = 5/60 s/d 1/-
Eksklusi -
Formula Jumlah seluruh operasi katarak selama 1 bulan
X 100 %
Jumlah seluruh operasi penyakit mata dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis pasien, rekapitulasi jumlah operasi katarak di OK
Standar > 75 %
Kriteria IK ≥ 75 : skor = 100
Penilaian 65 < KP < 75 : skor = 75
55 < KP ≤ 64 : skor = 50
45 < KP ≤ 5 4 : skor = 25
KP < 45 : skor = 0
PIC Supervisor Instalasi Kamar Operasi
VI. SUMBER DANA
Pelaksanaan kegiatan dalam program kerja Tim Mutu Rumah Sakit Islam Jombang
tahun 2018 memerlukan dana / anggaran yang berasal dari anggaran rumah sakit.

VII. MATRIKS
Matriks program kerja Tim Mutu Rumah Sakit Islam Jombang tahun 2018 terlampir.

VIII. PENUTUP
Demikian program kerja Tim Mutu Rumah Sakit Islam Jombang tahun 2018 ini
disusun. Pelaksanaan kegiatan Tim Mutu membutuhkan kerja keras serta kerjasama dari
semua pihak untuk mewujudkan mutu rumah sakit yang semakin baik dari tahun ke tahun.