KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nomor : /SK.3.2/VI/2015

TENTANG

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN

AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi

yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi – tingginya
b. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
Memperhatikan : a. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
h. Keputusan PP Muhammadiyah nomor : 233/KEP/I.0/D/2013 tanggal 9
Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan
Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Masa Jabatan 2013 – 2017

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG PENETAPAN
PRIORITAS INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, MANAJEMEN, DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Pertama : Prioritas Indikator Mutu Area Klinis, Manajemen, dan Keselamatan Pasien
 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini.
Kedua : Rumah sakit memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan
manajemen yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar
besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat hal-hal
hal hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan
perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 1 Juni 2015

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH

NBM : 867.919
Lampiran Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nomor : /SK.3.2/VI/2015

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN

AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit.
Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator
mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan
menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Untuk itulah maka RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator mutu pelayanan area
klinis, area manajemen, dan area keselamatan pasien

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir
dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan
proses manajerial tersebut.

TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran keselamatan pasien
di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-
pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan
menggunakan diagram berikut:

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan manajer
2. Keputusan dari Direktur

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama

membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran dan periode analisa, rentang nilai yang
diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas
kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
 ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Apakah indikator Ya
sejalan dengan visi
dan misi rumah Apakah ada
sakit? bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan?
Tidak
Atau
Ya Ya Ya Apakah Ya
Apakah indikator Apakah hal tsb indikator
telah divalidasi atau penting? akan D
dipakai di Indonesia Contohnya: Apakah
bisa I
? Berkontribusi indikator
diukur P
kepada bisa
dengan
morbidity dan dikendali I
upaya
Tidak mortality? kan oleh L
yang
Berhubungan petugas
rumah
cukup? I
dengan
Apakah indikator ini utilisasi yang sakit? H
aplikasi dari prinsip- tinggi?
prinsip mutu? Membutuhkan
biaya tinggi?

Tidak Tidak Tidak Tidak

TIDAK DIPILIH

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
menetapkan indikator mutu aspek pelayanan maupun proses klinis, manajerial, sasaran keselamatan
pasien, dan international library measures, sebagai berikut :

1. Indikator yang terkait dengan area klinik (IAK) meliputi :

a. Asesmen pasien (IAK-1) :
b. Pelayanan laboratorium (IAK-2)
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging (IAK-3)
d. Prosedur bedah (IAK-4)
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya (IAK-5)
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (IAK-6)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi (IAK-7)
h. Penggunaan darah dan produk darah (IAK-8)
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik (IAK-9)
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan (IAK-10)
2. Indikator yang terkait dengan area manajemen (IAM) meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien (IAM-1)
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
perundang (IAM-22)
c. Manajemen risiko (IAM M-3)
d. Manejemen penggunaan sumber daya (IAM-4)
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM-5)
f. Harapan dan kepuasan staf (IAM-6)
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik (IAM-7)
h. Manajemen keuangan (IAM-8)
(IA
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf (IAM-9)
3. Indikator yang terkait dengan area sasaran keselamatan pasien (IAKP) meliputi :
a. ketepatan
an identifikasi pasien (IAKP-1)
b. peningkatan komunikasi yang efektif (IAKP-2)
c. peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai (IAKP-3)
d. kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi (IAKP-4)
e. pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
ke (IAKP-5)
f. pengurangan risiko pasien jatuh (IAKP-6)
4. Indikator yang sesuai dengan International Library Measure (ILM) meliputi :
a. pemberian terapi antitrombotik saat kepulangan pasien dengan stroke iskemik (I-STK-2)
b. Pelaksanaan asesmen pasien stroke iskemik dan hemoragik untuk pelayanan rehabilitasi (I-
STK-10)
c. Kejadian jatuh dengan atau tanpa cedera setiap bulan (I-NSC-4)
d. Pasien dengan persalinan pervaginam elektif dan SC elektif pada umur kehamilan > 37 dan <
39 (I-PC-01)
e. pemberian pemberian ASI Exclusive pada bayi baru lahir di rumah sakit ((I-PC-05)

KEBIJAKAN PELAKSANAAN
 Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunjuk Penanggung jawab
pengumpulan data dan Champion patient safety
 Pelaksanaan analisis hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan
pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Komite PMKP yang terdiri dari Tim
Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 1 Juni 2015

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH

NBM : 867.919