ASUHAN KEPERAWATAN

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)

A. DEFINISI
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian
saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,edisi 15)
Infeksi akut adalah infeksi yang berlagsung sampai 14 hari. Batas 14 hari diambil untuk
menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang digolongkan ISPA. Proses
ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana, 2005:57)
B. ETIOLOGI
Menurut Yuliani Suradi R (2001), etiologi ISPA terdiri dari 300 jenis bakteri, virus dan
richetsia atau jamur.
1. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah genus Streptococcus, Staphylococcus,
Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium.
2. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus, Cornavirus,
Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
3. Jamur
C. MANIFESTASI KLINIS
a) Tanda dan gejala ISPA adalah sebagai berikut :
1. Pilek biasa
2. Keluar sekret cair dan jernih dari hidung
3. Kadang bersin-bersin
4. Batuk
5. Sakit kepala
6. Sekret menjadi kental
7. Demam
8. Nausea(mual)
9. Muntah
10. Anoreksi
b) Tanda-tanda bahaya klinis ISPA :
1. Pada sistem Respiratorik adalah tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding
thorax, napas cuping hidung, sianosis, suara napas lemah atau hilang, grunting
expiratoir, dan wheezing.
2. Pada sistem Cardial adalah tachycardia, bradycardium, hypertensi, hypotensi dan cardiac
arrest.
3. Pada sistem Cerebral adalah gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil
bendung, kejang dan coma.
4. Pada hal umum adalah letih dan berkeringat banyak.(Naning R, 2002)
 D. Pathway ISPA
Virus Bakteri jamur

terhirup

Menempel pada

Rinitis;
Hidung; Sinus Faring Faringitis Laring Laringitis
sinusitis
* aktivasi
Menginvasi sel Sel korban * aktivasi * aktivasi sistem imun
mengirimkan sinyal sistem imun sistem imun
Respon
Melepaskan
pertahanan sel Limfadenopati regional Tonsil faringeal
mediator inflamasi
MK: Bersihan jalan (tonsil)
↑ produksi mukus Menyumbat lubang
napas tidak efektif Mengeluarkan prostaglandin hidung posterior
IL-1, IL-6 Menyumbat makan
Kongesti hidung
Nyeri saat Udara tak bisa
Edema Vasodilatasi area Areo preotik
Kesulitan saat ↑ set point masuk lewat
mukosa yang terinfeksi hipotalamus menelan (disfagia)
bernapas hidung
Blokade demam Menyebar ke Benapas
Rubor, kalor malaise
ostium sinus tonsil dengan mulut
Maserasi mukosa Menyebar tonsilitis
hipermetabolik
hidung Retensi mukus anoreksia
ke sinus Selulitis
Ulserasi membran ↓ intake nutrisi peritonsilar
Rasa penuh dan sinusitis
mukosa kongesti MK: Resiko tinggi
Abses
Menyebar ke jaringan peritonsilar infeksi (penyebaran)
Rentan infeksi Nyeri lunak orbita MK: Risti nutrisi kurang
sekunder
dari kebutuhan tubuh Trismus dan
Mukopurupen pada
MK: Resiko tinggi infeksi bakteri otalgia ipsilateral
infeksi (penyebaran) Selulitis orbita atau abses,
osteomielitis, meningitis,
 Jika tak mampu Berusaha keras Penyempitan
hipoksia
menginhalasi menarik udara jalan napas
Edema plika
Retraksi vokalis
Stridor saat
suprasternal inspirasi
Suara serak

Obstruksi yang
parah

Pengeluaran CO2
tak adekuat

Gagal napas Asidosis

respiratori
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hypertermi
2. Defisit nutrisi
3. Nyeri akut

F. INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi

1 HIPERTERMI Ekspektasi: Membaik Manajemen Hipertermi
Berhubungan dengan: kriteria hasil: o Identifikasi penyebab
 Dehidrasi o Suhu tubuh membaik hipertermia
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis.
o Kulit merah membaik o Monitor suhu tubuh
infeksi, kanker) o Kejang membaik o Longgarkan atau lepaskan
 Respon trauma o Takikardi menurun pakaian
o Suhu kulit membaik o Berikan cairan oral
Batasan karakteristik: o Lakukan pendinginan
 Suhu tubuh diatas normal eksternal
 Kulit merah
 Kejang
o Anjurkan tirah baring
 Takikardi o Kolaborasi pemberian
 Takipnea cairan dan elektrolit
 Kulit terasa hangat intravena

2 DEFISIT NUTRISI Ekspektasi: Membaik Manajemen nutrisi

Berhubungan dengan: kriteria hasil: o Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan menelan o Berat badan membaik
makanan
o Identifikasi makanan yang
 Ketidakmampuan mencerna
o Indeks massa tubuh disukai
membaik
makanan o Identifikasi kebutuhan
Faktor psikologis(mis. o Nafsu makan
kalori dan jenis makanan
Stres,keengganan untuk meningkat
o Sariawan menurun o Monitor asupan makanan
makanan)
Batasan karakteristik: o Monitor berat badan
 Berat badan menurun o Lakukan oral hygiene
minimal 10% dibawah sebelum makan, jika perlu
rentang ideal o Sajikan makanan secara
 Cepat kenyang setelah menarik dan sesuai yang
makan
sesuai
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun o Kolaborasi pemberian
 Otot pengunyah lemah medikasi sebelum makan
 Sariawan (mis. Pereda nyeri,
 Diare antiemetik)

3 NYERI AKUT berhubungan Ekspectasi : Menurun Manajemen Nyeri

dengan o Keluhan nyeri menurun o Identifikasi lokasi,
 Agen pencedera fisiologis o Meringis menurun karakteristik, durasi,
(mis.inflamasi,iskemia,neopl o Sikap protektif frekuensi, kualitas,
asma) membaik
 Agen pencedera kimiawi intensitas nyeri
Agen pencedera fisik
o Gelisah membaik o Identifikasi skala nyeri
 Batasan karakteristik : o Identifikasi respon nyeri
 Mengeluh nyeri non verbal
 Tampak meringis
o Identifikasi faktor yang
 Bersikap protektif (mis.
waspada,posisi menghindri memperberat dan
nyeri) memperingan nyeri
 Gelisah o Identifikasi pengetahuan
 Frekuensi nadi meningkat dan keyakinan tentang
 Sulit tidur nyeri
o Indentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
o Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
o Kolaborasi pemberian
analgetik , jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Nina Widya Ningrum. (2017). Laporan Pendahuluan Ispa. Retrieved from

https://www.scribd.com/doc/211184227/Laporan-Pendahuluan-Ispa.
Fajriah, Nurul. Patofisiologi ISPA. Alamat
http://www.academia.edu/8453207/Patofisiologi_ISPA.
Wong, Donna L, dkk. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan
Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Haq, Nuzulul Zulqarnain. Asuhan Keperawatan ISPA. Alamat : http://nuzulul-
fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35511-Kep%20Respirasi-Askep%20ISPA.html#popup
Williasari. Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Penyakit Ispa. Alamat :
http://www.google.com/amp/s/williafadhmad.wordpress.com/2012/10/22/asuhan-keperawatan-
pada-anak-dengan-penyakit-ispa/amp/
DEPKES. 2007. Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
EGC : Jakarta
Doenges, E. Marilynn. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3.EGC : Jakarta.
Brooker, Christine. 2010. Kamus Saku Keperawatan Ed.31.EGC : Jakarta.
Panduan Diagnosa Keperawatan SDKI, SIKI,SLKI.