LAPORAN TAHUNAN

DATA UMUM UDD PMI

UTD RSUD TAIS
TAHUN 2020

A. DATA UMUM

I. Administrasi
Alamat lengkap : Jalan
Provinsi : Kode Pos :
Kabupaten/kota : Bengkulu 38576
No Telepon UDD :
Email :

II. Kepala UDD

Nama :
No Ponsel :
Email :

Kepemilikan UDD KELAS UDD TINGKATAN Asal Dana Bangunan & Alat UDD** Harga BPPD
(Biaya
(Pemerintah/ ( pratama / madya (kabupaten/kota / Sudah Bantuan Anggaran Pemda Penggantian
Kelas Pengolahan Dasar Hukum
Pemerintah /utama) provinsi / nasional) (APBN / DAK / APBD / Sumber lain: sebutkan) operasional
RS* Darah) Penetapan BPPD
Daerah/PMI) sejak tahun

Bangunan UDD Alat UDD YA/TIDAK Jumlah (Rp)

* : Khusus untuk UDD di RS

** : Sebutkan semua yang sesuai (APBN/DAK/APBD/sumber lain)
.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

.......................................................................
 LAPORAN DONASI DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD/WB)
UTD RSUD TAIS
BULAN……………………………………... TAHUN 2020

B.1.a. DONASI (Jumlah kantong darah yang didapatkan dari pendonor darah)
Jumlah Donasi Sukarela Jumlah Donasi Darah
Jumlah Donasi dalam Gedung yang Berasal dari dari Kegiatan Mobile Jumlah Menurut Jenis Jumlah Donasi Darah Menurut Kelompok Umur Jumlah Donasi Darah Menurut Golongan dan Rhesus
(a) Unit(b) Total (e) Darah (f)
Kelamin (d)
Donasi (c)
Pendonor Sukarela O A B AB
Pendonor Pendonor Pendonor Pendonor 18 - 24 25 - 44 45 - 64 ≥ 65
Laki-laki Wanita 17 Tahun
Baru Ulang Pengganti Bayaran Baru Ulang Tahun Tahun Tahun Tahun Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
a1 a2 a3 a4 b1 b2 c d1 d2 e1 e2 e3 e4 e5 f1 f2 f3 f4 f5 f6 f7 f8

B.1.b. JUMLAH DONASI BERDASARKAN ALASAN PENDONOR DITOLAK

No Alasan Penolakan Jumlah

B.1.c. TERIMA DONASI DARI UTD LAIN
1 Berat Badan Kurang ( < 45 Kg) No Nama UTD Jumlah
2 Usia < 17 tahun 1
3 Kadar Hb Rendah ( < 12,5 Gr/dl) 2
4 Riwayat Medis Lain (Hipertensi, Hipotensi, Minum Obat, Pasca Operasi, Kadar Hb Tinggi > 17 Gr/dl) 3
5 Perilaku Beresiko Tinggi (Homo Seksual, Tato/Tindik Kurang dari 6 Bulan, Sex Bebas, Penasun, Napi) 4
Riwayat Bepergian ( Daerah Endemis Malaria, Negara dengan Kasus HIV Tinggi, Negara Dengan Kasus
6 Sapi Gila) 5

7 Alasan Lain (Gagal pengambilan darah) JUMLAH

JUMLAH

Seluma, …………………………………. 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

......................................................................
 LAPORAN DONASI DARAH APHERESIS
UTD RSUD TAIS
BULAN…………………………………... TAHUN 2020

B.2.a. DONASI (Jumlah kantong darah yang didapatkan dari pendonor darah)
Jumlah Donasi Sukarela Jumlah Donasi
Jumlah Donasi dalam Gedung yang Berasal
dari Kegiatan Mobile Jumlah Darah Menurut Jumlah Donasi Darah Menurut Kelompok Jumlah Donasi Darah Menurut Golongan dan Rhesus
dari (a) Unit(b) Total Umur (e) Darah (f)
Jenis Kelamin (d)
Donasi (c)
Pendonor Sukarela O A B AB
Pendonor Pendonor Pendonor Pendonor Laki-laki Wanita 17 18 - 24 25 - 44 45 - 64 ≥ 65
Baru Ulang Pengganti Bayaran Baru Ulang Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
a1 a2 a3 a4 b1 b2 c d1 d2 e1 e2 e3 e4 e5 f1 f2 f3 f4 f5 f6 f7 f8

B.2.b. JUMLAH DONASI BERDASARKAN ALASAN PENDONOR DITOLAK B.2.c. TERIMA DONASI DARI UDD LAIN

No Alasan Penolakan Jumlah No Nama UDD Jumlah

1 Berat Badan Kurang ( < 45 Kg) 1

2 Usia < 17 tahun 2
3 Kadar Hb Rendah ( < 12,5 Gr/dl) 3
4 Riwayat Medis Lain (Hipertensi, Hipotensi, Minum Obat, Pasca Operasi, Kadar Hb Tinggi > 17 Gr/dl) 4
5 Perilaku Beresiko Tinggi (Homo Seksual, Tato/Tindik Kurang dari 6 Bulan, Sex Bebas, Penasun, Napi) 5

6 Riwayat Bepergian ( Daerah Endemis Malaria, Negara dengan Kasus HIV Tinggi, Negara Dengan Kasus Sapi JUMLAH
Gila)

7 Alasan Lain (Gagal pengambilan darah)

JUMLAH

Seluma, ………………………………………. 2020

Kepala UTD RSUD Tais

......................................................................
 LAPORAN JUMLAH PENDONOR
UTD RSUD TAIS
BULAN……………………………………...…..TAHUN 2020

C.1. JUMLAH PENDONOR DARAH (Jumlah orang yang mendonorkan darahnya)

Jumlah Total Jenis Pendonor (b) Jenis Kelamin (c) Kelompok Umur (d)
Pendonor
(a) Sukarela Pengganti Bayaran Laki-laki Perempuan 17 tahun 18-24 tahun 25-44 tahun 45-64 tahun >65 tahun

C.2. JUMLAH PENDONOR DARAH YANG DICEKAL

Jumlah Pendonor yang dicekal Jumlah Pendonor yang dicekal
Permanen Sementara
Sukarela Pengganti Bayaran Sukarela Pengganti Bayaran

C.3. JUMLAH PENDONOR BARU DAN ULANG

Jumlah Pendonor Darah Baru menurut Golongan dan Rhesus Darah Jumlah Pendonor Darah Ulang menurut Golongan dan Rhesus Darah
O A B AB O A B AB
Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg

Catatan :
1 Laporan dilaporkan dalam periode tahunan.
2 Penghitungan pendonor diambil dari status penyumbangan darah terakhir dalam tahun laporan.
3 Jumlah total pendonor (a) = jumlah donor berdasarkan jenis pendonor (b) = jumlah pendonor berdasarkan jenis kelamin (c) = jumlah pendonor berdasarkan kelompok umur (d)

Seluma, ........................................... 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

..................................................
 LAPORAN UJI SARING INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH
UTD RSUD TAIS
BULAN………………………..………..… TAHUN 2020

D.1. UJI SARING INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH (IMLTD)

Hasil Pemeriksaan Uji Saring
Hepatitis B Hepatitis C HIV Sifilis Malaria
Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif
diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3)

D2. JUMLAH UJI SARING IMLTD BERDASARKAN METODE D3. NAMA REAGEN UJI SARING IMLTD
Jumlah Pemeriksaan Metode (Sebutkan Nama Reagen)
No Jenis IMLTD No Jenis IMLTD
RAPID CHLIA EIA NAT RAPID CHLIA EIA NAT

1 Hepatitis B 1 Hepatitis B
2 Hepatitis C 2 Hepatitis C
3 HIV 3 HIV
4 Sifilis 4 Sifilis
5 Malaria 5 Malaria

Seluma, ........................................... 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

.....................................................................
 LAPORAN DARAH YANG DIMUSNAHKAN
UTD RSUD TAIS
BULAN…………………………….TAHUN 2020

E. JUMLAH KANTONG DARAH YANG DIMUSNAHKAN BERDASARKAN PENYEBAB

Jumlah kantong Darah
No Penyebab Darah Dimusnahkan
Yang Dimusnahkan
1 Gagal Pengambilan Darah
2 IMLTD Reaktif
3 Kedaluwarsa
4 Masalah dalam proses produksi
5 Masalah dalam proses penyimpanan
6 Penyebab lain
JUMLAH

Seluma, ............................................ 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

...................................................................
 LAPORAN KOMPONEN DARAH
UTD RSUD TAIS
BULAN………………………………….TAHUN 2020

F. KOMPONEN DARAH
JUMLAH
NAMA KOMPONEN
PRODUKSI PERMINTAAN PEMAKAIAN
a b c d
Whole Blood (WB)
Packed Red cell (PRC)
Plasma
BIASA Fresh Frozen Plasma (FFP)
Trombocyte Concentrat (TC)
Cryo-precipitate / AHF
Washed Erythrocytes (WE)
Buffycoat Removal (Leukoreduced)
Inline Filter Leukosit (Pre-storage
Leukodepleted)
LEUKODEPLETED Bedside Filter Leukosit (Post-storage
Leukodepleted)
Lab Type Filter Leukosit (Post-storage
Leukodepleted)
Packed Red cell (PRC)
APHERESIS Trombocyte Concentrat (TC)
Plasma

JUMLAH (e)

Seluma, ............................................ 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

..........................................................
 LAPORAN PERMINTAAN DARAH
UTD RSUD TAIS
BULAN……………………………...TAHUN 2020

G.1. JUMLAH PERMINTAAN DARAH

Jumlah Permintaan Darah Jumlah Permintaan PERSENTASE (%)

Jumlah Total Permintaan Darah
No Bagian Perawatan di RS Yang Dapat Dipenuhi Darah Yang Terpakai
(kantong) (kantong) (kantong) Pemenuhan Terpakai

a b c d e f g
1 Anak
2 Bedah
3 Penyakit Dalam
4 Kandungan
5 Lain-lain
JUMLAH

G.2. JUMLAH RS YANG DILAYANI

Jenis RS yang Dilayani
No berdasarkan Lokasi Jumlah

1 Dalam Kota
2 Luar Kota
JUMLAH

G.3. DISTRIBUSI KOMPONEN DARAH

No Tujuan Distribusi Jumlah
1 BDRS
2 UDD LAIN
JUMLAH

Seluma, ......................................... 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

............................................................
 LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT
UTD RSUD TAIS
TAHUN 2020

H. PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT

YA / TIDAK JUMLAH
1 Komite / Panitia Transfusi Darah RS
2 Distribusi darah dengan sistem tertutup (tidak melibatkan keluarga pasien)
3 Distribusi darah dengan mekanisme rantai dingin
4 Dokter yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
5 Petugas yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
6 Informed consent untuk pelaksanaan transfusi darah
7 Lembar monitor transfusi darah
8 Jumlah pasien yang ditransfusi
9 Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi
10 Jenis reaksi transfusi yang dialami pasien (tuliskan di bawah ini jenis-jenisnya) :
a
b
c
d

Tidak diisi
Seluma, ............................................... 2020
Kepala UTD RSUD TAIS

...............................................................................
 LAPORAN TAHUNAN

LAPORAN KETENAGAAN
UTD RSUD TAIS
TAHUN 2020
I. KETENAGAAN

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN

TINGKAT PENDIDIKAN(5) STATUS KEPEGAWAIAN(6) TRANSFUSI DARAH(7)

NO NAMA(1) JENIS JABATAN (2) JENIS TENAGA (3) JENIS PENDIDIKAN(4)

SMA
Honorer/
S2/ Magister S1 D3 D1 sederajat PNS PMI Kontrak/ Ya/ Tidak Jenis Pelatihan yang
atau di Diikuti
bawahnya Lainnya

Peltihan Dokter
1 dr. Muchamad Apriyanto dokter s1 profesi ya Ya Baru UDD PMI gel.
2 2019

Seluma, ............................................... 2020

Keterangan : Kepala UTD RSUD TAIS
Jenis Tenaga diisi sesuai Permenkes sbb :
- Kepala UDD
- Staf Medis (S1 Kedokteran)
- Pelaksana Teknis ...............................................................................
- Pelaksana Keuangan/Admistrasi
- Tenaga Penunjang
 LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN PEMERIKSAAN IMUNOHEMATOLOGI
UTD RSUD TAIS
TAHUN 2020

J. LAPORAN PEMERIKSAAN IMUNOHEMATOLOGI

Metode dan Nama Alat yang digunakan
No Jenis Pemeriksaan Dilakukan Tidak Dilakukan
Fully Automatic Semi Automatic/Gel Test Convensional/Tabung
1 Konfirmasi Golongan Darah
2 Skrining Antibodi
3 Identifikasi Antibodi
4 Uji Silang Serasi

Seluma, ........................................... 2020

Kepala UTD RSUD TAIS

......................................................