ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN
CVA BLEEDING DIRUANG RAWAT INAP STROKE
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap stroke / selasa, 16 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Ny. T
2. Usia : 72 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Surabaya

b. Penanggung jawab klien

1. Nama : Tn. P
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Umur : 75 th
4. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
5. Alamat : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan di rawat:
Kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah itu klien
terjatuh di kamar mandi (30/9/01).
b. Keluhan utama:
1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan tangan dan kaki kanan tidak dapat
digerakkan meskipun sedikit.
2. Klien mengatakan bahwa apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di
pindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan
kanan.
3. Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di
cubit.

1
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini
1. Penyakit yang pernah di alami: Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika
dirinya menderita penyakit darah tinggi sebelumnya.
2. Penyebab penyakitnya: Klien mengatakan tidak mengetahui penye bab dari
sakit yang di alaminya.
3. Pernah di rawat/ tempat: Klien mengtakan tidak pernah di rawat di rumah
sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang mengharuskan klien sampai
di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat alergi obat/ makanan: -
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia
berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi.
Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di
kamar mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah.
Tekanan darah pada saat di IRD 200/120 mmHg, nadi 108 x/mnt.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan
ginjal serta darah tinggi.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.

2
IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di Rumah Sakit
A. Makan & minum
1. Nutrisi
a. Pola makan 3 x sehari bebas. 3 x sehari menu sesuai diet.
b. Makanan yang disukai Sayur dan buah. Sayur dan buah
c. Makanan pantangan - Rendah garam.

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di Rumah Sakit

2. Minum
a. Jenis minuman Air putih, teh kadang kopi. Air putih
b. Banyaknya/ 24 jam + 8 gelas/ hari 3 gelas/ 24 jam
c. Minuman kesukaan teh & kopi. air putih & kacang hijau
B. Eliminasi BAB & BAK
1. BAB
a. Frekwensi 1x/ 2 hari. 1x/ 2 hari
b. Banyaknya Sedikit Sedikit
c. Warnanya Kuning kecoklatan Coklat
d. Kelainan dan bau Bau khas faeces Bau khas faeces
2. BAK
a. Frekwensi 2x sehari 4 kali perhari
b. Banyaknya Sedikit Cukupan
c. Warnanya Kuning jernih Kuning
d. Kelainan dan bau Khas urine Khas urine
3. Keringat
a. Banyaknya Cukupan Cukupan
b. Kelainan & bau - -
C. Istirahat tidur
1. Istirahat
a. Siang - Klien bed rest
2. Tidur
a. Siang Tidak pernah tidur siang 13.00-14.00
b. Malam Pukul 24.00-05.30 22.00-05.00
c. Kesulitan tidur - -

3
 Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di Rumah Sakit
D. Aktivitas
1. Pekerjaan yang dilakukanPekerjaan rutin sebagai ibuKlien bed rest dengan
tiap hari rumah tangga aktivitas yang terbatas
2. Pernah bekerja - karena kelemahan tubuh
3. Sedang bekerja - sebelah kanan.
4. Sebagai -
5. Jumlah jam kerja dalam-
24 jam
E. Kebersihan diri
1. Mandi 2x/ hari Seluruh kebutuhan HP
2. Gosok gigi 2x/ hari terpenuhi dengan
3. Cuci rambut 3x/ seminggu bantuan dari keluarga
4. Potong kuku Kalau panjang dan petugas.
5. Hambatan untuk- Kelemahan tubuh bagian
melakukan HP kanan.
F. Rekreasi
1. Mendengarkan radio Jarang Tidak pernah
2. Menonton TV Setiap sore bila senggang Tidak
3. Olah raga Tidak pernah Tidak pernah
4. Ke tempat hiburan - -

V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di
alaminya saat ini. Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti
dengan ia selalu “ngebel” jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien
komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas
karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas
maksudnya.
b. Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit
karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan..
VI. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Klien tidak menggunakan alat bantu medik. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
bicara agak pelo, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 150/90 mmHg. Tangan
dan kaki kanan terlihat terkulai lemah.

4
b. Head to toe
1. Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok.
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus
(-), klien menggunakan kaca mata.
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5. Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7. Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara
simetris, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi
suara nafas vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan
baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan
kekuatan otot di dapatkan: 3 5 tonus otot tangan dan kaki kanan melemah.

10. Integumen : 3 5
Wajah tidak tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka
tusukan iv cath pada tangan kiri.
VII. Pemeriksaan penunjang
- Thorax foto: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.
- CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2
cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.
- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:

5
 LED 10mm/jam, Gula darah puasa 76mg/dl, 2 jam pp 111 mg/dl, kolesterol total
204 mg/dl, kreatinin serum 0,173, BUN 14 mg/dl, Bil. Total 1,72, SGOT 16,
SGPT 14, albumin 4,0, asam urat 5,6, Trigliserida 97, Hb 14,3, Leko 8,7,
Thrombo 221, PCV 0,42, Serum Creatinin 0,84, SGOT 23.
Masalah yang mungkin timbul antara lain
1. Kurangnya perawatan diri.
2. Komunikasi verbal.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. S: Klien mengungkapkan tangan dan Defisit self care Perdarahan pada
kaki kanannya lemah dan tidak bisa di otak sisi kiri
gerakkan.
O: - CT Scan Kesimpulan ICH pada Kurangnya suplai
daerah capsula externa kiri. darah pada otak sisi
- Klien bed rest. kiri
- Tangan dan kaki kanan tampak
terkulai lemah, tonus otot Kelemahan tubuh
ekstrimitas sisi kanan melemah. pada sisi kanan
- Hasil pemeriksaan kekuatan otot
kanan 3/3 dan kiri 5/5. Defisit self care
- Segala kebutuhan klien masih di
bantu oleh keluarga dan petugas.
2. S: - Tn P mengatakan bahwa sejak di Kerusakan ICH pada capsula
bawa ke RS istrinya bicaranya komunikasi externa kiri
kurang jelas/ pelo. verbal
O: - Klien mampu berkomunikasi Suplai darah pada
dengan petugas tetapi kurang jelas area brocca
karena agak pelo.
- Klien tampak berbicara berulang- Kemampuan
ulang untuk memperjelas berbicara menurun
maksudnya.
Pelo

6
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian
kanan yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya
lemah dan tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di
bantu oleh keluarga dan petugas.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area
brocca yang di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS
istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas
tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk
memperjelas maksudnya.

7
 RENCANA DAN PELAKSANAAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
16/10/ Defisit self care Setelah di lakukan 1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien bahwa Tanggal 18/10/01
’01 berhubungan dengan perawatan 3 x 24 jam tingnya melakukan aktivitas. aktivitas perlu untuk mejaga Klien pulang:
kelemahan tubuh pada klien menunjukkan agar kekuatan otot tidak mele- S: klien mengatakan
ekstrimitas bagian kanan peningkatan kemampuan mah dan otot tidak mengecil sudah bisa duduk di tepi
yang di tandai dengan dalam melakukan perawat 2. Bantu klien dalam melakukan 2. Membantu klien dalam merawat tempat tidur tetapi
klien mengungkapkan an diri dan beraktivitas perawatan diri. diri (merapikan tempat tidur dan dengan bantuan.
tangan dan kaki kanannya dengan bantuan minimal mengatur posisi yang nyaman O: klien tampak duduk
lemah dan tidak bisa di dengan kriteria: bagi klien). di tempat tidur sambil
gerakkan, klien bed rest, - Klien mengungkapkan 3. Menganjurkan klien untuk 3. Mengajurkan pada Ny. T untuk makan makanan yang di
segala kebutuhan klien mampu melakukan melakukan aktivitas secara latihan duduk di atas tempat sajikan.
masih di bantu oleh aktivitas dengan bertahap. tidur terlebih dahulu A: Masalah keperawatan
keluarga dan petugas. bantuan. 4. Kolaborasi dalam pelaksanaan 4. Bersama dengan fisioterapist tidak terjadi.
- Klien tampak beraktivi- fisioterapi (ROM). melakukan gerkan ROM untuk P: Rencana perawatan di
tas dengan bantuan yang Ny. T hentikan.
minimal. 5. Observasi KU pasien, TTV, 5. Mengamati aktivitas klien,
keluhan klien serta kemampuan mengukur TTV dan menanya-
klien dalam beraktivitas.. kan keluhan klien.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

9
 KEPERAWATAN
16/10/ Kerusakan komunikasi Setelah di lakukan 1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien dan Tanggal 18/10/01
‘01 verbal berhubungan perawatan 3x24 jam di tingnya untuk selalu melatih keluarga agar selalu berbicara Klien pulang,
dengan gangguan harapkan klien menunjuk bicara/ vokalisasi. agar klien selalu mealtih vokal S: pasien mengungkap
sirkulasi pada area brocca kan peningkatan kemam- . agar bisa berbicara dengan jelas. kan pemibicaraannya
yang di tandai dengan Tn puan komunikasi verbal 2. Ajak klien untuk berbicara 2. Mengajak klien berbicara sudah mulai cepat di
P mengatakan bahwa dengan kriteria: dengan singkat dan jelas. dengan topik yang menarik dan mengerti oleh suaminya.
sejak di bawa ke RS - Keluarga mengungkap bahasa yang singkat dan mudah Tn. P mengatakan
istrinya bicaranya kurang kan pelo yang di alami untuk di ucapkan. bahwa Ny. T sudah jelas
jelas/ pelo, klien mampu Ny. T berkurang. 3. Ajarkan pada klien untuk 3. Mengajarkan pada klien bahwa dalam berkata.
berkomunikasi dengan - Klien berkomunikasi mempergunakan tangan untuk tangan sangat membantu untuk O: klien tidak
petugas tetapi kurang dengan jelas. lebih memperjelas maksud memperjelas maksud pembi- mengulang dalam
jelas karena agak pelo, - Klien tidak berbicara pembicaraan. caraan. melakukan komunikasi.
klien tampak berbicara berulang-ulang untuk 4. Dengarkan klien dengan penuh 4. Mendengrakan dan mencoba Vokalisasi sudah jelas.
berulang-ulang untuk mengulang maksud perhatian. mengerti pembicaraan klien A: Masalah keperawatan
memperjelas maksudnya. yang sama. dengan sabar. teratasi.
5. Observasi kemampuan klien 5. Memperhatikan vokalisasi dan P: Rencana perawatan di
dalam berkomunikasi. kemampuan klien berkomunika hentikan.
si.

10
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO SOAPIE
DP
17/10/ I S: Klien mengungkapkan sudah duduk dengan bantuan penuh dari
‘01 petugas.
O: - Klien duduk di tepi tempat tidur dengan bantuan dari petugas.
- Klien nampak makan dengan duduk di atas tempat tidur( dengan
bantuan dai suami).
- KU baik.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana perawatan no. 2, 4 & 5 dilanjutkan.
I: - Mengobservasi KU, TTV dan kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
- Membantu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman.
- Mengganti alas tidur klien.
- Membantu klien untuk duduk dan mengggerakkan tangan yang
lemah.
II E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sudah dapat duduk dengan baik, dan tidak
oleng lagi.
- Tensi 140/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.

S: - Tn. P mengatakan Ny. T bila berbicara sudah lebih jelas.

O: - Vokaliasi sudah lebih jelas.
- Klien hanya perlu mengulang kalimat yang sama 2x
untukmengungkapkan maksudnya.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana perawatan 2, 4 & 5 dilanjutkan.
I: - Mengajak klien berbicara selama melakukan perawatan terhadap
klien.
III - Mendengarkan semua keluhan dan pendapat klien.
- Melihat kemampuan klien dalam berkomunikasi (vokalisasi).
E: Jam 13.30
- Klien berbicara dengan lebih jelas.

Penyuluhan di berikan pada saat klien akan pulang yaitu pada tgl 18/10/’ 01 jam
10.00.

11
Penyuluhan yang di berikan pada saat klien pulang adalah:
1. Lakukan aktivitas secukupnya secara bertahap dan selalu melatih tangan yang
lebih lemah dengan menggunakan tangan yang lebih kuat.
2. Minum obat secara teratur.
3. Kurangi konsumsi garam.
4. Kontrol dokter secara teratur.
5. Bila terjadi pusing yang hebat segera bawa ke rumah sakit.

12