FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN – UI

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK PRASEKOLAH

Nama Mahasiswa : ......................................................................
Tempat Praktek : ......................................................................
Tanggal Praktek : ......................................................................

I. IDENTITAS DATA
A. Nama :
B. Tempat/tgl lahir :
C. Usia :
D. Nama Ayah/Ibu :
E. Pekerjaan Ayah :
F. Pekerjaan Ibu :
G. Alamat :
H. Agama :
I. Suku Bangsa :
J. Pendidikan Ayah :
K. Pendidikan Ibu :

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran

A. Prenatal :
B. Intranatal :
C. Postnatal :
III. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Penyakit waktu kecil :
B. Pernah dirawat di RS :
C. Obat-obatan yang digunakan :
D. Tindakan (operasi) :
E. Alergi :
F. Kecelakaan :
G. Imunisasi :

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang mengasuh :
B. Hubungan dengan anggota keluarga :
C. Hubungan dengan teman sebaya :
D. Pembawaan secara umum :
E. Lingkungan rumah :

VI. KEBUTUHAN DASAR

A. Makanan yang disukai/tidak disukai :
Selera (makan/minum) :
Alat makan yang dipakai :
Pola makan/jam :
Penggunaan vitamin/suplemen :
Masalah makan :
B. Pola tidur :
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll) :
Tidur siang :
Terbangun di malam hari :
 C. Mandi :
D. Aktifitas bermain :
E. Eliminasi :

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa medis :
B. Tindakan operasi :
C. Status nutrisi :
D. Status cairan :
E. Obat-obatan :
F. Aktifitas :
G. Tindakan keperawatan:
H. Hasil laboratorium :
I. Hasil rontgen :
J. Data tambahan :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
B. TB/BB (persentile) :
C. Mata :
D. Hidung :
E. Mulut :
F. Telinga :
G. Tengkuk :
H. Dada :
I. Jantung :
J. Paru-paru :
K. Perut :
L. Punggung :
M. Genitalia :
N. Ekstremitas :
O. Kulit :
P. Tanda vital :
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Kemandirian dan bergaul :
B. Motorik halus :
C. Kognitif dan bahasa :
D. Motorik kasar :
E. Sosialisasi :

X. INFORMASI LAIN

Kelompok :
1. Setya Murda M.
2. Maziayatul F.
3. Lussi C.
4. Dian
5.