Manajemen Berkas Dan Isi Rekam Medis
Manajemen Berkas Dan Isi Rekam Medis
A. Pengertian system
Dari bahasa latin, disebut juga kesatuan bagian yang mempunyai hubungan. Berfungsi pada
banyak bidang karena luasnya penggunaan kata system.
7. Menurut Fat,
B. Fungsi Sistem
A. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan system dalam memberi
nama pasien, yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan
pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari
kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan agama pada saat pasien
kritis hingga meninggal.
B. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem memberi nomor
dalam kegiatan identifikasi jatidiri pasien untuk membedakan pasien satu dengan
yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi
tindakan medis, kesalahan pelayanan administarasi keuangan dan lain-lain.
C. Sistem penyimpanan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem penyimpanan
rekam medis pasien agar mudan diambil kembali dengan memperhatikan nilai-nilai
kerahasiaan pasien sehingga penyimpanan rekam medis hanya dapat diakses oleh
petugas yang diberi wewenang berdasarkan kebijakan Direktur sarana pelayan
kesehatan.
A. Prasarana
1. Lokasi
1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan.
2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu
3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain
4) Dekat dengan unit penunjang.
2. Ruangan
Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk
rekam medis, staf dan peralatan dan ruang manajer harus memperhitungkan :
1) Cakupan pelayan rumah sakit
2) Jumlah tempat tidur
3) Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat
4) Jumlah karyawan
5) Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan
6) Mengantisipasi kebutuhan computer
7) Sistem penomoran yang diterapkan
8) Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi dan desentralisasi
9) Jenis dan sistim penjajaran yang digunakan
10) Lama waktu penyimpanan rekam medis
11) Penyusutan rekam medis inaktif
12) Ruang penyimpanan inaktif
13) Pelayanan di unit khusus
3. Peralatan
Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk menyimpan rekam medis dan staf
harus dipikirkan kebutuhan ruangan untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai
berikut:
1) Penjajaran
2) Alat perekam suara
3) Alat distribusi
Rangkuman MIK II, Supriyanto 6
4. Sistem Komunikasi
Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk rekam medis harus
disediakan sistem komunikasi yang digunakan unit kerja rekam medis dengan unit
kerja terkait lainnya, seperti telepon yang terletak strategis atau interkom (intercom
sistem).
5. Denah
Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal.
6. Kartu Berobat
Kemudahan pelayanan-pelayanan kesehatan baik rawat jalan, inap maupun gawat
darurat dapat dengan mudah dengan menunjukkan katru berobat ketika melakukan
pendaftaran, hal ini juga akan membantu tenaga medis untuk lebih cepat dalam
melakukan tindakan medis.
A. JENIS PASIEN
Rawat inap
a. Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan persiapan dan
perencanaan suatu tindakan medis, dengan kata lain pasien datang
kerumah sakit dengan persiapan mental dan perencanaan biyaya yang telah
diketahui dan disiapkan.
b. Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap tanpa persiapan dan
perencanaan suatu tindakan medis karena indikasi medis yang diketahui
setelah pasien masuk rumah sakit dengan katagori berobat jalan, atau
dengan kata lain pasien masuk rumah sakit karena perlu penanganan lebih
lanjut stelah rawat jalan.
Gawat darurat adalah pasien yang segera harus ditolong karena indikasi medis
yang tiba-tiba (acut).
3) Pasien umum
Datang sendiri
Dokter praktek
Rujukan Tempat penerimaan pasien rawat jalan
puskesmas
Rujukan RS lain
Dirujuk ke
Rumah Sakit
Lain
Dirawat Poliklinik
pulang
Dirujuk ke
Rumah Sakit
Lain
Poliklinik Ruang Rawat
Inap
PULANG
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang
berkunjung kerumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan
pemberian nomor rekam medis adalah:
a. Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara
tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.
b. Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena
nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien
d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait
Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang digunakan sistem pemberian
nomor rekam medis ada 3 (tiga) jenis :
1. Sistem nomor seri
a) Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap kunjungan kesetiap
unit pelayanan dirumah sakit
b) Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat lima nomor yang
berbeda
c) Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada
“kartu Indeks utama pasien” pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya
disimpan diberbagai tempat yang sesuai dengan nomor yang telah
diperolehnya.
2. Sistem nomor unit
a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis pasien rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi
satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya dan rekam medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor
yang sama.
b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi
patokan adalah nomor yang menentukan informasi terbanyak
c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated record) yakni rekam
medis yang digabungkam menjadi satu dengan satu nomor rekam medis.
Rangkuman MIK II, Supriyanto 14
3. Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering System)
a) Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap
pasien berkunjung kerumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam
medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang
paling baru.
b) Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis. Apabila satu rekam
medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka
tempat yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide) yang
menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.
REGISTER
Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit atau catatan pelayanan yang
diberikan oleh RS kepada masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1 Januari
ditutup 31 Desember.
A. Definisi Register
Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul Health Information
Mangement diedit oleh Jennifer codfer, RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru
luar biasa dari Apikes Dharma Lanbaw Padang pada tahun 1999, adalah
“Pencatatan resmi berbagai benda, nama atau tindakan. Reg merupaan kumpulan catatan
pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan, dalam bentuk buku”
B. Jenis-jenis register:
1. Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan
Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ maka buku Reg 1 tidak perlu,
langsung Buku Reg 2
2. Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan
Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi, dan subspesialisasi serta
unit2 yang berhubungan langsung dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang
perlu membuat buku register
Penyakit dalam dan subspesialisnya
Bedah dan idem
Kesehatan anak dan idem
Obgin dan idem
Bedah saraf dan idem
Jiwa dan idem
THT dan idem
Mata dan idem
Kulit dan kelamin dan idem
Gigi dan mulut & idem
Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah ortopedi paru-paru & idem
Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras
C. Tujuan registrasi
Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja untuk menydiakan bukti bahwa
sebuah arsip dinamis telah diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.
D. Manfaat Registrasi
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)
a. Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang berobat jalan ke rumah
sakit sebagai dasar membuat laporan RL.1
b. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit rekam medis RS
2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
a. Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit pelaksana fungsional
termasuk UGD
b. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di masing-masing
poliklinik dan merupakan data dasar pembuatan laporan kegiatan URJ
c. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar pembuatan
laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
d. Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap
unit rawat jalan/poliklinik
3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk
setiap hari ke ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien
tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
A. INPUT SDM
Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan sampai awal 1970 an
dikumpulkan secara manual. Bentuk-bentuk informasi tertentu mengenai pasien dan atau
asuhan pasien ditarik dari catatan medis dan ditempelkan pada lembaran besar atau pada
kartu-kartu.
Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi riwayat masih dalam bentuk
manual.
Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa bagian informasi kesehatan
memasuki zaman informasi dan mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional
manajemen informasi kesehatan.
C. PROSES
Mekanisme pengisian register
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)
a. Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada setiap kunjungan rawat
jalan
b. Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku register dilaksanakan setiap
saat dalam waktu 24 jam secara terus menerus
c. Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada poliklinik yang dituju
d. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai format yang ditentukan
2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)
a. Pada saat pasien dating ke poliklinik
b. Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus
3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
a. Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat inap
b. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
c. Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap
d. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
a. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
b. Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku begitu pasien masuk dan
setelah pasien keluar dari ruang rawat inap
Rangkuman MIK II, Supriyanto 23
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
5. Buku register pembedahan
a. Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke ruang tindakan
pembedahan
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan dan yang lainnya
sesudah pembedahan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Diisi saat pasien datang di ruang persalinan
b. Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus
c. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah
dilakukan
7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostic/terapi (Reg. 7)
a. Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah
dilakukan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
8. Buku register penerimaan spesimen
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan
b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan
b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
INDEXIN
Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting pada setiap fasilitas
pelayanan kesehatan. Sebuah rumah sakit harus memelihara indeks no, indeks utama pasien,
indeks dokter serta indeks-indeks penyakit dan operasi. Sampai awal tahun 70-an hampir
semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana manual.
Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun informasi riwayat masih
dalam bentuk manual. Sistem-sistem ini memungkinkan manipulasi data yang kalau
dilakukan secara manual tidak memungkinkan. Ketersediaan informasi melalui komputerisasi
B. Tujuan Indeks
Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh informasi tentang
pelayanan
Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam rekaman medis pasien
secara rinci namun menyeluruh dan lengkap
C. Manfaat Indeks
Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu yang digunakan sebagai
penunjuk, perunut atau yang membantu referensi pencaria kembali (retrieval) rekam
medis baik untuk:
1. kepentingan pasien dalam pelayanan
2. penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)
D. Indeks (SDM)
Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu melakukan tertib administrasi
dengan menggunakan prinsip perpustakaan (library)
2. Indeks Nomor
Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam medis semua pasien yang
pernah berobat di rumah sakit yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:
a. tanggal register k.
b. nomor rekam medis
c. nomor register
d. nama pasien
e. jenis kelamin
f. tanggal lahir
g. umur
h. nama bangsal
i. dokter (kode/nama)
j. aktifitas pasien
4. Indeks Penyakit
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit semua pasien yang penah
berobat (mendapatkan yankes) di rumah sakit yang terdiri variable data sebagai
berikut:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. kode diagnose utama
g. diagnose sekunder
h. kode diagnose sekunder
i. nama tindakan yang di terima pasien
j. kode tindakan
k. informasi tambahan berupa: nama dokter,
l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll
6. Indeks Obat
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan operasi semua pasien yang
pernah mendapatkan yankes di rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien
e. diagnose utama
f. diagnose sekunder
g. kode diagnose sekunder
h. nama-nama obat yang di terima pasien
i. kode obat
j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb
k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll
7. Indeks Kematian
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose penyebab kematian semua
pasien yang pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri
variable data sbb:
a. nomor rekam medis
b. tanggal lahir pasien
c. umur pasien
Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama pasien akan disimpan
dengan cara disusun secara alfabetik yang disusun seperti susunan kata-kata dalam
kamus, jika ada perubahan data sosial maka kartu yang baru digabung (diberi petunjuk)
Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual dapat dipermudah
pengambilan kartu indeks ini dengan menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu
padat untuk mencari kartu yang dimaksud.
Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara berkala untuk menghindari
kekeliruan yang mungkin terjadi.
Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem komputerisasi , maka data
ini dapat di gantikan dengan data base yang sudah tersimpan di computer.
Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll harus diberi garis warna pada
setiap akhir tahun sebagai tanda tutup tahun pada setiap kartu.
Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-nomor rekam medis
yang telah dikeluarkan.
Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara menggunakan nomor kode
ICD-10 sama seperti kartu indeks utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara
berkala untuk menghindari kesalahan letak informasi yang dimasukkan dalam kartu
indeks yang bersangkutan.
Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun berdasarkan nomor kode
tindakan /operasi sesuai ICD-9-CM (International Classification Disease And Health
Problem Revision Clinical Modification) atau ICOPIM (International Classification Of
Procedures In Medicine).
I. OUTPUT INDEKS
Informasi kesehatan yang dapat dipetik dari indeks adalah ketika permintaan dibuat
tentang catatan medis yang diagnosis tertentu. Ketelitian diperlukan karena semua catatan
dengan diagnosis tertentu tersebut dilibatkan. Catatan yang diperlukan ternyata memiliki
lebih dari satu nomor kode sehingga petugas rekam medis harus membicarakan semua
nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan, disamping ciri-ciri lain pasien
seperti kelompok usia, jenis kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.
ASSEMBLING
Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya
“Masuk Sampah Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget
But Record Remember”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu
disusun/ dirakit/assembling.
Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan
isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.
A. Definisi assembling
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis
kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa,
kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis
tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
B. Tujuan assembling
Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan
masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.
D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR
PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3
“Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan
informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis
dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes)
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujua tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberika pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat
data rekam medis
2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit
pencatat data untuk dilengkapi
4. Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen rekam medis
5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke koding dan
indeksing
6. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dikumen medis yang
tidak lengkap
7. Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan reporting