Kuesioner Dermatitis Atopik

1. Pernahkah anak anda mengalami bercak atau ruam gatal dan kemerahan pada kulit yang
terjadi dalam 6 bulan terakhir?
Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bercak gatal pada kulit ini dalam
beberapa kali?
Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

3. Apakah bercak gatal ini mengenai salah satu tempat berikut: lipat siku, belakang lutut, depan
persendian, bokong, sekitar pipi, telinga atau mata?
Ya ( ) Tidak ( )

4. Apakah bercak gatal ini pernah sembuh dalam setahun terakhir?

Ya ( ) Tidak ( )

5. Dalam 1 tahun terakhir berapa sering rata-rata tidur malam anda terganggu/ terbangun
karena bercak gatal ini?
Tidak pernah ( ) kurang dari 1 kali dalam seminggu atau lebih dalam seminggu ( )

6. Apakah anda pernah mengalami eksim?

Ya ( ) Tidak ( )