Gerontik Stroke
Gerontik Stroke
PADA LANSIA
Disusun Oleh :
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Makalah
Keperawatan Gerontik ini sesuai waktunya.
Selama dalam menyusun makalah dengan judul ”Laporan Pendahuluan
Stroke pada Lansia”, penulis senantiasa mendapat inspirasi dan dorongan moril
maupun materil dari berbagai pihak.
Penulis menyadari akan kekurangan baik isi maupun redaksi. Oleh karena
itu di dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, maka
penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya.
Kritik dan saran bersifat membangun, penulis nantikan. Semoga karya ini
berguna dan bermanfaat. Amiin.
Penyusun
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
DAFTAR PUSTAKA
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam
ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu.
Ada beberapa pendapat mengenai “usia kemunduran” yaitu ada yang menetapkan
60 tahun, 65 tahun dan 70 tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menetapkan 65
tahun sebagai usia yang menunjukkan proses menua yang berlangsung secara nyata
dan seseorang telah disebut lanjut usia. Dari 19 juta jiwa penduduk Indonesia 8,5%
mengalami stroke yaitu lansia.
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi
secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Insiden
stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia dan 1,25 kali lebih
besar pada pria dibanding wanita.
Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf
pusat tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh darah
otak, akibat kecelakaan serta karena proses degenerative system saraf tampaknya
sedang merambah naik di Indonesia. Walaupun belum didapat data secara konkrit
mengenai hal ini.
Faktor penyebab munculnya masalah ini adalah adanya perkembangan
ekonomi dan perubahan gaya hidup terutama msayarakat perkotaan. Kemampuan
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan hidup terlihat semakin mudah sehingga
meningkatkan hasratmereka untuk terus berjuang mencapai tujuan dengan penuh
persaingan dalam perjuangan tersebut, benturan-benturan fisik maupun psikologis
tidak pernah dipikirkan efek bagi kesehatan jangka panjang. Usia harapan hidup di
Indonesia kian meningkat sehingga semakin banyak terdapat lansia.
4
Dengan bertambahnya usia maka permasalahan kesehatan yang terjadi akan
semakin kompleks. Salah satu penyakit yang sering dialami oleh lansia adalah
stroke. Usia merupakan factor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa definisi stroke?
2. Apa saja faktor resiko stroke?
3. Apa saja klasifikasi stroke?
4. Apa saja penyebab stroke?
5. Bagaimana patofisiologi dan pathway stroke?
6. Apa saja manifestasi klinis stroke?
7. Apa saja komplikasi stroke?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang dari stroke?
9. Bagaimana penatalaksanaan medis dari stroke?
10. Bagaimana pengkajian keperawatan pada stroke?
11. Apa saja diagnosa keperawatan stroke pada lansia?
C. TUJUAN
Dalam penyusunan makalah berjudul ”Laporan Pendahuluan Stroke pada
Lansia” ini, penulis berharap dapat memeberikan manfaat baik bagi penulis sendiri
maupun pembaca dan masyarakat luas.
Adapun tujuan penyusunan makalah adalah sebagai berikut:
Bagi Penulis
Makalah ini ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Gerontik yang di bimbing oleh dosen pengampu, Ibu
Tulus Puji A.
Makalah ini dibuat agar penulis dan pembaca lebih memahami mengenai
Definisi stroke
Faktor resiko stroke
5
Klasifikasi stroke
Penyebab stroke
Patofisiologi dan pathway stroke
Manifestasi klinis stroke
Komplikasi stroke
Pemeriksaan penunjang stroke
Penatalaksanaan medis stroke
Pengkajian keperawatan stroke
Diagnosa keperawatan stroke pada lansia
BAB II
6
PEMBAHASAN (LAPORAN PENDAHULUAN)
A. DEFINISI STROKE
B. FAKTOR RESIKO
7
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral. Adanya kelainan pembuluh darah yakni
berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain.
Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung. Paling banyak dijumpai pada pasien post
MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan
kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke. Dikemudian hari
seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung koroner dengan infark obat
jantung dan gangguan irana denyut jantung. Factor resiko ini pada umumnya
akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah.
4. Diabetes mellitus (DM). Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2
alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat
aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga
berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak sampai
berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter
pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada
akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.
8
Faktor Resiko Tambahan
1. Usia lanjut. Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
2. Peningkatan kolesterol (lipid total). Kolesterol tubuh yang tinggi dapat
menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Meningginya
kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau
menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas
pembuluh darah.
3. Obesitas. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya
pembuluh drah otak.
4. Perokok. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis. Merokok dapat meningkatkan konsentrasi
fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh
darah dan peningkatan kekentalan darah.
9
C. KLASIFIKASI
10
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
D. ETIOLOGI
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan stroke (Black & Hawks, 2009;
Price & Wilson, 2005) adalah:
a. Trombosis
Trombosis merupakan proses pembentukan trombus dimulai dengan
kerusakan dinding endotel pembuluh darah paling sering karena aterosklerosis.
Aterosklerosis menyebabkan penumpukan lemak dan membentuk plak di dinding
pembuluh darah. Pembentukan plak yang terus menerus akan menyebabkan
obstruksi yang dapat terbentuk di dalam suatu pembuluh darah otak atau
11
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas dan
dibawa melalui sistem arteri otak sebagai suatu embolus (Black & Hawks, 2009).
b. Emboli
Embolus yang terlepas akan ikut dalam sirkulasi dan terjadi sumbatan pada
arteri serebral yang menyebabkan stroke embolik, lebih sering terjadi pada atrial
fibrilasi kronik (Price & Wilson, 2005).
c. Hemoragik
Sebagian besar hemoragik intraserebral disebabkan oleh rupture karena
arteriosklerosis dan pembuluh darah hipertensif. Hemoragik intraserebral lebih
sering terjadi pada usia >50 tahun karena hipertensi. (Black & Hawks, 2009).
d. Penyebab lain
Stroke dapat disebabkan oleh hiperkoagulasi termasuk defisiensi protein C
dan S serta gangguan pembekuan yang menyebabkan trombosis dan stroke
iskemik. Penyebab tersering adalah penyakit degenerative arterial baik
arteriosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh darah
kecil. Penyebab lain yang jarang terjadi diantaranya adalah penekanan pembuluh
darah serebral karena tumor, bekuan darah yang besar, edema jaringan otak dan
abses otak (Black & Hawks, 2009).
12
13
E. PATHWAY
14
F. PATOFISIOLOGI
15
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71
% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin 2008).
16
G. MANIFESTASI KLINIS
H. KOMPLIKASI
17
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
18
J. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan Konservatif
19
Pengobatan Pembedahan
20
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan penurunan kekuatan otot, kelemahan anggota gerak
sebelah badan, keterbatasan rentang gerakbicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain sehingga pasien terbatas dalam rentang
geraknya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
21
Pengumpulan Data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan seperti aktivitas
makan, berpakaian(mengenakan pakaian), menuju kamar mandi, eliminasi
(Ketidakmampuan mencapai toilet), hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, kelemahan dan
susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
serta kelemahan otot pengunyah.
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang
sama di muka, gangguan sistem saraf pusat
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka,
ketidaknyamanan.
22
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.Ketidakmampuan
berkomunikasi serta sulit mengungkapkan kata-kata.
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Hambatan Komunikasi Verbal
4. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
5. Defisit Perawatan Diri
6.
23
M. INTERVENSI KEPERAWATAN
24
…12 Berjalan dengan jarak yang jauh rencana ambulasi, sesuai kebutuhan.
Faktor yang (5 blok atau lebih) - Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
berhubungan …14 Berjalan mengelilingi kamar kebutuhan
Penurunan kekuatan …16 Menyesuaikan dengan perbedaan - Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
otot tekstur walker, atau kursi roda) untuk ambulasi jika
0208 Pergerakan pasien tidak stabil
…01 Keseimbangan - Monitor penggunaan kruk pasien atau alat
…09 Koordinasi bantu berjalan lainnya.
…10 Cara berjalan - Bantu pasien untukmembangun pencapaian
…03 Gerakan otot yang realistis untuk ambulasi jarak
…04 Gerakan sendi - Dorong ambulasi independen dalam batas
…02 Kinerja pengaturan tubuh aman.
…13 Merangkak - 0200 Peningkatan Latihan
…06 Berjalan - Gali pengalaman individu sebelumnya
…14 Bergerak dengan mudah menegnai latihan
- Gali hambatan untuk melakukan latihan
- Dukung individu untuk memulai atau
melanjutkan latihan
- Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh
panutan dalam melakukan latihan.
- Dampingi individu dalam mengembangkan
program latihan untuk memenuhi
kebutuhannya.
- Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin
setiap minggunya.
- Lakukan latihan bersama individu jika
diperlukan
- Libatkan keluarga/orang yang member
perawatan dalam merencanakan dan
25
meningkatkan program latihan.
- Informasikan individu mengenai manfaat
kesehatan dan efek fisiologi latihan.
- Monitor kepatuhan individu terhadap
program latihan.
- Monitor respon individu terhadap program
latihan
- Sediakan umpan balik positif atas usaha yang
dilakukan individu.
- 1800 Bantuan Perawatan Diri
- Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri
- Monitor kebutuhan pasien terkait alat
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
- Berikan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan (lingkungan) yang hangat, santai,
tertutup dan (berdasarkan) pengalaman
individu
- Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
- Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien)
terkait dengan kondisi ketergantungan (nya)
- Dorong pasien untuk melakukan aktifitas
normal sehari-hari sampai batas normal
(pasien).
- Ajarkan orang tua/ keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan hanya
membantu hanya ketika pasien tidak mampu
26
melakukan (perawatan)
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
27
mengeksplorasi arti dari perilaku klien.
- 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang
Bicara
- Monitor prosen kognitif, anatomis dan
fisiologi terkait dengan kemapuan berbicara
(missal memori, pendengaran, dan bahasa)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menggunakan proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang terlibat dalam kemampuan
berbicara.
- Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi atau respons-respons lain
disebabkan karena adanya gangguan
kemampuan berbicara
- Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien)
sebagai bentuk komunikasi (mereka)
- Sediakan metode alternative untuk
berkomunikasi dengan berbicara
- Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi
kebutuhan klien.
- Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk
menjamin akurasi.
- Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis
bahasa patologis untuk mengembangkan
rencana agar bisa berkomunikasi secara
efektif.
- Sediakan penguatan positif, dengan cara yang
tepat.
- 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang
28
Pendengaran
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining
rutin terkait dengan fungsi pendengaran
- Catat dan dokumentasikan metode
komunikasi yang disukai pasien dalam
rencana perawatan.
- Dapatkan perhatian pasien sebelum
berbicara(yaitu mendapatkan perhatian
melalui sentuhan)
- Hindari lingkungan yang berisik saat
berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki
jauhnya dari pasien
- Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan
- Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga
memberikan waktu yang adekuat bagi pasien
untuk menaggapi dan memproses komunikasi
- Tahan dir untuk berteriak pada pasien
- Fasilitasi pembacaan bibir dengan
menghadap pasien langsung dengan
pencahayaan yang tepat.
- Hadapi pasien secara langsung, bangun
kontak mata dan hindari berpaling di tengah
kalimat
- Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat
- Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan
ekspresi yang berlebihan.
- Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan
dengan menggunakan respon pasien sebelum
29
melanjutkan (berbicara)
- Monitor Cairan
- Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
cairan serta kebiasaan eliminasi
- Monitor berat badan
- Monitor asupan dan pengeluaran
- Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
- Monitor kadar serum albumin dan protein
total
30
- Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
- Monitor tekanan darah, denyut jantung dan
status pernapasan
- Monitor tekanan darah ortostatik dan
perubahan irama jantung dengan cepat
- Monitor parameter hemodinamik invasif
- Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
respon haus
- Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
- Monitor tanda dan gejala asites
- Berikan cairan dengan tepat
- Berikan dianalisis dan catat reaksi pasien
- Cek grafik cairan asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan pemberian
layanan yang baik
- Manajemen Nutrisi
- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
- Tentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
- Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
- Pastikan pasien menggunakkan gigi palsu
yang pas, dengan cara yang tepat
- Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
31
tegak dikursi, jika memungkinkan
- Monitor kalori dan asupan makanan
- Monitor kecenderungan terjadinya penerunan
dan kenaikan berat badan
- Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan
intake makanan
- Berikan arahan, bila diperlukan
- Bantuan Perawatan Diri:Pemberian
Makanan
- Monitor kemampuan pasien untuk menelan
- Identifikasi diet yang disarankan
- Atur meja dan nampan makanan agar terlihat
menarik
- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
mamfasilitasi mengunyah dan menelan
- Posisikan pasien dalam posisi makan yang
nyaman
- Berikan pengalas makanan
- Berikan sedotan minuman, sesuai kebutuhan
atau sesuai keinginan
- Seediakan makanan dan minuman yang
disukai, dengan tepat
- Dukung pasien untuk makan diruang makan,
jika tersedia
- Sediakan interaksi sosial dengan tepat
- Berikan alat-alat yang bisa memfasilitasi
pasien untuk makan sendiri
- Gunakan cangkir dengan pegangan yang
besar, jika diperlukan
32
- Gunakan alat makan dan gelas yang tidak
mudah pecah dan tidak berat, sesuai
kebutuhan
- Berikan penanda sesering mungkin dengan
pengawasan ketat, dengan tepat
33
untuk melakukan atau ...15 mangambil pakaian dari lemari - Pertimbangkan usia pasien saat
menyelesaikan aktivitas ...04 memakai pakaian bagian atas mempromosikan aktivitas perawatan diri
berpakaian secara ...05 memakai pakaian bagian bawah - Sediakan pakaian pasien di area yang dapat
mandiri ...06 mengancing baju dijangkau (misalnya : sisi tempat tidur)
...11 membuka baju bagian atas - Sediakan pakaian pribadi dengan tepat
Batasan Karakteristik: ...14 membuka pakaian bagian bawah - Bersedia memberikan bantuan dalam
Hambatan mengenakan berpakaian, sesuai kebutuhan
pakaian pada bagian - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut
tubuh atas maupun dengan tepat
bawah - Jaga privasi saat pasien berpakaian
- Puji usaha untuk berpakaian sendiri
Faktor yang
berhubungan :
Kelemahan
34
Kelemahan ...12 menelan makanan sesuai
...14 menghabiskan makanan - Dukung pasien untuk makan di ruang makan
jika tersedia
- Gunakan cangkir dengan pegangan yang
besar, jika diperlukan
- Gunakan alat makan dan gelas yang tidak
mudah pecah dan tidak berat, sesuai
kebutuhan
35
...08 berdiri setelah eliminasi atau
berdiri dari kursi bantu untuk
eliminasi
...09 merapikan pakaian setelah ke
kamar mandi
36
BAB III
1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. B
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung
Hub dengan klien : Anak kandung
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kaki
bagian kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak dapat
bicara tiba-tiba sejak kemarin, anggota gerak kanan lemah, lemas, bicara pelo,
klien juga mengeluh pusing
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya klien belum pernah dirawat di
Rumah Sakit dengan penyakit yang sama. Klien mempunyai riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien tidak mempunyai riwayat DM
tetapi mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga klien tidak ada yang mengalami
alergi, asma ataupun kanker.
1
e. Riwayat Alergi : Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu
ataupun obat-obatan tertentu
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. Suhu : 36oC
d. Respirasi : 20x/menit
e. Berat badan : 40 kg
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : composmentis
b. Kepala : bulat, tidak ada lesi, rambut beruban
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Hidung : simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
c. Sistem pernafasan :I : tidak ada retraksi dinding dada
P : vocal premitus merata
P :sonor
A : vesikular
d. Sistem urinaria : klien BAK 2-3x sehari, berwarna kuning, jumlah sedikit.
e. Sistem Muskuloskeletal : klien agak bungkuk. Klien sudah tidak bisa membawa
beban berat
g. Sistem Integument: klien tampak keriput, warna sawo matang, tidak ada lesi,
elastisitas kulit berkurang.
b. Spiritual : klien beragama islam, Selama sakit ibadah klien sedikit terganggu.
2
7. Pengkajian Fungsional
3
Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
Score No Pertanyaan Jawaban
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 23
√ 2. Hari apa sekarang? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini? RS Temanggung
√ 4. Dimana alamat anda? Puspan, kranggan
√ 5. Berapa umur anda? 68
√ 6. Kapan anda lahir? 10 Desember 1949
√ 7. Siapa presiden indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama ibu anda? Sulasih
X 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17, 15, 13, 8, 5, 2
dari seriat angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total 1
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
4
No Diagnosa NOC NIC
.
1. Resiko Manajemen Diri: Manajemen Edema Serebral
ketidakefektif
Hipertensi (3107) - Monitor tanda-tanda vital
an perfusi
jaringan otak ....01 Memantau tekanan - Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman
Rentan
darah pernapasan, PaO2, PCO2, pH, bikarbonat
mengalami
penurunan ....02 Melakukan - Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
sirkulasi prosedur yang tepat - Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan
jaringan otak
yang dapat untuk mengukur tekanan periode istirahat
mengganggu darah - Lakukan latihan ROM pasif
kesehatan
...04 Mempertahankan
Faktor Resiko : target tekanan darah
Hipertensi
...26 Memantau
komplikasi hipertensi
5
…16 Menyesuaikan - Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
dengan perbedaan tekstur - Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh panutan dalam
0208 Pergerakan melakukan latihan.
…01 Keseimbangan - Dampingi individu dalam mengembangkan program
…09 Koordinasi latihan untuk memenuhi kebutuhannya.
…10 Cara berjalan - Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin setiap
…03 Gerakan otot minggunya.
…04 Gerakan sendi - Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan
…02 Kinerja pengaturan - Libatkan keluarga/orang yang member perawatan dalam
tubuh merencanakan dan meningkatkan program latihan.
…13 Merangkak - Informasikan individu mengenai manfaat kesehatan dan
…06 Berjalan efek fisiologi latihan.
…14 Bergerak dengan - Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan.
mudah - Monitor respon individu terhadap program latihan
- Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan
individu.
- 1800 Bantuan Perawatan Diri
- Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
- Monitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan diri, alat
bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan
- Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan
(lingkungan) yang hangat, santai, tertutup dan
(berdasarkan) pengalaman individu
- Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
- Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi ketergantungan (nya)
- Dorong pasien untuk melakukan aktifitas normal sehari-
hari sampai batas normal (pasien).
- Ajarkan orang tua/ keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan hanya membantu hanya ketika
pasien tidak mampu melakukan (perawatan)
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
6
memproses, …05 Menggunakan verbal yang mengiringinya.
mengirim, dan/atau bahasa non verbal - Identifikasi tema yang dominan
menggunakan …06 Mengenali pesan - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan melalui
symbol. yang diterima perilaku, pengalaman sebelumnya dan situasi saat ini.
Batasan …10 Interpretasi akurat - Berespons segera sehingga menunjukkan pemahaman
Karakteristik : terhadap pesan yang terhadap pesan yang diterima (dari pasien)
Ketidaktepatan diterima - Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan
verbalisasi …07 Mengarahkan pesan pertanyaan maupun memberikan umpan balik.
Pelo pada penerima yang tepat - Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan yang
…08 Pertukaran pesan disampaikan dengan menggunakan pertanyaan maupun
Faktor yang yang akurat dengan memberikan umpan balik.
berhubungan: orang lain. - Gunakan interaksi berkala untuk mengeksplorasi arti dari
Gangguan sistem perilaku klien.
saraf pusat - 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara
- Monitor prosen kognitif, anatomis dan fisiologi terkait
dengan kemapuan berbicara (missal memori,
pendengaran, dan bahasa)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan
proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang terlibat
dalam kemampuan berbicara.
- Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi atau respons-respons lain disebabkan
karena adanya gangguan kemampuan berbicara
- Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk
komunikasi (mereka)
- Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi
dengan berbicara
- Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi kebutuhan
klien.
- Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin
akurasi.
- Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis bahasa
patologis untuk mengembangkan rencana agar bisa
berkomunikasi secara efektif.
- Sediakan penguatan positif, dengan cara yang tepat.
- 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang
Pendengaran
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining rutin terkait
dengan fungsi pendengaran
- Catat dan dokumentasikan metode komunikasi yang
disukai pasien dalam rencana perawatan.
- Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara(yaitu
7
mendapatkan perhatian melalui sentuhan)
- Hindari lingkungan yang berisik saat berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki jauhnya dari
pasien
- Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan
- Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga
memberikan waktu yang adekuat bagi pasien untuk
menaggapi dan memproses komunikasi
- Tahan dir untuk berteriak pada pasien
- Fasilitasi pembacaan bibir dengan menghadap pasien
langsung dengan pencahayaan yang tepat.
- Hadapi pasien secara langsung, bangun kontak mata dan
hindari berpaling di tengah kalimat
- Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat
- Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan ekspresi yang
berlebihan.
- Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan
menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan
(berbicara)
8
bernafas dan bersih
...06 mempertahankan
kebersihan mulut
...08 mengeramas rambut
...17 mempertahankan
kebersihan tubuh
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran ed 11. Jakarta: EGC. 2007
2. Price. Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta:EGC.2005
3. NANDA Diagnosa Keperawatan 2015-2017
4. NIC- NOC 2015-2017