PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS G5P3A1

H21-22MGG INPARTU KALA II JTHIU PRESKEP

Tanggal masuk : 04 Februari 2020 Jam masuk : 03.00 WITA

Ruang/kelas : VK Bersalin RSUD Ulin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 04 Februari 2020 Jam : 03.15 WITA

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny.N Nama suami : Tn.R
1.2 Umur : 31 tahun Umur : 35 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Jl. Kampung Melayu Laut Alamat : Jl. Kampung
RT.04 Melayu Laut RT.04
1.8 Status perkawinan : Menikah Lamanya Perkawinan : 10 tahun

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan hamil 21-22 Mgg (±5 bulan), Pernah satu kali keguguran pada tahun
2009, Perut terasa kencang/kontraksi (+), keluar lendir dan darah (+).
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan keluar darah disertai kencang-kencang sejak pukul 02.00 WITA,
setelah itu saat diperjalanan menuju RSUD Ulin Banjarmasin keluar air. Janin bergerak
(+), keputihan (+). Saat sampai di VK Bersalin RSUD Ulin Banjarmasin, klien
mengaku hamil 5 bulan dan tidak pernah mengalami gejala serupa. Setelah diperiksa
ternyata sudah pembukaan.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan ada memiliki riwayat penyakit Hipertensi
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak ada riwayat penyakit keturunan ataupun infeksi
menular

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G5P3A1 H22 Minggu
3.2 HPHT: 06 September 2020 HPL : 13 Juni 2020
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 3 Kali di Puskesmas
 Masalah
No. Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
37 2600 Hidup/
1. 2007 Rumah Bidan Spontan Bk Laki-laki -
Mgg Gr 13 tahun
RSUD 37 1700 Meninggal/
2. 2008 Bidan Spontan Bk Laki-laki -
Ulin Bjm Mgg Gr 2,5 bulan
RSUD 21 Meninggal/
3. 2009 Bidan Spontan K Laki-laki - -
Ulin Bjm Mgg 0 hari
37 2300 Hidup/
4. 2011 Rumah Bidan Spontan Bk Perempuan -
Mgg Gr 9 Tahun

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 04 Februari 2020 Jam : 03.00 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 128/75 mmHg Nadi : 107x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,5ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : Kosong, TFU 2 jari dibawah pusat (15cm)
 Leopod II : Punggung : Kanan
 Leopod III : Persentase kepala
 Leopod IV : Kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : - Kekuatan : - Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: - x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Lengkap, ketuban pecah (-), Kep HIII

4.2 Kala Persalinan

4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 04 Februari 2020 Jam 03.15 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 143/89 mmHg Nadi : 108 x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,5ºC
Lama kala I : - jam
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan,
Klien dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan
petugas kesehatan di rumah sakit.
4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Klien mengatakan keluar lendir dan darah
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
P : Nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R : Nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : Nyeri skala 6 (Sedang, dari 1-10)
T : Nyeri secara terus menerus
U : Klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : Pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri turun pada
skala 0
Tindakan : Manajemen nyeri : Nafas Dalam
Terapi : Infus RL 30 tpm
Observasi kemajuan Kala I
Kontraksi
Tgl/jam KU TD N S DJJ Ket
uterus
04 Februari 2020 143/89
Baik 108x/m 36,5°C - -
03.15 WITA mmHg

4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 143/89 mmHg
N : 108 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi akan
keluar
P : Klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S : Nyeri skala 8 (Berat, dari 1-10)
T : Nyeri secara terus menerus
U : Klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V : Pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri berkurang
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis, klien tampak
mengedan sambil menarik nafas dalam karena merasakan nyeri, tampak
pengeluaran darah dan sisa cairan amnion yang keluar dari vagina, tampak
perinium yang menonjol, pembukaan lengkap 10cm, bayi lahir dengan
selamat

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV : TD : 143/89 mmHg Nadi : 108 x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,5ºC
4.2.3.2 Keluhan : Ibu mengatakan perutnya masih mules mules, ibu juga
mengatakan ada keluar darah tetapi tidak aktif.
 4.2.3.3 Hasil observasi
Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, ada perdarahan tetapi tidak aktif
± 250-300cc, tidak tampak adanya ruptur perineum.

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 143/89 mmHg
N : 108 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali klien tampak lemas, wajah klien tampak kelelahan dan tampak
kurang energi

5 ANALISA DATA
KALA I
No. Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif (DS) : Dilatasi serviks Nyeri persalinan
- Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian bawah
P : Nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri berkurang

Data Objektif (DO) :

- Adanya kontraksi uterus
- TTV :
TD : 143/89 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
 KALA II
No. Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif (DS) : Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
- Klien mengatakan nyeri bertambah dan (00256)
ada rasa mengedan saat bayi akan keluar
P : Klien mengatakan nyeri terjadi pada
saat pengeluaran janin
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di semua bagian abdomen
dan area vagina
S : Nyeri skala 8 dari 1-10
T : Nyeri secara terus menerus
U : Klien meyakini nyeri akibat dari
proses pengeluaran janin
V : Pada saat di lakukan managemen
nyeri, klien berharap nyeri berkurang

Data Objektif (DO) :

- Klien tampak meringis
- Klien tampak mengedan sambil menarik
nafas dalam,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion yang
keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
- TTV :
TD : 143/89 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC

KALA III
No. Data Etiologi Problem
1. Faktor resiko : - Resiko
- Pengeluaran plasenta Perdarahan
- Ada perdarahan tetapi tidak aktif ± 250- (00206)
300cc
- tampak adanya ruptur perinium derajat II
dan luka episiotomi

KALA IV
No. Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif (DS) : Peningkatan Keletihan
- Klien mengatakan merasa lemas dan lelah kebutuhan (00093)
- Klien mengatakan ingin istirahat energi akibat
peningkatan
Data Objektif (DO) : metabolisme
- Klien tampak lemas sekunder akibat
- Klien tampak lelah nyeri selama
- Klien tampak kekurangan energi persalinan

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Kala I :
- Nyeri persalinan berhubungan dengan Dilatasi serviks
Kala II
- Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal
Kala III
- Resiko perdarahan
Kala IV
- Keletihan berhubungan dengan Peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

7 PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
persalinan perawatan selama 2 1. Lakukan pengkajian
jam nyeri klien dapat nyeri secara
terkontrol dengan
komprehensif
kriteria hasil :
2. Observasi TTV
- Klien Mampu
3. Anjurkan teknik
mengontrol nyeri
relaksani dan
- Tingkat
distraksi
ketidaknyamanan
4. Berikan posisi yang
berkurang
nyaman

KALA II
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
persalinan perawatan selama 1 1. Lakukan pengkajian
jam nyeri klien dapat nyeri
terkontrol dengan 2. Observasi TTV (TD,
kriteria hasil : RR, Suhu, Nadi)
- Klien Mampu 3. Ajarkan teknik nafas
mengontrol nyeri dalam
- Tingkat (Dengan cara menarik
ketidaknyamanan nafas melalui hidung
berkurang diamkan selama 3
detik lalu hembuskan
melalui mulut secara
perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan
kuat

KALA III
No. No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
 Keperawatan
1. (00206) Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV (TD,
perdarahan tindakan keperawatan RR, Suhu, Nadi)
selama 2 jam, resiko 2. Monitor tanda-tanda
perdarahan tidak perdarahan
terjadi, dengan kriteria 3. Pastikan plasenta
hasil: tidak ada yang
- Kehilangan darah tertinggal
yang terlihat 4. Kolaborasi dengan
- Tanda-tanda vital tim medis untuk
dalam batas pemberian cairan
normal melalui IV
- Tidak ada
perdarahan
pervagina

KALA IV
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan Manajemen energi
tindakan keperawatan 1. Kaji penyebab
selama 2 jam, ibu tidak kelelahan pasien
mengalami keletihan : 2. Intervensi untuk
- Kelelahan dan mengurangi
kelesuan teratasi kelelahan
- Kualitas istirahat 3. Anjurkan
terpenuhi peningkatan jumlah
- Kualitas tidur waktu istirahat
terpenuhi pasien
8 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Februari 2020
KALA I
Jam
No. Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 04 Feb 2020 1. Lakukan pengkajian 1. P : Nyeri akibat kontraksi uterus
03.15 WITA nyeri secara akibat proses persalinan
komprehensif Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
2. Observasi TTV R : Nyeri terasa disekitar perut,
3. Anjurkan teknik pinggang, sampai ke paha
relaksasi dan distraksi S : Nyeri skala 6 (Sedang, dari 1-10)
4. Berikan posisi yang T : Nyeri secara terus menerus
nyaman U : Klien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : Pada saat di lakukan managemen
nyeri, klien berharap nyeri berkurang
2. TTV :
TD : 143/89 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
3. Setelah diberikan terapi relaksasi
pasien mengatakan nyeri berkurang

KALA II
Jam
No. Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 04 Feb 2020 1. Melakukan pengkajian 1. P : klien mengatakan nyeri terjadi
03.15 WITA nyeri meliputi pada saat pengeluaran janin
PQRSTUV Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
2. Mengobservasi tekanan R : Nyeri terasa di semua bagian
darah, nadi, suhu dan abdomen sampai ke pinggang
pernafasan S : Nyeri skala 8 dari 0-10
3. Mengajarkan teknik T : Nyeri secara terus menerus
nafas dalam (Dengan U : Klien meyakini nyeri akibat dari
cara menarik nafas proses pengeluaran janin
melalui hidung diamkan V : Pada saat di lakukan managemen
selama 3 detik lalu nyeri, klien berharap nyeri berkurang
hembuskan melalui 2. Tanda-tanda vital :
mulut secara perlahan) TD : 143/89 mmHg
4. Mengajarkan ibu untuk Nadi : 108 x/menit
mengejan RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
3. Klien melakukan teknik nafas dalam
4. Klien mengedan dengan baik
KALA III
Jam
No. Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 04 Feb 2020 1. Mengukur tekanan darah, 1. Tanda-tanda vital:
03.15 WITA nadi, suhu, dan pernafasan TD : 143/89 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda Nadi : 108 x/menit
perdarahan RR : 22x/menit
3. Memastikan kembali Suhu : 36,5ºC
plasenta tidak ada yang 2. Ada perdarahan pada area vagina
tertinggal tetapi tidak aktif
4. Melakukan kolaborasi 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta
dengan tim medis untuk yang tertinggal
pemberian cairan melalui 4. Klien diberikan infus RL
IV

KALA IV
No Jam
Tindakan Evaluasi Tindakan
. Tindakan
1. 04 Feb 2020 1. Melakukan pengkajian Hasil pengkajian kelelahan :
03.15 WITA penyebab kelelahan pasien 1. Kelelahan disebabkan karena nyeri
2. Melakukan intervensi untuk selama persalinan
mengurangi kelelahan 2. Setelah dilakukan intervensi dapat
3. Menganjurkan peningkatan mengurangi kelelahan
jumlah waktu istirahat 3. Setelah dianjurkan peningkatan
istirahat pasien terpenuhi
 Banjarmasin, 07 Februari 2020
Ners muda,

(Rini Maulida, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Kristina Yuniarti, Ns., M.Kep ) ( Hj. Fauziah, SST )

9. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Februari 2020
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Masalah Perencanaan Selanjutnya
No. Paraf
Evaluasi (S) (O) (A) (P)
1. 04 Feb 2020 Klien mengatakan Klien sudah tidak Masalah nyeri teratasi Lanjutkan intervensi (teknik distraksi dan
03.45 WITA nyeri sudah mulai merasakan kontraksi sebagian relaksasi, kaji nyeri, kolaborasi pemberian
berkurang uterus analgetik)
2. 04 Feb 2020 Klien mengatakan Pasien sudah tidak Masalah nyeri teratasi Lanjutkan intervensi (teknik distraksi dan
03.45 WITA masih nyeri namun merasakan lagi nyeri saat sebagian relaksasi, kaji nyeri, kolaborasi pemberian
sudah berkurang persalinan analgetik)
3. 04 Feb 2020 Klien mengatakan Perdarahan tidak melebihi Masalah sudah teratasi Intervensi dihentikan
03.45 WITA tidak merasa ada 500 cc (250-300 cc)
darah yang keluar TTV:
secara berlebihan - TD : 135/80 mmHg
- N : 98 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,7°C
4. 04 Feb 2020 Klien mengatakan - Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi untuk mengurangi
03.45 WITA masih merasa lemas tampak lemas teratasi sebagian kelelahan
tetapi tidak seperti - Wajah pasien sudah
sebelumnya tidak lelah