KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat TUHAN Yang Maha Esa, atas berkat rahmat dan hadirah-Nya
penulis dapat menyelesaikan Makalah ini untuk melengkapi persyaratan Kepanitraan Klinik
Senior di Bagian Ilmu Kedokteran BEDAH RSU Sidikalang dengan judul “Pemberian nutrisi
parenteral pada kasus post laparatomy ( op. Mayor )”.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Dr. M Junias
Sinaga Sp.B yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam menyelesaikan makalah ini,

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini memiliki banyak kekurangan baik
dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa, karena itu penulis mengharapkan kritik dan
saran yang membangun untuk kesempurnaan makalah ini. Harapan penulis semoga laporan
kasus ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.

Medan, Januari 2014

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1

BAB II NUTRISI
PARENTERAL..........................................................................................................................2

2.1 DEFINISI.........................................................................................................................2

2.1.1 NUTRISI PARENTERAL SENTRAL.........................................................................

2.1.2 NUTRISI PARENTERAL PERIFER.........................................................................

2.2 TUJUAN..............................................................................................................................
2.3 Pemberian dari nutrisi parenteral ................................................................

2.4 INDIKASI NUTRISI

PARENTERAL...................................................................................................................3

2.5 DASAR PEMBERIAN ..................................................................................................4

2.6 JENIS NUTRISI

PARENTERAL....................................................................................................................6

2.6.1 LEMAK…………........................................................................................................7

2.6.2 KARBOHIDRAT…………........................................................................................8

2.6.3 PROTEIN/ASAM
AMINO.................................................................................................................................9

2.6.4 MIKRONUTRIEN &

IMMUNONUTRIEN.....................................................................................................1

2.7 KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN MENGENAI NUTRISI

PARENTERAL...............................................................................................................2

2.8 JENIS-JENIS NUTRISI

PARENTERAL………...................................................................................................3
2.9 CONTOH NUTRISI PARENTERAL
TOTAL……………….....................................................................................................4

2.10 CONTOH NUTRIS PARENTERAL

PARSIAL………………………….................................................................................6

2.11 METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL ...................................................

…….....................................................................................7

2.12 KOMPLIKASI PADA NUTRISI

PARENTERAL……………………......................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................iii
 PENDAHULUAN
Penderita dengan trauma yang besar, sakit berat atau sepsis mengalami peningkatan
kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa tubuh yang cepat.
Meskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik mengatasi malnutrisi biasa,
bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi perubahan metabolik terhadap pasien-pasien
seperti diatas. Penurunan berat badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan
nitrogen yang negatif tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan. Hal ini karena
respons metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau disertai tindakan operasi dan
sepsis sangat berbeda dengan penderita malnutrisi/starvasi (kekurangan gizi akibat intake yang
kurang). Selama beberapa dekade terakhir ini jumlah energi yang diberikan pada pasien sepsis
atau sakit berat termasuk penderita trauma dengan SIRS justru menurun, karena telah dibuktikan
bahwa kebutuhan energi pasien tidaklah jauh berbeda dengan pasien normal. Hipermetabolisme
yang timbul pada kenyataannya diimbangi dengan aktifitas fisik yang menurun. Oleh karena itu
strategi untuk mengatasi kehilangan otot dan keseimbangan nitrogen yang negatif adalah
mengatasi penyebab hipermetabolisme dan memberi tunjangan nutrisi yang adekwat dalam
kualitas bukan kwantitas.
Pemahaman penyebab terjadinya hipermetabolisme ini berarti adalah pemahaman yang
jelas dari respons metabolik. Respons ini terkait dengan berbagai reaksi akibat adanya trauma,
seperti neuroendokrin, imunologis dan mencakup berbagai macam mediator inflamasi.Nutrisi
seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat
makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa
nasogastrik) atau cara parentral (intravena).
Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan
jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali. Tehnik nutrisi parenteral memang
tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi
jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih
banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit .Contoh
kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori
karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan
tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.1,2 Jika krisis katabolisme
kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa
mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah
operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan.
Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat
badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca trauma 5
– 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia,
hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar.
Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum ( typhus
abdominalis ) , invaginasi , volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran
jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi
yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari 
 BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Nutrisi Parenteral

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk
energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal
setiap organ dan jaringan tubuh . Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik
antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak
diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh .

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi
parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan
keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan
keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan
fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih
berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa
intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik
antara traktus gastrointestinal dan liver.

Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus
seperti gastrin, neurotensin enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung,
duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa
usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan
dalam imunitas mukosa usus

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah
hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti
dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum
dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui
pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses
menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi .

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk
penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan
penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada
orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan
dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga
sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal
dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Berdasarkan cara
pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas :

2.1.1 Nutrisi Parenteral Sentral.

a)    Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.

b)    Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.

c)    jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.

2.1.2 Nutrisi Parenteral Perifer.

a)    PPN diberikan melalui peripheral vena.

b)    PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi
kecil dari karbohidrat dan protein.

c)    PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic
solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.

2.2 Tujuan
Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:

1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran
cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
2. Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,
pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute
renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.

3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme
energy.

4.  Mempertahankan kebutuhan nutrisi

2.3 Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni:

1. Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan
nitrogen dapat terjadi.

2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk
mengubah protein menjadi karbohidrat.

3. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk
mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.

4. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit

hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.

5. Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam
system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

2.4 Indikasi Nutrisi Parenteral :

1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif, tidak memungkinkan dan
berbahaya. TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Kronik vomiting, Cancer,
radiotherapy atau chemoteraphy Stroke, Anorexia nervosa

2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka
bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.

3.  Mengistirahatkan gastrointestinal :
 Gastrointestinal fistula, Extensive inflammatory bowel disease, Intestinal resection, Intestinal
obstruction , multiple gastro intestinal surgery, gastro intestinal trauma, intolerance enteral
feeding yang berat.

1. Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, kolitis
infektiosa, obstruksi usus halus.
2. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status preoperatif
dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika, diare berulang.
3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-obstruksi dan
skleroderma.
4. Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan, muntah terus
menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.

2.5 Dasar Pemberian

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis
sebagai berikut :

1)  Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

2)  Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

3)  Pankreatitis akut ringan.

4)  Kolitis akut.

5)  AIDS.

6)  Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

7)  Luka bakar.

8)  Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

2.6 Jenis Nutrisi Parenteral

2.6.1 Lemak
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer .  Lipid
diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar berasal dari
minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan
stearic acids.

Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan
emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau
berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV
filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi filter 1.2
μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter.

Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca.  Berikan
TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping
pada 30 menit pertama pemberian.  Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan
pemberian dan beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan, lanjutkan
kecepatan pemberian sesuai resep.  Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian,
serta monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan
ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /mlk ) dan 20
% ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 -340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan  melalui
perifer. Kontra indikasi  absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400
mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300 – 500 mg/l. Kolesterol 300 – 400 mg/l ganggguan
berat faal ginjal dan hepar.

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam
linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress
yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama
subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari
ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini
diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu.

2.6.2 Karbohidrat
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur
metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol.

Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus
dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk
sel , tetapi proses  intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih
memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan
akan berakibat kurang baik.

Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :

1)    Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.

2)    Fruktosa / Sarbitol    : 3 gram / Kg BB/hari.

3)    Xylitol / maltose       : 1,5 gram /KgBB /hari.

Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan
perbandingan GEX = 4:2:1

2.6.3 Protein/ Asam Amino

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam
amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak
untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori
yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi
( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

Diperlukan perlindungan 150 kcal  ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk
tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan
kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein  jika
diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka diperlukan  karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150
kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

2.6.4 Mikronutrien dan Immunonutrien

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing:

1)  Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari

2)  Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari

3)  Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari

4)  Zink  : 3 – 10 mg/ hari

Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient.

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam  immunonutrient adalah:

1)  Amino acids (arginine, glutamin, glycin )

2)  Fatty acid.

3)  Nucleotide.

Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting
dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi
kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat
menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support
nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.

Contoh larutan mikronutrien standar:

Elemen dasar Jumlah

Zinc 5 mg

Copper 1 mg

Manganese 0.5 mg

Chromium 10 mcg

Selenium 60 mcg

Iodide 75 mcg
2.7 Konsep yang Perlu Disamakan Mengenai Nutrisi Parenteral
1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma  300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900
mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi
 tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan
vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat
mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding
vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan
encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE
harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena
kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis  dengan resiko
teromboemboli yang tinggi.

1. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak
memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain.
Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk
kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis
ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar  asam
amino  tersebut tidak  dibakar  menjadi  energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus
dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin.
Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat.
Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan
memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

1. Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi
berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada
penyulit atau ganti penutup luka infus.

2.8 Jenis-jenis cairan nutrisi parenteral

2.8.1 ASERING

Indikasi:

Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah
dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.

Komposisi:
Setiap liter asering mengandung:

 Na 130 mEq
 K 4 mEq
 Cl 109 mEq
 Ca 3 mEq
 Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:

1. Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang
mengalami gangguan hati
2. Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik
dibanding RL pada neonatus
3. Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi
dengan isofluran
4. Mempunyai efek vasodilator
5. Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml
RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko
memperburuk edema serebral

2.8.2 KA-EN 1B

Indikasi:

1. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus
emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)
2. < 24 jam pasca operasi
3. Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-
500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak
4. Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

KA-EN 3A & KA-EN 3B

Indikasi:

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan
kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral
terbatas
2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
3. Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
4. Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

2.8.3 KA-EN MG3

Indikasi :

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan
kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral
terbatas
2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
3. Mensuplai kalium 20 mEq/L
4. Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

2.8.4 KA-EN 4A

Indikasi :

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

2. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar
konsentrasi kalium serum normal
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml):

 Na 30 mEq/L
 K 0 mEq/L
 Cl 20 mEq/L
 Laktat 10 mEq/L
  Glukosa 40 gr/L

2.8.5 KA-EN 4B

Indikasi:

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun
2. Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi:

o Na 30 mEq/L
o K 8 mEq/L
o Cl 28 mEq/L
o Laktat 10 mEq/L
o Glukosa 37,5 gr/L

2.8.6 Otsu-NS

Indikasi:

1. Untuk resusitasi
2. Kehilangan Na > Cl, misal diare
3. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi
adrenokortikal, luka bakar)

2.8.7 Otsu-RL

Indikasi:

1. Resusitasi
2. Suplai ion bikarbonat
3. Asidosis metabolik

2.8.8 MARTOS-10
Indikasi:

1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik

2. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres
berat dan defisiensi protein
3. Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam
4. Mengandung 400 kcal/L

2.8.9 AMIPAREN

Indikasi:

1. Stres metabolik berat

2. Luka bakar
3. Infeksi berat
4. Kwasiokor
5. Pasca operasi
6. Total Parenteral Nutrition
7. Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

2.8.10 AMINOVEL-600

Indikasi:

1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI

2. Penderita GI yang dipuasakan
3. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi)
4. Stres metabolik sedang
5. Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

2.8.11 PAN-AMIN G

Indikasi:

1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

2. Nitrisi dini pasca operasi
 3. Tifoid

2.9 Contoh sediaan Nutrisi Parenteral Total

2.9.1 Clinimix N9G15E
Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan
dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa
dengan kalsium.  Tersedia dalam ukuran 1 liter

Composition:
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa
(kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3
Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4– (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas
(mOsm/l) 845

2.9.2 Minofusin Paed

Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama
untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi.
Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral
tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi
protein atau katabolisme protein.

Komposisi:

Tiap 1000 ml mengandung:

L-Isoleusin 2.511 g

L-Leusin 2.790 g

L-Lisin 2.092 g

L-Metionin 0.976 g

L-Fenilalanin 1.813 g
 L-Treonin 1.743 g

L-Triptofan 0.558 g

L-Valin 2.092 g

L-Arginin 3.487 g

L-Histidin 0.698 g

L-Alanin 9.254 g

L-Aspartic acid 4.045 g

N-Acetyl-L-cysteine 0.160 g

L-Glutamic acid 9.500 g

Glisin 3.845 g

L-Prolin 4.185 g

N-Acetyl-L-tyrosine 0.344 g

Nicotinamide 0.060 g

Piridoksin hidroklorida 0.040 g

Riboflavin-5′-phosphate
sodium salt 0.0025 g

Kalium hidroksida 1.403 g

Natrium hidroksida 1.200 g

Kalsium klorida 0.735 g

Magnesium asetat 1.536

2.10 Contoh sediaan Nutrisi Parenteral parsial
Cernevit
Preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K)
dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan
vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar,
infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition
Setiap vial mengandung:

Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL
alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam
Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine
3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to
riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine
4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg,
Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000
mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium
hydroxide q.s. pH=5.9.

2.11 Metode pemberian Nutrisi Parenteral

1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena.

Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang
biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino
2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi
sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan
yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino
seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid
3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena
antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna,
dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di
daerah tangan dan kaki.

2.12 Komplikasi pada Nutrisi Parenteral

Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi parenteral yang tidak melampaui
waktu dua minggu. Setelah itu, pemberian nutrisi harus beralih kepada nutrisi enteral atau oral.
Jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan, pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan lewat
vena sentral seperti vena subklavia untuk mencegah flebitis atau thrombosis karena hipertonisitas
larutan nutriennya. Pemasangan kateter vena sentral untuk pemberian nutrisi parenteral ini
umumnya dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi.

Karena adanya kemungkinan komplikasi di atas, pasien-pasien yang mendapat NP harus selalu
menjalani pemeriksaan antropometrik dan laboratorium ( Hb/Ht, albumin, kolesterol/TG ) untuk
mengevaluasi status nutrisi, pemeriksaan klinis dan laboratorium lain seperti BSG, elektrolit,
ureum/kreatinin, SGOT/SGPT perlu dilakukan secara periodic.

Pemeriksaan faal gastrointestinal juga harus dilaksanakan. Begitu fungsinya pulih kembali dan
kontraindikasi pemberian nutrisi enteral tidak terdapat, saluran cena harus digunakan sebagai
organ pemberian nutrisi. Jika pasien bersedia dan mampu makan, pemberian per oral merupakan
pilihan; kalau tidak, pemakaian kateter lambung ( NGT ) diperlukan untuk menyalurkan nutrient
kedalam saluran cerna ( lambung atau duodenum ). Saluran cerna yang tidak digunakan dalam
waktu lama akan membawa akibat atrofi sel-sel usu karena pergantian brush-border usus yang
terjadi tiap hari memerlukan glutamine yang ada dalam formula nutrisi enteral ( isolate kedelai ).
Ketika pemberian nutrisi enteral sudah dimungkinkan, pemberian nutrisi parenteral harus
dikurangi secara bertahap ( tapering-off ).

Pada pasien kanker non-surgical dengan status nutrisi yang baik (well-nourished),
pemberian PN tidak direkomendasikan karena tidak terbukti bermanfaat dan justru dapat
meningkatkan morbiditas. Akan tetapi, manfaat pemberian PN pada pasien kanker dapat terlihat
pada pasien yang menjalani transplantasi hematopoietic stem cell, dan juga pada pemberian PN
jangka pendek pada pasien dengan komplikasi gastrointestinal akut akibat kemoterapi dan
radioterapi. Kehilangan berat badan sering kali menjadi gejala pertama pada pasien kanker.
Tergantung jenis tumor primer dan stadium penyakit, kehilangan berat badan dilaporkan
mencakup 30% sampai lebih dari 80% pasien kanker dan 15% dari pasien kanker yang
kehilangan berat badan tersebut mengalami kehilangan berat badan derajat berat (kehilangan
berat badan lebih dari >10% berat badan normal).

ESPEN guidelines menyebutkan bahwa gangguan status nutrisi dikaitkan dengan

penurunan kualitas hidup (QOL), penurunan aktivitas, peningkatan efek samping akibat obat,
penurunan respons terapi, dan penurunan harapan hidup. Sebuah studi menyebutkan bahwa
under-nutrition menjadi marker keparahan penyakit dan prognosis yang buruk. Sebanyak 4-23%
pasien kanker stadium lanjut meninggal karena kaheksia. Disebutkan pula bahwa kanker itu
sendiri tidak memberikan efek yang konsisten terhadap resting energy expenditure (REE), akan
tetapi terapi kanker dapat merubah REE. Secara umum, kebutuhan energi harian pada pasien
kanker diasumsikan serupa dengan orang sehat, yaitu 20-25 Kkal/kgBB/hari pada pasien
bedridden (tidak bangun dari tempat tidur) dan 25-30 Kkal/kgBB/hari pada pasien yang
beraktivitas (rawat jalan). Akan tetapi, ada baiknya jika pemberian asupan nutrisi disesuaikan
secara individual untuk masing-masing pasien.

Kebanyakan pasien kanker rawat inap atau rawat jalan yang membutuhkan PN untuk
jangka waktu singkat, seperti pasien yang membutuhkan istirahat saluran cerna (bowel rest)
karena efek samping gastrointestinal hebat karena efek kemoterapi atau radioterapi, tidak
memerlukan formulasi khusus. Akan tetapi, pada pasien kanker kaheksia yang memerlukan PN
dalam jangka waktu beberapa minggu, diperlukan perhatian khusus karena abnormalitas
metabolisme substrat energi pada kondisi ini. Pemberian PN dengan persentase lemak tinggi
bermanfaat pada pasien kanker kaheksia yang memerlukan PN untuk jangka lama.

Sebuah studi pada pasien-pasien dengan sepsis dan trauma, kanker saluran cerna bagian
atas, dan kanker saluran cerna bagian bawah menunjukkan penurunan katabolisme protein pada
pemberian campuran PN glukosa dan emulsi lemak (p<0,005). Lemak direkomendasikan untuk
diberikan dengan dosis 1g/kgBB/hari. Sebuah laporan menemukan efek samping pada pemberian
emulsi lemak golongan LCT dengan dosis 2,6 g/kgBB/hari. Untuk mencapai asupan nitrogen
yang optimal pada pasien kanker, maka asam amino direkomendasikan untuk diberikan minimal
1 g/kgBB/hari dan ditingkatkan 1,2-2 g/kgBB/hari. Tujuan pemberian PN pada pasien kanker
adalah pencegahan dan mengobati kaheksia, meningkatkan kepatuhan pada pemberian terapi
anti-tumor, mengendalikan efek samping terapi anti-tumor, dan meningkatkan QOL. Pemberian
PN tidak efektif dan mungkin berbahaya pada pasien kanker non-aphagic tanpa gangguan
saluran cerna. PN direkomendasikam pada pasien mukositis derajat berat atau enteritis radiasi
derajat berat. Pemberian support nutrisi dapat dimulai pada pasien malnutrisi atau sebagai
antisipasi bahwa pasien tersebut tidak dapat makan dalam waktu 7 hari, serta bila asupan makan
tidak adekuat (<60% kebutuhan energi) selama lebih dari 10hari. Untuk mengetahui terjadinya
penurunan asupan makanan, observasi selama 24 jam cukup.

Pemberian PN rutin selama kemoterapi, radiasi, atau kombinasi tidak direkomendasikan.

Akan tetapi, jika pasien malnutrisi atau mengalami kelaparan selama lebih dari 1 minggu dan
nutrisi enteral tidak dapat terpenuhi, maka PN direkomendasikan. Jika pasien mengalami
keracunan saluran cerna oleh karena kemoterapi atau radiasi, pemberian PN jangka pendek lebih
baik dan efi sien jika dibandingkan dengan nutrisi enteral untuk mengembalikan fungsi saluran
cerna dan mencegah perburukan status nutrisi. Penilaian status nutrisi pada semua pasien kanker
harus dimulai dari diagnosis tumor dan diulangi setiap kunjungan untuk melakukan intervensi
nutrisi awal, sebelum terjadinya gangguan pada status nutrisi dan kemungkinan untuk
mengembalikan kondisi normal menjadi kecil. Pemberian PN perioperatif pada pasien kanker
tidak direkomendasikan pada pasien dengan status nutrisi yang baik.

REFERENSI:
1. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN
guidelines on parenteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009;28(4):445-54.
2. Barber MD. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract.
2002;17(4):203-9.
3. Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss
and survival in cancer patients. J Nutr. 2002;132(11 Suppl):3465S-6S.
4. Shaw JH, Holdaway CM. Protein-sparing eff ect of substrate infusion in surgical patient is
governed by the clinical state, and not by the individual substrate infused. J Parenter Enteral
Nutr.
1988;12(5):433-40.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dr. Andry Hartono, SpGK. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Ed: 2, EGC;
2006.
2. Rahardjo. E: Dukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 2 nd Symposium life
support & critical care on trauma & emergency patients, Surabaya. 2002.
3. David C. Sabiston. Jr., M.D, Buku Ajar Bedah. Ed : 1, Jakarta : EGC, 2007.
4.