PERENCANAAN POA (PLAN OF ACTION) M1-M5

No Masalah Tujuan Program/Kegiatan Indikator/Target Penanggung Waktu

Keberhasilan Jawab
1 Man (M1) 1. Meningkatkan 1. Perekrutan tenaga 1. Jumlah tenaga 1. Satu bulan
1. Jumlah tenaga perawat yang kualitas keperawatan yang keperawatan sesuai pertama
kurang dari kebutuhan tenaga pelayanan yang berkompeten dengan kebutuhan
keperawatan diberikan kepada sebanyak 4 orang tenaga keperawatan
pasien perawat yang dibutuhkan di
di Ruang Dahlia Rs
Sumber Waras yaitu
sebanyak 13 orang
perawat
2 Material (M2) 1. Meningkatkan 1. Memindahkan 1. Peningkatan tujuan 1. dalam waktu 6
1. lingkungan kurang aman keamanan dan pasar, negoisasi dan keamanan bulan
dan nyaman , limbah kenyamanan dengan pemilik tercapai 2. dicapai dalam
dan bau dari pabrik pasien dan pabrik untuk 2. Peningkatan fasilitas waktu 1 minggu
sangat mengganggu pengunjung pembuangan dan untuk pasien
2. kran wastafel mati 2. Agar kran penjemuran bisa
wastafel dipindahkan ke
berfungsi tempat lain
dengan baik 2. Mengajukan
kepada kepala
ruangan untuk
memperbaiki kran
wastafel yang
rusak

1
 3. Methode (M3) 1. Meningkatkan 1. Melakukan 1. Validasi timbang 1. Setiap
1. Validasi timbang terima profesionalise validasi timbang terima dapat pergantian shift
hanya dilakukan ketika perawat terima setiap dilakukan setiap 2. Setiap supervisi
pergantian shift pagi ke shift 2. Meningkatkan pergantian shift pergantian shift minimal 1 tahun
siang saja supervisi sesuai 2. Pengadaan 2. Tercapai supervisi sekali
2. Tidak memiliki dokumen dengan prinsip dokumen supervisi yang sesuai dengan
supervisi dan tidak ada follow supervisi 3F dan followup prinsip 3F
up
4. M5 1. Meningkatkan 1. Memberikan 1. Tercapainya 1. Setiap ada
1. Tidak diberikan gelang mutu pelayanan gelang dan label penerapan pasien yang
resiko jatuh , tidak keperawatan segitga warna pemberian gelang beresiko jatuh
diberi label segitiga 2. Mengurangi kuning dan label resiko 2. Setiap kontak
warna kuning terjadinya resiko 2. Menerapkan 6 jatuh pada pasien dengan pasien
2. Tidak menerapkan 6 infeksi sasaran 2. Tercapainya 6 3. Setiap ada
sasaran (identifikasi 3. Mengajarkan cara sasaran keluarga pasien
identitas px, dan waktu cuci 3. Semua keluarga yang berkunjung
pengurangan infeksi) tangan yang benar pasien dapat
3. Beberapa keluarga serta merapkan menerapkan cara
pasien belum cuci tangan dan waktu cuci
menerapkan cara dan kepada semua tangan yang sesuai
waktu cuci tangan yang keluarga pasien
sesuai setiap berkunjung

2
LAMPIRAN 1. STANDAR KOMPETENSI PERAWAT INDONESIA
No
Kompetensi Perawat Ahli Madya
No Butir
Mampu menggunakan metode
1 Prinsip Pemberian 1 serta
penyelesaian masalah sebagai
Asuhan
pedoman dalam praktik
2 Prinsip Asuhan
Mampu melakukan
2.1 Promosi 2 penyuluhan kesehatan dalam
Kesehatan upaya meningkatkan pola
hidup sehat dalam lingkungan
yang sehat, menurunkan angka
kesakitan dalam tim
2.2 Pengkajian 3 Mengumpulkan data obyektif
dan subyektif serta menyajikan
informasi pasien untuk
digunakan sbg bahan kajian
asuhan kesehatan”
Ners Ners Spesialis
Menerapkan keterampilan berpikir
Mampu menyelesaikan masalah kritis dan pendekatan sistem untuk
pembuatan keputusan penyelesaian masalah serta
keperawatan berdasarkan pemikiran pembuatan keputusan keperawatan
pendekatan sistem dalam konteks pemberian asuhan
keperawatan spesialis
Mampu merencanakan, Mengelola promosi kesehatan
melaksanakan dan mengevaluasi melalui kerjasama dengan sesama
promosi kesehatan, melalui perawat, profesional lain kelompok
kerjasama dengan sesama perawat, masyarakat serta kelompok khusus
profesional lain serta kelompok tertentu untuk mengurangi rasa sakit,
masyarakat untuk mengurangi rasa meningkatkan gaya hidup dan
sakit, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat dalam area
lingkungan yang sehat praktik spesialis
Melakukan pengkajian dengan Mengumpulkan data obyektif dan
sistematis dalam melengkapi data subyektif yang akurat dan relevan
obyekyif dan subyektif yang akurat yang dibutuhkan untuk praktik di
dan relevan area khusus melalui pengkajian
kesehatan dan keperawatan yang
sistematik, mengajukan permintaan
pemeriksaan dan prosedur diagnostik
yang diperbolehkan dalam lingkup
praktik spesialis dan peraturan
perundangan
3
 No
Kompetensi Perawat Ahli Madya
No Butir Ners Ners Spesialis
Mengorganisasikan, mensintesis, Mengorganisasikan, mensintesis,
Mengidentifikasi menganalisis, menerjemahkan data menganalisis, menerjemahkan data
4 penyimpangan data yang hasil pengkajian dari berbagai dari berbagai sumber untuk
berpotensi terjadinya masalah sumber, untuk menegakkan menegakkan diagnosis keperawatan
kesehatan diagnosis keperawatan dan dan menetapkan rencana asuhan
menetapkan rencana asuhan
keperawatan
Mampu mencatat, melaporkan Berbagi temuan dan
Mampu sharing data temuan secara
5 data temuan secara akurat dan mendokumentasikan-nya secara
akurat dan tepat waktu yang sesuai
tepat waktu sesuai dengan akurat dan tepat waktu sesuai dengan
dengan standar praktik dan
standar praktik dan kebijakan standar profesi dan kebijakan
kebijakan pelayanan kesehatan
pelayanan/asuhan kesehatan organisasi
Merumuskan rencana asuhan yang Merumuskan rencana asuhan yang
komprehensif dengan hasil asuhan komprehensif dengan hasil asuhan
6 yang teridentifikasi berdasarkan yang teridentifikasi berdasarkan
2.3 Mampu menyiapkan rencana diagnosis keperawatan, hasil diagnosis keperawatan, hasil
Perencanaan
berdasarkan hasil pengkajian pengkajian keperawatan dan pengkajian keperawatan dan
kesehatan, masukan dari anggota tim kesehatan, masukan dari anggota tim
kesehatan lain, dan standar praktik kesehatan lain, dan standar praktik
keperawatan keperawatan
Menetapkan prioritas asuhan melalui Menetapkan prioritas asuhan melalui
Menetapkan prioritas tindakan
7 kolaborasi dengan tenaga kesehatan kolaborasi dengan pemberi asuhan
keperawatan bersama nurse
lain dan klien. lain dan klien
Memberikan informasi yang Melibatkan klien (atau keluarga) Melibatkan klien apabila
akurat kepada klien tentang apabila memungkinkan, dalam memungkinkan, dalam rencana
8 rencana tindakan keperawatan rencana asuhan untuk menjamin asuhan untuk menjamin klien

4
 No
Kompetensi Perawat Ahli Madya
No Butir Ners Ners Spesialis
klien mendapatkan informasi akurat, mendapatkan informasi akurat, dapat
yang menjadi tanggung
dapat dimengerti, sebagai dasar dimengerti, sebagai dasar persetujuan
jawabnya (anggota tim)
persetujuan asuhan yang diberikan asuhan yang diberikan
Melibatkan seorang penasehat atau Melibatkan seorang penasehat apabila
pendamping apabila klien, keluarga klien, keluarga atau pemberi asuhan
Melibatkan penasehat atau
atau meminta dukungan atau memiliki
pendamping dalam membuat
9 pemberi asuhan meminta dukungan keterbatasan kemampuan dalam
keputusan, memberikan
atau memiliki keterbatasan membuat keputusan, memberikan
persetujuan, atau mengalami
kemampuan dalam membuat persetujuan, atau mengalami
hambatan bahasa
keputusan, memberikan persetujuan, hambatan bahasa
atau mengalami hambatan bahasa
Mengkaji kembali dan merevisi Mengkaji kembali dan merevisi
Berkoordinasi dengan nurse, rencana asuhan secara reguler, jika rencana asuhan secara reguler,
10 mengkaji kembali dan merevisi diperlukan apabila memungkinkan
rencana asuhan secara regular berkolaborasi dengan tim kesehatan berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain dan Klien lain dan klien
Mencatat rencana asuhan Menjaga kelangsungan rencana Menjaga kelangsungan rencana
11 terkini secara akurat sesuai asuhan yang terkini, akurat dan asuhan yang terkini, akurat dan
tanggung jawabnya catatan terkait catatan terkait

Melaksanakan serangkaian prosedur, Melaksanakan serangkaian prosedur,

Melaksanakan tindakan
2.4 treatment dan intervensi yang berada treatment dan intervensi yang berada
keperawatan mandiri yang
Implementasi 12 dalam lingkup praktik keperawatan dalam lingkup praktik spesialis dan
direncanakan sesuai dengan
bagi Nurse dan sesuai standar sesuai dengan standar praktik
standar asuhan keperawatan
asuhan keperawatan keperawatan spesialis
Mendokumentasikan intervensi Mendokumentasikan intervensi dan Mendokumentasikan intervensi dan

5
 No
Kompetensi Perawat Ahli Madya
No Butir Ners Ners Spesialis
13 dan respon klien secara akurat respon klien secara akurat dan tepat respon klien secara akurat dan tepat
dan tepat waktu waktu waktu
Mengidentifikasi dan Merespon situasi perubahan yang
Merespon perubahan kondisi Klien
14 melaporkan situasi perubahan cepat atau yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan secara cepat
yang memperburuk kondisi secara cepat dan tepat
dan tepat
pasien
Merespon situasi gawat darurat/
Bertanggung jawab pengelolaan tim
15 Melaksanakan prosedur bencana secara cepat dan tepat,
emergensi pada situasi gawat
bantuan hidup dasar pada mengambil peran kepemimpinan
darurat/Bencana sesuai dengan
situasi gawat darurat/bencana dalam triage dan koordinasi asuhan
standar Pelayanan Keperawatan
klien sesuai kebutuhan asuhan khusus
Memonitor dan Memonitor dan menganalisis Memonitor dan mendokumentasikan
2.5 16 mendokumentasikan kemajuan kemajuan perkembangan kemajuan hasil asuhan yang
Evaluasi hasil intervensi yang hasil asuhan secara akurat dan diharapkan secara akurat dan lengkap
diharapkan secara akurat dan lengkap
lengkap
Mengevaluasi kemajuan hasil Mengevaluasi kemajuan hasil asuhan
17 Memberikan kontribusi kepada asuhan terhadap pencapaian yang terhadap pencapaian yang
tim dalam evaluasi kemajuan ditargetkan, dengan melibatkan ditargetkan, dengan melibatkan klien,
terhadap hasil/pencapaian yang klien, keluarga dan/atau pemberi keluarga dan/atau pemberi pelayanan,
ditargetkan pelayanan/asuhan, serta anggota tim serta anggota tim kesehatan lain
kesehatan lain
Memberikan kontribusi data Menggunakan data evaluasi dari Menggunakan data evaluasi untuk
18 evaluasi dan saran perbaikan berbagai macam sumber untuk memodifikasi rencana asuhan
terhadap rencana asuhan modifikasi
kepada nurse rencana asuhan

6
 No
Kompetensi Perawat Ahli Madya
No Butir Ners Ners Spesialis
Mengkomunikasikan secara Mengkomunikasikan secara jelas, Mengkomunikasikan secara jelas,
Komunikasi
2.6 19 jelas, konsisten dan akurat konsisten dan akurat informasi baik konsisten dan akurat informasi baik
Terapeutik-
informasi baik verbal, tertulis verbal, tertulis maupun elektronik, verbal, tertulis maupun elektronik,
Hubungan
maupun elektronik, sesuai sesuai tanggung jawab sesuai tanggung jawab
Interpersonal
tanggung jawabnya profesionalnya (Wat.Ns.2.PAK.25) profesionalnya
Berinteraksi dengan cara Berinteraksi dengan cara menghargai
20 Berinteraksi pada Klien, menghargai dan menghormati dan menghormati budaya klien,
Keluarga dan teman sejawat budaya klien,keluarga, keluarga, dan/atau pemberi pelayanan
dengan memperhatikan norma, dan/atau pemberi pelayanan/asuhan dari berbagai latar belakang budaya
etik serta budaya dari berbagai latar belakang budaya
(Wat.Ns.2.PAK.26)
Mengkomunikasikan dan berbagi Mengkomunikasikan dan berbagi
Menyelesaikan konflik dengan informasi yang relevan, mencakup informasi yang relevan, mencakup
21 pendekatan manajemen pandangan klien, keluarga dan/atau pandangan klien, keluarga dan/atau
Keperawatan serta pemberi pelayanan/asuhan dengan pemberi pelayanan dengan anggota
memperhatikan perilaku anggota tim kesehatan lain yang tim kesehatan lain yang terlibat
organisasi terlibat dalam pemberian dalam pemberian pelayanan
pelayanan/asuhan kesehatan. kesehatan.

7
LAMPIRAN 2. SOP TIMBANG TERIMA

PENGERTIAN Serah terima pasien yang dilakukan antar perawat pada setiap
pergantian shif jaga.

TUJUAN Agar perawat dapat menjamin kontinuitas pelayanan terhadap pasien

KEBIJAKAN 1. PERMENKES 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

PROSEDUR A. Shift jaga pelayanan dibagi menjadi 3 shift dalam 24 jam :

1. Pagi 07.00 s/d. 14.00 wita
2. Sore 14.00 s/d. 20.00 wita
3. Malam 20.00 s/d. 07.00 wita.
B. Waktu timbang terima ditentukan sebagai berikut:
1. Timbang terima jaga pagi ke jaga sore : pk. 14.15 wita
2. Timbang terima jaga sore ke jaga malam : Pk. 20.15 wita
3. Timbang terima jaga malam ke jaga pagi : pk. 07.15 wita
C. Timbang terima dilakukan di Nurse Station:
Timbang terima dari jaga pagi ke sore dilakukan oleh PP ke PA
siang dengan didampingi oleh Kepala Ruangan/Wakil Kepala
Ruangan; timbang terima jaga sore ke malam dilakukan oleh PA
sore ke PA malam; timbang terima jaga malam ke pagi dilakukan
oleh PA malam ke PP dan PA pagi didampingi oleh Kepala
Ruangan/Wakil Kepala Ruangan.
Timbang Terima di Nurse Station
a. Ucapkan salam kepada teman shift selanjutnya.
b. Timbang terimakan jumlah pasien, pasien observasi, pasien
mempunyai resiko (seperti resiko jatuh, alergi obat, dll.),
rencana pelayanan yang akan dilaksanakan: pemeriksaan
penunjang seperti Rontgen, Laboratorium, tindakan operasi,
HD, Endoscopi, persiapan untuk konsultasi atau prosedur
lainnya yang tidak dilaksanakan secara rutin.
c. Timbang terimakan hal-hal penting lainnya (obat-obatan, alat-
alat kesehatan seperti thermometer, tensi meter, dll. yang biasa
digunakan ke perawatan pasien)
D. Timbang terima dilakukan di depan pasien
Pagi ke sore : oleh PP dan PA pagi ke PA sore didampingi oleh
Kepala Ruangan/Wakil Kepala ruangan; sore ke malam oleh PA
sore ke PA malam; malam ke pagi oleh PA ke PP dan PA pagi
didampingi oleh Kepala Ruangan/Wakil Kepala ruangan.

8
 Timbang Terima di depan Pasien:
a. Perawat mengucapkan salam kepada pasien dan keluarganya.
b. Perawat memperkenalkan diri saat kontak pertama kepada
pasien.
c. Perawat menanyakan nama pasien dan mengecek identitas
pada gelang pasien.
d. Perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya.
e. Perawat memberi sentuhan ringan saat menanyakan keluhan
kepada pasien.
f. Perawat menimbang terimakan pasien kepada shift jaga
berikutnya dengan tehnik SBAR dan ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi dengan SOAP dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak.
1) Sittuation/S (keadaan pasien) dan Background/B (data
pendukung dan riwayat pendukung berkaitan dengan
kondisi pasien saat ini termasuk tindakan yang sudah
dilakukan) pada SBAR tertulis/tercantum dalam data
Subyektif/S dan Obyektif/O pada SOAP
2) Assesment/A (kemungkinan masalah yang sedang terjadi
pada pasien) pada SBAR tertulis/tercantum dalam data
Assesment/A pada SOAP.
3) Recommendation/R (alternatif tindakan yang mungkin
dilakukan) pada SBAR tertulis/tercantum dalam Planing/P
pada SOAP
g. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan
klarifikasi, tanya jawab, melakukan validasi terhadap hal-hal
yang ditimbang terimakan dan berhak menanyakan mengenai
hal-hal yang kurang jelas.
h. Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari lima
menit kecuali pada kondisi khusus yang memerlukan
penjelasan yang lebih lengkap dan rinci.
i. Perawat mengakhiri dengan salam dan doa bersama

UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan di RS

9
LAMPIRAN 3. INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT
ASOSIET

Nama Perawat : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada
kolom “Tidak” bila pekerjaan tidak dilakukan.

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A. PENGKAJIAN
1. Perawat mengenalkan diri pada pasien
2. Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien:
a. Identitas pasien
b. Alasan pasien masuk RS
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Genogram
f. Kebutuhan dasar
g. Riwayat sosial
h. Pemeriksaan fisik head to toe
i. Refleks
j. Pola tumbuh kembang
k. Riwayat imunisasi
l. Rumusan masalah keperawatan
3. Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada
format yang tersedia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perawat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan
data
2. Perawat merumuskan diagnosa keperawatan
menggunakan format P-E-S
3. Perawat mendokumentasikan rumusan diagnosa
keperawatan pada format yang tersedia
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Perawa membuat rencana intervensi sesuai dengan
diagnosa keperawatan
2. Perawat menentukan tujuan
3. Perawat menentukan kriteria hasil
4. Perawat mendokumentasikan rencana intervensi pada
format yang tersedia
D. IMPLEMENTASI
1. Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang direncanakan
2. Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan

10
 SOP
3. Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan yang
akan dilakukan
4. Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
pasien
5. Perawat membina hubungan baik dengan pasien
6. Perawat menjaga privacy pasien dalam melakukan
tindakan keperawatan
7. Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan
8. Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan
kebutuhan
9. Perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan pada
format yang tersedia
E. EVALUASI
1. Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada kriteria
hasil
2. Perawat membuat SOAP
3. Perawat memodifikasi rencana
4. Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan
keperawatan pada format yang tersedia
Total Skor
Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 23

Tanggapan yang disupervisi :

………………………………………………………………………………………………………………
Pengarahan langsung :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Saran dan tindak lanjut :
……………………………………………………………………………………………………………………..

Yang disupervisi, Supervisor,

(…………………………..……………)
(………………………………………..)

Mengetahui,
Manajer keperawatan

(…………………………………………………….)

11