LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA PADA KELUARGA Tn. D DI RT 06 RW 06 DUSUN REJOSO

DESA CANDIREJO KEC. PONGGOK KAB. BLITAR

PRAKTIK KEPERAWATAN DAN KELUARGA

Di susun Oleh :

RIO DWI PRASNAWO

201906091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2020
 KONSEP KELUARGA

1. Tinjauan Teori
1.1 Konsep Dasar Teori Keluarga
A. Pengertian Keluarga
1) Keluarga sebagai kelompok yang terdiri atas dua / lebih individu yang dicirikan
oleh istilah khusus, yang mungkin saja memiliki /tidak memiliki hubungan
darah / hukum yang mencirikan orang tersebut kedalam satu keluarga (Whall,
1986).
2) Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga
dan beberapa orang yang berkumpul serta tinggal disuatu tempat di bawah suatu
atap dalam keadaan saling ketergantungan (Depkes RI, 1998).
3) Keluarga merupakan kesatuan dari orang-orang yang terikat dalam perkawinan,
ada hubungan darah /adopsi dan tinggal dalam satu rumah (Friedman, 1998).

4) Keluarga adalah suatu system sosial yang berisi dua atau lebih orang yang hidup
bersama yang mempunyai hubungan darah, perkawinan atau adopsi, tingga
bersama dan saling menguntungkan, empunyai tujuan bersama, mempunyai
generasi peneus, saling pengertian dan saling menyayangi. (Murray & Zentner,
1997) dikutip dari (Achjar, 2010)

Berdasarkan kedua pengertian di atas dapat diambil kesimpulan bahwa

Keluarga adalah unit terkecil dari mastarakat yang terdiri dari dua orang
atau lebih dengan ikatan perkawinan, kelahiran atau adopsi yang tinggal
di satu tempat/ rumah, saling berinteraksi satu sama lain, mempunyai
peran masing-masing dan mempertahankan suatu kebudayaan.

B. Bentuk-bentuk Keluarga
1. Menurut Susman (1974) & Maclin (1988)
a) Keluarga Tradisional
 1) Keluarga inti adalah keluarga yang terdiri dari suami, istri, dan anak-anak yang
hidup dalam rumah tangga yang sama
2) Keluarga dengan orang tua tunggal yaitu keluarga yang hanya dengan satu orang
yang mengepalai akibat dari penceraian, pisah atau ditinggalkan
3) Pasangan inti,hanya terdiri dari suami dan istri saja, tanpa anak atau tidak ada anak
yang tinggal bersama mereka
4) Bujang dewasa yang tinggal sendirian
5) Pasangan usia pertengahan atau lansia, suami sebagai pencari nafkah dan istri
tinggal dirumah dengan anak sudah kawin atau bekerja
6) Jaringan keluarga besar,terdiri dari dua keluarga inti atau lebih atau anggota
keluarga yang tidak menikah, hidup berdekatan dalam daerah geografis
b) Keluarga Non tradisional
1) keluarga dengan orang tua yg memiliki anak tanpa menikah
2) Pasangan yang memiliki anak tanpa menikah
3) Pasangan yang hidup bersama tanpa menikah (kumpul kebo)
4) keluarga gay dan lesbi adalah pasangan yang berjenis kelamin sama hidup bersama
sebagai pasangan yang menikah
5) keluarga komuni adalah rumah tangga yang terdiri dari lebih satu pasangan
monogamy dengan anak-anak, secara bersama menggunakan fasilitas, sumber, dan
memiliki pengalaman yang sama

2. Menurut Anderson Carter

1) Keluarga Inti (nuclear family) yaitu keluarga yang terdiri dari suami, istri, dan anak
kandung atau anak angkat
2) Keluarga besar (ekstended family) yaitu keluarga inti ditambah dengan keluarga
lain yang mempunyai hubungan darah
3) Keluarga berantai (sereal family) yaitu keluarga yang terdiri dari wanita dan pria
yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti
4) Keluarga duda/janda (single family) yaitu rumah tangga yang terdiri dari satu orang
tua dengan anak kandung atau anak angkat yang disebabkan karena perceraian atau
kematian
 5) Keluarga berkomposisi yaitu keluarga yang perkawinannya berpoligami dan hidup
secara bersama-sama
6) Keluarga kabitas yaitu keluarga yang terbentuk tanpa pernikahan

3. Menurut Robert Iver dan Charles Horton yang di kutip dari (Setiadi, 2008)

1) Keluarga merupakan hubungan perkawinan

2) Keluarga bentuk suatu kelembagaan yang berkaitan dengan hubungan perkawinan

yang senganja dibentuk atau dipelihara.

3) Keluarga mempunyai suatu system tata nama (Nomen Clatur) termasuk perhitungan
garis keturunan.

4) Keluarga mempunyai fumgsi ekonomi yang dibentuk oleh anggota-anggotanya

berkaitan dengan kemampuan untuk mempunyai keturunan dan membesarkan anak.

5) Keluarga merupakan tempat tingggal bersama, ruamh atau rumah tangga.

C. Fungsi keluarga
Fungsi keluarga merupakan hasil atau konsekuensi dan struktur keluarga atau sesuatu
tentang apa yang dilakukan oleh keluarga. Terdapat beberapa fungsi keluarga menurut
Friedman (1998); Setiawati & Dermawan (2015) yaitu
1. Fungsi afektif
Merupakan fungsi keluarga dalam memenihi kebutuhan pemeliharaan
kepribadian dari anggota keluarga. Merupakan respon dari keluarga terhadap
kondisi dan situasi yang dialami tiap anggota keluarga mengekspresikan kasih
sayang.
2. Fungsi sosialisasi
Tercermin dalam melakukan pembinaan sosialisasi pada anak, membentuk
nilai dan norma yang diyakini anak, memberikan batasan-batasan perilaku
yang boleh dan tidak boleh pada anak, meneruskan nilai2 budaya keluarga.
3. Fungsi perawatan kesehatan
Merupakan fungsi keluarga dalam melindungi keamanan dan kesehatan
seluruh anggota keluarga serta menjamin pemenuhan kebutuhan
 perkembangan fisk, mental, spiritual dengan cara memelihara dan merawat
anggota keluarga serta mengenali kondisi sakit tiap anggota keluarga.
4. Fungsi ekonomi
Fungsi ekonomi untuk memenuhi kebutuhan keluarga seperti sandang,
pangan, papan dn kebutuhan lainnya melalui keefektifan sumber dana
keluarga.Mencari sumber2 penghasilan guna memenuhi kebutuhan keluarga,
pengaturan penghasilan keluarga, menabung untuk memenuhi kebutuhan-
kebutuhan yang akan datang (pendidikan anak dan jaminan hari tua).
5. Fungsi biologis
Fungsi biologis bukan hanya ditunjukan untuk meneruskan keturunan tetapi
untuk memelihara dan membebaskan anak untuk kelanjutan generasi.
6. Fungsi psikologis
Fungsi psikologis terlihat bagaimana keluarga memberikan kasih sayang dan
rasa aman, memberikan perhatian diantara anggota keluarga, membina
pendewasaan kepribadian anggota keluarga, memberikan identitas keluarga.
7. Fungsi Pendidikan
Diberikan keluarga dalam rangka memberikan pengetahuan, keterampilan,
membentuk perilaku anak, mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa,
mendidik anak sesuai dengan tingkat perkembangannya

D. Tugas keluarga
Tugas keluarga merupakan pengumpulan data yang berkaitan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan.Lima tugas
keluarga yang dimaksud :
1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
2. Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan
3. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
4. Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
5. Ketidakmampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

E. Tingkat kemandirian keluarga

 Keberhasilan asuhan keperawatan keluarga yang dilakukan perawat
keluarga dapat dimulai dari seberapa tingkat kemandirian keluarga dengan
mengetahui kriteria atau ciri-ciri yang menjadi ketentuan tingkatan mulai dari
tingkat kemandirian I sampai tingkat kemandirian IV, menurut Dep-Kes (2006)
sebagai berikut :
1. Tingkat kemandirian I (keluarga mandiri tingkat I /KM I)
a) Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b) Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
2. Tingkat kemandirian II (keluarga mandiri tingkat II /KM II)
a) Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b) Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
c) Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
d) Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai yang dianjurkan
e) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
3. Tingkat kemandirian III (keluarga mandiri tingkat III /KM III)
a) Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b) Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
c) Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
d) Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai yang dianjurkan
e) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
f) Melaksanakan tindakan pencegahan sesuai anjuran
4. Tingkat kemandirian IV (keluarga mandiri tingkat IV /KM IV)
a) Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b) Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
c) Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
d) Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai yang dianjurkan
e) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
 f) Melaksanakan tindakan pencegahan sesuai anjuran
g) Melakukan tindakan promotif secara aktif

F. Tahapan dan Tugas Perkembangan Keluarga

1) Tahap I, Pasangan pemula/baru menikah
Tugas :
a. Saling memuaskan antar pasangan
b. Beradaptasi dengan keluarga besar dari masing-masing pihak
c. Merencanakan dengan matang jumlah anak
d. Memperjelas peran masing-masing pasangan
2) Tahap II, Keluarga dengan menunggu kelahiran anak
Tugas:
a. Mempersiapkan biaya persalinan
b. Mempersiapkan mental calon orang tua
c. Mempersiapkan berbagai kebutuhan anak
3) Tahap III, Keluarga dengan mempunyai bayi
Tugas:
a. Memberikan ASI sebagai kebutuhan dasar bayi (ASI ekslusif 6
bln)
b. Memberikan kasih sayang
c. Mulai mensosialisasikan dengan lingkungan keluarga besar
masing-masing pasangan
d. Pasangan kembali melakukan adaptasi karena kehadiran anggota
keluarga baru termasuk siklus hubungan sex
e. Mempertahankan hubungan dalam rangka memuaskan pasangan
4) Tahap IV, Keluarga dengan anak prasekolah
Tugas:
a. Menanamkan nilai-nilai dan norma kehidupan
b. Mulai menanamkan keyakinan beragama
c. Mengenalkan kultur keluarga
d. Memenuhi kebutuhan bermain anak
 e. Membantu anak dalam sosialisasi dengan lingkungan sekitar
f. Menanamkan tanggung jawab dalam lingkup kecil
g. Memberikan stimulus bagi pertumbuhan dan perkembangan anak
5) Tahap V, Keluarga dengan anak usia sekolah
Tugas:
a. Memenuhi kebutuhan sekolah anak baik alat-alat sekolah maupun
biaya sekolah
b. Membiasakan belajar teratur
c. Memperhatikan anak saat menyelesaikan tugas sekolahnya
d. Memberikan pengertian pada anak bahwa pendidikan sangat
penting untuk masa depan anak
e. Membantu anak dalam bersosialisasi lebih luas dengan lingkungan
sekitarnya

6) Tahap VI, Keluarga dengan anak remaja

Tugas:
a. Memberikan perhatian lebih pada anak remaja
b. Bersama-sama mendiskusikan tentang rencana sekolah/kegiatan di
luar sekolah
c. Memberikan kebebasan dalam batasan yang bertanggung jawab
d. Mempertahankan komunikasi dua arah
7) Tahap VII, Keluarga dengan melepas anak ke masyarakat
Tugas:
a. Mempertahankan keintiman pasangan
b. Membantu anak untuk mandiri
c. Mempertahankan komunikasi
d. Memperluas hubungan keluarga antara orang tua dengan menantu
e. Menata kembali peran dan fungsi keluarga setelah ditinggal anak
8) Tahap VIII, Keluarga dengan tahap berdua kembali
Tugas:
a. Menjaga keintiman pasangan
 b. Merencanakan kegiatan yang akan datang
c. Tetap menjaga komunikasi dengan anak dan cucu
d. Memperhatikan kesehatan masing-masing pasangan
9) Tahap IX, Keluarga dengan tahap masa tua
Tugas:
a. Saling memberikan perhatian yang menyenangkan antar pasangan
b. Memperhatikan kesehatan masing-masing pasangan
c. Merencanakan kegiatan untuk mengisi waktu tua seperti dengan
berolahraga, berkebun, mengasuh cucu
d. Pada masa tua pasangan saling mengingatkan akan adanya
kehidupan yang kekal setelah kehidupan ini

G. Level Pencegahan Perawatan keluarga

Pencegahan keperawatan keluarga, berfokus pada tiga level prevensi yaitu
1) Pencegahan primer (primary prevention)
2) Pencegahan sekunder (secondary prevention)
3) Pencegahan tersier (tertiary prevention)
 KONSEP STROKE NON HEMORAGIK

A. DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi

akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price,
2006)

B. KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal):

1. Berdasarkan manifestasi klinis

a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang
dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi
tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
 Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.
Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil.
Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh
terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh
tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil
terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b. Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.
Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa
mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

C. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).

Trombus yang lepas dan     menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
 Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan
bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang
transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan
kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit
pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk
dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri,
benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. PATOFISIOLOGI

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan
spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosis /cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis
diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Jika aliran darah kesetiap bagian otak
terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak.
Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area
kemudian di sebut infark.

Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung /
hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka
masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat
mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2.

Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada
otak kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik
karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).
 Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Faktor yang dapat dimodifikasi:
Umur Hipertensi
Ras Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin Diabetes Millitus
Genetik Riwayat penyakit jantung
Life style (obesitas, diet, stres)

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak

Iskemik jaringan pada otak Syok Metabolisme Penumpukan TIK

neurologik anaerob asam laktat
Hipoksia
Resiko
Nyeri akut
ketidakefektifan
STROKE NON HEMORAGIK perfusi jaringan otak

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri serebral posterior

Gangguan visual area

Gangguan premotor area
Gangguan Brocha’s Gangguan Refleks batuk
motorspeech area gustatory area
Kerusakan neuromuskular Diplopia Gangguan
Terjadi pengelihatan atau
Disatria, Afasia, Disfagia penumpukan pergerakan bola
Hemiplegia Hemiparesis Amourasis sputum mata
fulgaks
Resiko
Resiko Hambatan ketidakseimbangan Ketidakefektifan Gangguan persepsi
kerusakan mobilitas Hambatan nutrisi kurang dari pola nafas
kebutuhan tubuh sensori pengelihatan
integritas fisik komunikasi
kulit verbal
E. FAKTOR RESIKO PADA STROKE
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan
perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
 bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

 Mengalami hemiparese kanan
 Perilaku lambat dan hati-hati
 Kelainan lapan pandang kanan
 Disfagia global
 Afasia
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk
 Mempunyai kerentanan terhadap sisi
kontralateral sehingga
memungkinkan terjatuh ke sisi yang

 Mudah frustasi berlawanan tersebut

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri

3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan
atau kardiovaskuler dapat meninggal.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.

2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengkajian Fokus:

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

 - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
 - Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:
 - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi serebral tidak efektif yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
 5. Resiko Defisit nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
6. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.
7. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
a. Kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran kognitif meningkat
 Sakit kepala menurun
 Gelisah menuru demam menurun
 Tekadan darah membaik
b. Rencana tindakan :
Manajemen peningkatan intracranial
Observasi :
 identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan metabolism, edema
serebral)
 Monitor tanda / gejala peningkatan TIK (mis, TD meningkat, Tekanan nadi
melebar, bradikardi)
 Manitor status pernafasan
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
 berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

b. Kriteria hasil
 pergerakan ekstremitas meningkat
 kekuatan otot meningkat
 rentang gerak (ROM) meningkat
 Nyeri Menurun
 Kaku sendi menurun
a. Rencana tindakan
Dukungan mobilisasi
Observasi :
 identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
 fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
 Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
 jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi )

3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
a. Kriteria hasil
 Kemampuan berbicara meningkat
  Kesesuaian ekspresi wajah meningkat
b. Rencana tindakan
Promosi komunikasi : defisit bicara
Observasi :
 Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara
 Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik :
 gunakan metode komunikasi alternative (mis, menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar dan huruf, isarat tangan, dan komputer)
 Sesuiakan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis, berdiri didepan pasien,
dengarkan dengan seksama, tunjukan satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
 Ulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi :
 anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi :
 Rujuk ke ahli patologi bicara

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan
a. Kriteria hasil
 Status nutrisi membaik
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Berat badan membaik
 Indeks masa tubuh membaik (IMT)
b. Rencana tindakan
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
a. Kriteria hasil
b. Rencana tindakan
Manajemen konstipasi
Observasi :
  Periksa tanda dan gejala konstipasi
 Periksa pergerakakn usus dan karakteristik feses
 Identifikasi faktor resiko konstipasi
Terapeutik :
 Anjurkan diet tinggi serat
 Lakukan masase abdomen
 Lakukan evakuasi feses secara manual
 Berikan enema
Edukasi :
 Anjurkan peningkatan asupan cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi obat pencahar

6. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan menurunnya refleks
batuk dan menelan, imobilisasi
a. Kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
 Wheezing menurun
 Dispnea menurun
 Gelisah menurun

b. Rencana tindakan :
Manajemen jalan napas
Observasi :
 Monitor Monitor bunyi napas tambahan (mis. mengi, wheezing, ronkhi kering,
gurgling)
 Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
Terapiutik :
  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu ( postural drainage )
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

7. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan

sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
a. Kriteria hasil
 Eliminasi Urine membaik
b. Rencana tindakan
Manajemen Eliminasi Urine
Observasi
 Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
 Terapeutik
Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Anjurkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pinggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

a. Kriteria Hasil :

 Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat

b. Rencana tindakan

Observasi :

 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)

Terapeutik :

 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering

 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive

 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi :
  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)

 Anjurkan minum air yang cukup

 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur

 Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime

9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

a. Kriteria Hasil :

 Kemamouan mandi meningkat

 Kemampuan mengenakan pakaian meningkat

 Kemampuan makan meningkat

 Kemampuan BAB/BAK meningkat

 Mempertahankan kebersihan diri

b. Rencana Tindakan :
Dukungan Perawatan diri :
Observasi :
 identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuia usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik :
1. sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, privasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3. Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5. Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

DAFTAR PUSTAKA

Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II.
Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.

Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Jakarta : EGC.

Setiono, Wiwing.2014. Laporan Pendahuluan Stroke Non Hemoragik.

http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Stamdart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP
PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKE NON HAEMORAGIK

Masalah Etiologi Diagnosa
DS : Klien mengatakan tangan Kerusakan Neuromuskular Gangguan Mobilitas
dan kaki kiri tidak bisa digerakkan Fisik berhubungan
dengan hemiplegia
DO : -Klien tampak lemah dan
bergantung pada orang lain untuk
beraktivitas
-terdapat kelemahan otot
ekstremitas atas dan bawah
sinistra

TTV TD : 160/100 mmhg

S : 36°C
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
DS : Klien mengatakan nafsu Disfagia Defisit Nutrisi
makan berkurang dan sulit berhubungan dengan
menelan kelemahan otot menelan

DO : - BB 43 Kg / Tb 155 cm /
BMI 17.9 ,lila 27,5 cm
-bibir kering, mukosa pucat
-Porsi makan sedikit
-Kesulitan menelan
 TTV TD : 160/100 mmhg
S : 36°C
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
DS : Klien mengatakan mandi 1x Hambatan imobilitas Defisit perawatan diri
seminggu dan dibantu oleh berhubungan dengan
keluarga mobilitas fisik

DO : Klien tidak bisa melakukan

aktivitas dan membutuhkan
bantuan untuk segala aktivitasnya

TTV TD : 160/100 mmhg

S : 36°C
N : 80 x/m
RR : 20 x/m

Diagnosa Tujuan Intervensi

Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
Fisik berhubungan
keperawatan keluarga Observasi :
dengan hemiplegia
selama 2 minggu 1. identifikasi adanya nyeri atau
diharapkan klien mampu keluhan fisik lainya
melaksanakan aktivitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik
sesuai dengan melakukan pergerakan
kemampuannya dengan 3. Monitor frekuensi jantung dan TD
kriteria hasil : sebelum memulai mobilisasi
- pergerakan ekstremitas 4. Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
- kekuatan otot meningkat Terapeutik :
- rentang gerak (ROM) 5. fasilitas aktivitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu (mis, pagar
- Nyeri Menurun tempat tidur)
- Kaku sendi menurun 6. Fasilitas melakukan pergerakan,
jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
8. jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk
ditempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi )

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan Observasi :

berhubungan dengan
keperawatan keluarga 1. Identifikasi status nutrisi
kelemahan otot
menelan selama 2 minggu 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
diharapkan Status nutrisi makanan
membaik dengan kriteria 3. Identifikasi makanan yang disukai
hasil : 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
 Porsi makan yang jenis nutrient
dihabiskan meningkat 5. Identifikasi perlunya penggunaan
 Berat badan membaik selang nasogastric
 Indeks masa tubuh 6. Monitor asupan makanan
membaik (IMT) 7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
9. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
11. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 12. Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
14. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
15. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
16. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan Observasi :

berhubungan dengan
keperawatan keluarga 1. identifikasi kebiasaan aktivitas
mobilitas fisik
selama 2 minggu perawatan diri sesuia usia
diharapkan personal 2. Monitor tingkat kemandirian
hygiene meningkat dengan 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
riteria hasil : kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
 Kemamouan mandi Terapeutik :
meningkat 4. sediakan lingkungan yang
 terapeutik (mis, suasana hangat,
 Kemampuan rileks, privasi)
mengenakan pakaian 5. Siapkan keperluan pribadi (mis,
meningkat parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
 Kemampuan makan
6. Damping dalam melakukan
meningkat
perawatan diri sampai mandiri

 Kemampuan BAB/BAK 7. Fasilitasi untuk menerima

meningkat keadaan ketergantungan

8. Fasilitas kemandirian, bantu jika
 Mempertahankan tidak mampu melakukan
kebersihan diri perawatan diri
9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
10. anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan

Implementasi dan Evaluasi tanggal 22-4-2020

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan 1) mengidentifikasi adanya nyeri S : Klien mengatakan masih sulit
mobilitas fisik untuk menggerakan anggota tubuh
atau keluhan fisik lainya
yang sakit
2) Memonitor frekuensi jantung dan
O : -Klien masih tampak lemah dan
TD sebelum memulai mobilisasi
bergantung pada orang lain untuk
3) Memonitor kondisi umum selama beraktivitas
-terdapat kelemahan otot
melakukan mobilisasi
ekstremitas atas dan bawah sinistra
4) Melibatkan keluarga untuk 5 1
5 1
membantu pasien dalam
TTV TD : 160/100 mmhg
meningkatkan pergerakan S : 36°C
N : 80 x/m
5) Mengajarkan mobilisasi
RR : 20 x/m
sederhana yang harus dilakukan
A : Masalah belum teratasi
 (duduk ditempat tidur)
P : Lanjutkan intervensi no
1,3,4,6,7,10
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan kurang nafsu
makan dan sulit menelan
2. Mengidentifikasi makanan yang
disukai O : - BB 43 Kg / Tb 155 cm / BMI
17.9 ,lila 27,5 cm
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
-bibir kering, mukosa pucat
dan jenis nutrient -Porsi makan sedikit
-Kesulitan menelan
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan A : Masalah belum teratasi
6. Memberikan makan tinggi serat
P : Lanjutkan intervensi no
untuk mencegah konstipasi 1,6,7,12,16
7. Menganjurkan posisi duduk (klien
dibantu oleh keluarga)
Defisit 1. Memonitor tingkat kemandirian S : Klien mengatakan badan
perawatan diri menjadi enak setelah mandi
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, O : Klien tidak bisa melakukan
aktivitas dan membutuhkan
berhias, dan makan
bantuan untuk segala aktivitasnya
3. Damping dalam melakukan
A : Masalah teratasi, masih perlu
perawatan diri sampai mandiri
dukungan keluarga
4. Memfasilitas kemandirian,
P : Lanjutkan intervensi no
Memantu melakukan perawatan
2,3,6,7,9
diri
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri

Implementasi dan Evaluasi tanggal 23-4-2020

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan 1) mengidentifikasi adanya
nyeri S : Klien mengatakan masih sulit
mobilitas fisik untuk menggerakan anggota tubuh
atau keluhan fisik lainya
yang sakit
2) Memonitor frekuensi jantung dan
O : -Klien masih tampak lemah dan
TD sebelum memulai mobilisasi
 3) Memonitor kondisi umum selama bergantung pada orang lain untuk
beraktivitas
melakukan mobilisasi
-terdapat kelemahan otot
4) Melibatkan keluarga untuk ekstremitas atas dan bawah sinistra
5 1
membantu pasien dalam
5 1
meningkatkan pergerakan TTV TD : 150/90 mmhg
S : 36°C
5) Mengajarkan mobilisasi
N : 86 x/m
sederhana yang harus dilakukan RR : 20 x/m
(duduk ditempat tidur)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no
1,3,4,6,7,10
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan kurang nafsu
makan dan sulit menelan
2. Mengidentifikasi makanan yang
disukai O : - BB 43 Kg / Tb 155 cm / BMI
17.9 ,lila 27,5 cm
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
-bibir kering, mukosa pucat
dan jenis nutrient -Porsi makan sedikit
-Kesulitan menelan
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan A : Masalah belum teratasi
6. Memberikan makan tinggi serat
P : Lanjutkan intervensi no
untuk mencegah konstipasi 1,6,7,12,16
7. Menganjurkan posisi duduk (klien
dibantu oleh keluarga)
Defisit 1. Memonitor tingkat kemandirian S : Klien mengatakan badan
perawatan diri menjadi enak setelah mandi
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, O : Klien tidak bisa melakukan
aktivitas dan membutuhkan
berhias, dan makan
bantuan untuk segala aktivitasnya
3. Damping dalam melakukan
A : Masalah teratasi, masih perlu
perawatan diri sampai mandiri
dukungan keluarga
4. Memfasilitas kemandirian,
P : Lanjutkan intervensi no
Memantu melakukan perawatan
2,3,6,7,9
diri
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan
 diri

Implementasi dan Evaluasi tanggal 23-4-2020

Diagnosa Implementasi
Gangguan 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Klien mengatakan masih sulit
mobilitas fisik
keluhan fisik lainya
2. Memonitor frekuensi jantung dan
TD sebelum memulai mobilisasi
3. Memonitor kondisi umum selama beraktivitas
melakukan mobilisasi
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (duduk
ditempat tidur)
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan
6. Memberikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
7. Menganjurkan posisi duduk (klien
dibantu oleh keluarga)
Defisit 1. Memonitor tingkat kemandirian
perawatan diri
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Evaluasi
untuk menggerakan anggota tubuh
yang sakit
O : -Klien masih tampak lemah dan
bergantung pada orang lain untuk
-terdapat kelemahan otot
ekstremitas atas dan bawah sinistra
5 1
5 1
TTV TD : 160/100 mmhg
S : 36°C
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no
1,3,4,6,7,10
S : Klien mengatakan kurang nafsu
makan dan sulit menelan
O : - BB 43 Kg / Tb 155 cm / BMI
17.9 ,lila 27,5 cm
-bibir kering, mukosa pucat
-Porsi makan sedikit
-Kesulitan menelan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no
1,6,7,12,16
S : Klien mengatakan badan
menjadi enak setelah mandi
 kebersihan diri, berpakaian, O : Klien tidak bisa melakukan
aktivitas dan membutuhkan
berhias, dan makan
bantuan untuk segala aktivitasnya
3. Damping dalam melakukan
A : Masalah teratasi, masih perlu
perawatan diri sampai mandiri
dukungan keluarga
4. Memfasilitas kemandirian,
P : Lanjutkan intervensi no
Memantu melakukan perawatan
2,3,6,7,9
diri
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri