CASE REPORT

MULTIPEL TUMOR MAMMA DEKSTRA SUSPEK JINAK

Oleh :
NI LUH YULI ARIANI
NADIA ALFIANI JAUZA
TIARA AMALIA WIDOWATI

LABORATORIUM / SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
I. IDENTITAS
No. RM : 1165xxxx
Ruang Rawat : R. Anggrek IIIA
Nama : Nn. F
Tanggal lahir / Usia : 21 Agustus 1994 / 23 Tahun
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : Jl. I Gusti Ngurah Rai no. 4 RT 02 / RW 02
Desa Bago, Kab Tulungagung

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada payudara
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun
yang lalu. Benjolan berbentuk seperti kelereng dan berjumlah 2 buah.
Benjolan dapat digerakkan. Benjolan terasa nyeri saat pasien haid. Tidak
terdapat perubahan warna kulit. Tidak terdapat cairan yang keluar dari
puting. Tidak terdapat benjolan pada ketiak. Nyeri kepala (-), sesak napas(-),
perut terasa penuh (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
Saudara kandung dari ibu mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan :
-
Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai guru dan belum menikah. Pasien merupakan
anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Riwayat Alergi :
Alergi obat : amoxicillin, ampicillin
Alergi makanan : udang
Riwayat Menstruasi :
Menarche pada usia 13 tahun. Setiap bulan menstruasi teratur
selama 5-7 hari.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
GCS 456 TD 110/70 mmHg Nadi 80 x/menit RR 18 x/menit Tax 36° C
Kepala Pupil isokor 3mm|3mm
Pale conjunctiva -/-
Icterus Sclera -/-
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S, Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Soefl. bising usus (+) normal, hati tidak teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran.
Nyeri ketok region costo-vertebrae D/S -
Rectum TSA(+), mucosa licin (-), feces (-), darah (-)

Extremities Akral hangat

Edema -

Status Lokalis
Massa tumor
Massa solid, padat kenyal, mobile, berjumlah 2 buah, masing-masing
berukuran ± 1 cm pada mamma dekstra arah jam 8 dan jam 9, puting dan kulit
dalam batas normal.

Perubahan kulit
Perubahan warna kulit (-), skin dimpling (-), peau d’orange (-), ulserasi (-)

Puting
Tertarik (-), erosi (-), krusta (-), discharge (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG mamma (27 September 2017)

Mamma dekstra :
Kulit tampak normal
Tidak tampak adanya retraksi papilla mamma
Tampak massa solid pada posisi jam 8 dekat areola mamma ukuran 1,04 x
0,42 cm dan pada posisi jam 9 ukuran 1,15 x 0,66 cm
Musculus pectoralis tampak normal
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar axilla dekstra
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (7 OKTOBER 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Darah Lengkap
Hb 12,3 g/dL 11,0-16,5
Eritrosit 4,39 10^6/µL 4,20-5,40
Hematokrit 37,5 % 37,0-47,0
MCV 85,4 fL 81,0-99,0
MCH 28,0 pg 27,0-31,0
MCHC 32,8 g/L 33,0-37,0
WBC 9,40 10^3/µL 4,0-10,0
Hitung Jenis
Eosinofil 4,3 % 0-4
Basofil 0,6 % 0-1
Neutrofil 63,7 % 50-70
Limfosit 26,8 % 2-8
Monosit 4,6 % 0,16-1,0
PLT 277 fL 150-450
LED 28 mm/jam 0-20

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Faal Hemostasis
PT 11 Detik 10-14
APTT 33 % 22-30
Serologi
HbsAg NR Non reaktif
Anti HIV NR Non reaktif

V. DIAGNOSIS
 Multipel tumor mamma dekstra suspek jinak

VI. MANAGEMENT
Planning Diagnosis : DL, FH
Planning Terapi : Pro eksisi
Planning Monitoring : Tanda-tanda vital

Lampiran Foto Pre-op