ABSTRAK
Karsinoma hepatoseluler (KHS) atau hepatoma adalah kanker hati primer yang paling sering
dijumpai dan frekuensinya menunjukkan peningkatan di seluruh dunia. Sebab dari kenaikan insidens
KHS ini adalah karena penyebaran infeksi virus hepatitis di masyarakat. Dua jenis virus penyebab
tunmor ini adalah virus hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV). Distribusi global dari KHS
berkaitan dengan prevalensi geografis dari karier kronik HBV. Tingkat yang paling tinggi dijumpai
di Asia Tenggara dan sub-Sahara Afrika. Infeksi persisten dari HCV juga penting untuk terjadinya
KHS. Prognosis tumor ini buruk, survival rates-nya hanya di bawah 5 persen saja. Bila dapat
diidentifikasi pada saat dini, tumor ini mungkin masih dapat diobati dengan terapi radikal seperti
reseksi, transplantasi hati, atau ablasi lokal. Tindakan non-bedah yang meliputi di antaranya
kemoembolisasi, injeksi perkutan dan lain-lain teknik dapat diberikan kepada penderita-penderita
sementara menunggu agar tidak terjadi pembesaran tumor. Tindakan non-bedah juga terbukti sedikit
meningkatkan derajat survival.
ABSTRACT
Hepatocellular carcinoma (HCC) or hepatoma is one of the most common primary cancer of
the liver and is occuring with increasing frequency in the world. The likely reason for the rising
incidence is the spread of hepatitis virus infection in the population. Two viruses cause this tumor
are hepatitis virus B (HBV) and hepatitis C virus (HCV). The global distribution of hepatocellular
carcinoma correlates with geographic prevalence of chronic carrier of HBV. The highest rates are
in Southeast Asia and sub-Sahara Africa. Persistent infection with HCV is also important for HCC.
Hepatocellular carcinoma has a poor prognosis with five-year survival rates less than 5 percent.When
identified at early stages of the disease, the tumor maybe curable by radical treatments such as
re s e c t i o n , l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n , o r l o c a l a b l a t i o n . N o n s u rg i c a l t re a t m e n t s w h i c h i n c l u d e
chemoembolization, percutaneous injections, and other techniques may be applied to patients on
the waiting list to prevent tumor progression. These procedures has also shown to improve the survival
rates slightly.
35
Siregar Non bedah karsinoma hati
36
Universa Medicina Vol.24 No.1
terlibat di dalam berbagai tahapan proses karena adanya penyebaran karsinoma hati ke
onkogenik ini. Misalnya, infeksi persisten peritoneum.
dengan virus menimbulkan inflamasi, Umumnya terdapat keluhan mual dan
meningkatkan perubahan sel, dan muntah, perut terasa penuh, nafsu makan
menyebabkan sirosis. Sirosis selalu didahului berkurang dan berat badan menurun dengan
oleh beberapa perubahan patologis yang cepat. Yang paling penting dari manifestasi
reversibel, termasuk steatosis dan inflamasi; klinis sirosis adalah gejala-gejala yang
baru kemudian timbul suatu fibrosis yang berkaitan dengan terjadinya hipertensi portal
ireversibel dan regenerasi nodul. Lesi noduler yang meliputi asites, perdarahan karena
diklasifikasikan sebagai regeneratif dan varises esofagus, dan ensefalopati. (7)
displastik atau neoplastik. (5) Nodul regeneratif
merupakan parenkim hepatik yang membesar DIAGNOSIS
sebagai respons terhadap nekrosis dan
dikelilingi oleh septa fibrosis. Untuk menegakkan diagnosis karsinoma
Selain proses di atas, pada waktu periode hati diperlukan beberapa pemeriksaan seperti
panjang yang tipikal dari infeksi (10-40 misalnya pemeriksaan radiologi,
tahun), genom virus hepatitis dapat ultrasonografi, computerized tomography
berintegrasi ke dalam kromosom hepatosit. (CT) scan, peritoneoskopi dan pemeriksaan
Peristiwa ini menyebabkan ketidak- laboratorium. Deteksi lesi noduler hati dengan
seimbangan (instability) genomik sebagai imaging tergantung pada perbedaan yang
akibat dari mutasi, delisi, translokasi, dan kontras antara parenkim hati normal dan lesi
penyusunan kembali (rearrangements) pada noduler. Adanya fibrosis dapat mempengaruhi
berbagai tempat di mana genom virus secara sensitivitas dari modalitas imaging sehingga
acak masuk ke dalam DNA hepatosit. Salah dapat mengganggu deteksi dan karakterisasi
satu produk gen, protein x HBV (Hbx), tumor hati. (8)
mengaktifkan transkripsi, dan pada periode
infeksi kronik, produk ini meningkatkan Ultrasonografi
ekspresi gen pengatur pertumbuhan (growth- Dengan ultrasonografi, gambaran khas
regulating genes) yang ikut terlibat di dalam dari KHS adalah pola mosaik, sonolusensi
transformasi malignan dari hepatosit. (6) perifer, bayangan lateral yang disebabkan
Gambaran klinis berupa rasa nyeri pseudokapsul fibrotik, dan peningkatan
tumpul umumnya dirasakan oleh penderita dan akustik posterior. (5) KHS yang masih berupa
mengenai perut bagian kanan atas, di nodul kecil cenderung bersifat homogen dan
epigastrium atau pada kedua tempat hipoekoik, sedangkan nodul yang besar
epigastrium dan hipokondrium kanan. Rasa biasanya heterogen. Penggunaan
nyeri tersebut tidak berkurang dengan ultrasonografi sebagai sarana screening untuk
pengobatan apapun juga. Nyeri yang terjadi mendeteksi tumor hati pada penderita dengan
terus menerus sering menjadi lebih hebat bila sirosis yang lanjut memberikan hasil bahwa
b e rg e r a k . N y e r i t e r j a d i s e b a g a i a k i b a t 34 dari 80 penderita yang diperiksa
pembesaran hati, peregangan glison dan menunjukkan tanda-tanda tumor ganas dan 28
rangsangan peritoneum. Terdapat benjolan di di antaranya adalah KHS. (5) Ultrasonografi
daerah perut bagian kanan atas atau di memberikan sensitivitas sebesar 45% dan
epigastrium. Perut membesar karena adanya spesifisitas 98%.( 5) Oleh karena sensitivitas
asites yang disebabkan oleh sirosis atau tes ini maka setiap massa yang terdeteksi oleh
37
Siregar Non bedah karsinoma hati
ultrasonografi harus dianggap sebagai derajat tinggi meskipun dapat dideteksi namun
k e g a n a s a n . (5) K a r s i n o m a h a t i s e k u n d e r terdiagnosis sebagai KHS karena adanya
memberikan gambaran berupa nodul yang arterial phase enhancement. Dengan
diameternya kecil mempunyai densitas tinggi demikian, diperlukan kriteria lain selain
dan dikelilingi oleh gema berdensitas rendah. arterial phase enhancement untuk
Gambaran ini berbentuk seperti mata sapi. membedakan nodul displastik dari KHS yang
kecil.
CT-scan dan angiografi
KHS dapat bermanifestasi sebagai massa Biopsi
yang soliter, massa yang dominan dengan lesi Untuk pemastian diagnosis karsinoma
satelit di sekelilingnya, massa multifokal, atau hati, diperlukan biopsi dan pemeriksaan
suatu infltrasi neoplasma yang sifatnya difus. histopatologi. Biopasi dilakukan terhadap
C T -s c a n t e l a h b a n y a k d i g u n a k a n u n t u k massa yang terlihat pada ultrasonografi, CT-
melakukan karakterisasi lebih lanjut dari scan atau melalui angiografi. Biopsi aspirasi
tumor hati yang dideteksi melalui jarum halus dapat dilakukan secara buta
ultrasonografi. CT-scan dan angiografi dapat (blind). Ada kalanya dibutuhkan tindakan
mendeteksi tumor hati yang berdiameter 2 cm. laparoskopi atau laparatomi untuk melakukan
Walaupun ultrasonografi lebih sensitif dari biopsi.
angiografi dalam mendeteksi karsinoma hati,
tetapi angiografi dapat lebih memberikan Uji faal hati
kepastian diagnostik oleh karena adanya Karsinoma hati dapat menyebabkan
hipervaskularisasi tumor yang tampak pada terjadinya obstruksi saluran empedu atau
angiografi. Dengan media kontras lipoidol merusak sel-sel hati oleh karena penekanan
yang disuntikkan ke dalam arteria hepatika, massa tumor atau karena invasi sel tumor
zat kontras ini dapat masuk ke dalam nodul hingga terjadi gangguan hati yang tampak
tumor hati. Dengan melakukan arteriografi pada kelainan SGOT, SGPT, alkali fosfatase,
yang dilanjutkan dengan CT-scan, ketepatan laktat dehidrogenase. Gangguan faal hati ini
diagnostik tumor akan menjadi lebih tinggi. tidak spesifik sebagai petanda tumor. Alfa-
fetoprotein (AFP) adalah suatu glikoprotein
MR imaging dengan berat molekul sebesar 70,000. AFP
M a g n e t i c re s o n a n c e ( M R ) i m a g i n g disintesis oleh hati, usus dan yolk sac janin.
umum digunakan secara rutin untuk screening Pada manusia, AFP mulai terdeteksi pada
penderita-penderita dengan sirosis. Pada studi fetus umur 6-7 minggu kehamilan dan
yang dilakukan oleh Krinsky dkk (8) menguji mencapai puncaknya pada minggu ke-13. Pada
sensitivitas dan spesifisitas dari sarana tes ini bayi yang baru lahir, kadarnya adalah sebesar
untuk KHS dan nodul displastik pada sirosis 10,000 - 100,000 ng/ml, kemudian menurun
hati. Hasil studi menunjukkan sensitivitas dan pada usia 250-300 hari kelahiran
untuk diagnosis KHS dilaporkan hanya kadarnya sama dengan kadar pada orang
sebesar 53% saja. Hal ini disebabkan karena dewasa. Adanya peningkatan kadar AFP
lesi-lesi yang tidak terdeteksi tersebut diduga karena sel-sel hati mengalami
kebanyakan mempunyai diameter kecil yaitu diferensiasi menyerupai sel hati pada janin.
rata-rata 1,3 cm. Sebaliknya, nodul displastik AFP merupakan petanda karsinoma hati.
38
Universa Medicina Vol.24 No.1
39
Siregar Non bedah karsinoma hati
ke dalam tumor dengan panduan radiologis vaskuler, adanya anak nodul kecil-kecil, dan
untuk mendapatkan efek nekrosis dari tumor. adanya trombi tumor. Kemoembolisasi efektif
Tindakan ini efektif untuk tumor berukuran untuk tumor kecil tunggal dengan
kecil (<3 cm). Untuk penderita-penderita hipervaskularisasi. Respons yang lebih besar
dengan asites, koagulopati sedang atau berat dan derajat survival yang lebih tinggi
dan lesi permukaan, PEI tidak dianjurkan. diperoleh bilamana kemoembolism diikuti
Efek PEI adalah demam, sakit di daerah dengan PEI. (11)
suntikan, perdarahan intrahepatik dan
perdarahan peritoneal. c. Kemoterapi sistemik
Pemberian terapi dengan anti-tumor
b. Chemoembolism ternyata dapat memperpanjang hidup
Transcatheter arterial chemoembolism penderita. Sitostatika yang sering dipakai
dapat digunakan sebagai terapi lokal (targeted sampai saat ini adalah 5-fluoro uracil (5-FU).
chemoembolism) atau regional (segmental, Zat ini dapat diberikan secara sistematik atau
l o b a r c h e m o e m b o l i s m ) t e rg a n t u n g d a r i secara lokal (intra-arteri). Sitostatika lain
ukuran, jumlah dan distribusi lesi. yang sering digunakan adalah adriamisin
Kemoembolisme dianggap terapi baku untuk (doxorubicin HCl) atau adriblastina. Dosis
KHS yang tidak dapat dilakukan reseksi. yang diberikan adalah 60-70 mg/m 2 luas badan
Lipoidol diberikan dengan obat kemoterapi yang diberikan secara intra-vena setiap 3
yang kemudian akan terkonsentrasi di dalam minggu sekali atau dapat juga diberikan
sel tumor tetapi secara aktif dibersihkan dari dengan dosis 20-25 mg/m 2 luas badan selama
sel-sel yang non-maligna. Pada cara ini, 3 hari berturut-turut dan diberikan setiap 3
terjadi devaskularisasi terhadap tumor minggu sekali. Adriamisin sebagai obat
sehingga menghentikan suplai nutrisi dan tunggal sangat efektif dengan peningkatan
oksigen ke jaringan tumor dan mengakibatkan survival rate sebesar 25% dibandingkan bila
terjadinya nekrosis tumor akibat tidak diberi terapi. Penggunaan kombinasi
vasokonstriksi arteri hepatika. Dengan teknik sisplatin, IFN-∝2B, adriamisin dan 5-FU yang
ini didapatkan respon yang lebih baik diberikan secara sistematik pada penderita
dibandingkan kemoterapi arterial atau KHS memberikan rerspon yang sangat baik
sistemik. Selain lipoidol dapat juga digunakan untuk tumor hati dan ekstrahepatik. Dengan
gelfoam dan kolagen. Efek samping yang rejimen seperti ini ternyata 18% penderita
sering terjadi antara lain adalah demam, yang awalnya tidak dapat dieseksi dapat
nausea, vomitus, sakit di daerah abdominal. direseksi dan 50% menunjukkan remisi
Kemoembolisasi pada penderita-penderita histologis yang sempurna. Namun demikian,
dengan karsinoma hepatoseluler yang tidak kombinasi di atas tidak dapat ditoleransi
dapat direseksi dilaporkan menunjukkan penderita-penderita sirosis lanjut.
reduksi dari pertumbuhan tumor tetapi tidak
memberikan peningkatan survival. Efikasi d. Kemoterapi intra-arterial
yang terbatas dari kemoembolisasi pada (transcatheter arterial chemotherapy)
penderita KHS dengan tumor yang besar dan Pengobatan karsinoma hati dengan
tidak dapat direseksi dapat dijelaskan oleh sitostatika ternyata kurang memberikan
adanya sel-sel tumor yang tetap hidup setelah manfaat yang diharapkan. Respon parsial
terapi, terutama dengan adanya invasi hanya mencapai 25% saja. Pemberian 5-FU
40
Universa Medicina Vol.24 No.1
ternyata tidak memperpanjang usia penderita. 80 Gy sangat aman karena sel target adalah
Oleh karenanya diberikan sitostatika secara h a n y a s e l t u m o r. U k u r a n t u m o r d a p a t
intra-arterial dengan beberapa keuntungan berkurang sampai 50% dari sebelumnya, dan
seperti misalnya, konsentrasi sitostatika lebih efek samping yang terjadi sangat minimal
t i n g g i p a d a t a rg e t ( t u m o r ) , m e n g u r a n g i sehingga memberikan kualitas hidup yang
toksisitas sistemik dan kontak antara obat lebih baik.
dengan tumor berlangsung lebih lama. Pada
teknik ini kateter dimasukkan per kutaneus ke f. Tamofixen
dalam arteri brachialis atau a. femoralis atau Tamofixen digunakan pada penderita-
melalui laparotomi ke arteri hepatika, penderita KHS dengan sirosis lanjut, tetapi
kemudian obat sitostatika disuntikkan secara tidak meningkatkan survival. Tamofixen dapat
perlahan-lahan selama 10-30 menit. dikombinasikan dengan etoposide dan
Sitostatika yang disuntikkan adalah mitomisin menunjukkan perbaikan serta memberikan
C 10-20 mg dikombinasikan dengan toksisitas rendah dan bermanfaat sebagai
adriablastiina 10-20 mg dicampur dengan 100- terapi paliatif. Secara in vitro, tamofixen
200 ml larutan garam faal. Pemberian bermakna meningkatkan efek sitotoksik
sitostatika diulang satu bulan kemudian doxorubisin pada KHS. Kombinasi antara
sambil mengevaluasi hasil pengobatan tamofixen dengan doxorubisin ternyata tidak
sebelumnya. Efek samping dari cara memberikan hasil yang lebih baik
pengobatan di atas tersebut dapat berupa dibandingkan dengan tamofixen tunggal.
demam, septikemia, perdarahan, trombosis,
emboli udara. Kontraindikasi dari kemoterapi g. Injeksi asam asetat perkutaneus
intra-arterial adalah kaheksia, asites yang Prinsip dan cara kerja metode ini sama
intraktabel, dan gangguan faal hati berat. dengan injeksi etanol perkutan, hanya saja zat
yang disuntikkan adalah larutan asam asetat
e. Radiasi 15-50%. Pemberian pada penderita KHS
Terapi radiasi jarang digunakan sebagai dengan tumor yang berdiameter <3 cm
terapi tunggal dan tidak banyak perannya menunjukkan survival rate 1 tahun sebesar
sebab karsinoma hati tidak sensitif terhadap 93%, 2 tahun sebesar 86%, 3 tahun sebesar
radiasi dan sel-sel hati yang normal sangat 83% dan 4 tahun sebesar 64%. Efek samping
peka terhadap radiasi. Terapi radiasi dengan tidak dijumpai.
menggunakan 50 Gy untuk membunuh sel-sel
kanker hati dapat menyebabkan radiation PROGNOSIS
induced hepatitis. Dosis yang diberikan
umumnya berkisar antara 30-35 Gy dan Pada umumnya prognosis karsinoma hati
diberikan selama 3-4 minggu. Meskipun adalah jelek. (1,6) Tanpa pengobatan, kematian
demikian, penderita biasanya meninggal dalam rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah
kurun waktu 6 bulan. karena survival-nya timbul keluhan pertama. Dengan pengobatan,
pendek. Teknik baru yang dengan proton hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11-
therapy adalah teknik yang menggunakan 12 bulan. Bila karsinoma hati dapat dideteksi
partikel bermuatan positif untuk menghantar secara dini, usaha-usaha pengobatan seperti
energi membunuh sel-sel tumor dengan cedera pembedahan dapat segera dilakukan misalnya
minimal pada jaringan hati yang non- dengan cara sub-segmenektomi, maka masa
neoplastik. Dengan proton therapy dosis 70- hidup penderita dapat menjadi lebih panjang
41
Siregar Non bedah karsinoma hati
lagi. Sebaliknya, penderita karsinoma hati 2. Ince N, Wanda JR. The increasing incidence
fase lanjut mempunyai masa hidup yang lebih of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med
singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh 1999;340:798-9.
karena koma hepatik, hematemesis dan 3. El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence
melena, syok yang sebelumnya didahului of hepatocellular carcinoma in the United
States. N Engl J Med 1999;340:745-50.
dengan rasa sakit hebat karena pecahnya
4. Heintges T, Wands JR. Hepatitis C virus:
karsinoma hati. Oleh karena itu langkah-
epidemiology and transmission. Hepatology
langkah terhadap pencegahan karsinoma hati
1997;26:521-6.
haruslah dilakukan. Pencegahan yang paling
5. Kamel IR, Bluemke DA. Imaging evaluation
utama adalah menghindarkan infeksi terhadap of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv
HBV dan HCV serta menghindari konsumsi Radiol 2002;13:S73-S83.
alkohol untuk mencegah terjadinya sirosis. 6. Wu CG, Salvay DM, Forgues M, Valerie K,
Farnsworth J, Markin RS, et al. Distinctive
KESIMPULAN gene expression profiles associated with
Hepatitis B virus x protein. Oncogene 2001;
Karsinoma hati adalah penyakit yang 20:3674-82.
sulit diobati dan disembuhkan. Apabila 7. Okuda K. Hepatocellular carcinoma. J Hepat
ditemukan, biasanya prognosisnya kurang 2000; 32:S225-S7.
baik. Beberapa upaya pengobatan, baik secara 8. Kim TK, Kim AY, Choi BI. Hepatocellular
bedah maupun non-bedah, telah banyak carcinoma: harmonic ultrasound and
diteliti, namun hasilnya masih tidak contrast agent. Abdom Imaging 2002;
memuaskan. Upaya pengobatan non-bedah 27:129-38.
9. Krinsky GA, Lee VS, Theise ND, Weinreb
efektif sebagai pengendalian sementara
J C , M o rg a n G R , D i f l o T, e t a l .
terhadap penyebaran penyakit pada penderita-
Hepatocellular carcinoma and dysplatic
penderita karsinoma hepatoseluler yang kecil
nodules in patients with cirrhosis:
tetapi tidak dapat dilakukan reseksi. Juga pada prospective diagnosis with MR imaging and
penderita karsinoma yang sudah lanjut. Pada explantation correlation. Radiology 2001;
penderita tumor yang besar yang tidak dapat 219:445-54.
direseksi, teknik-teknik yang dapat 10. Rilling WS, Drooz A. Multidisciplinary
menyebabkan nekrosis tumor secara lengkap management of hepatocellular carcinoma. J
melalui kombinasi kemoembolisasi dan PEI Vasc Interv Radiol 2002;13:S259-S63.
mungkin dapat memberikan survival penyakit 11. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P. Treatment of
yang lebih panjang. hepatocellular carcinoma associated with
cirrhosis in the era of liver transplantation.
Daftar Pustaka Ann Intern Med 1998;129:643-53.
12. Lai ECS, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL,
1. Di Bisceglie AM. Hepatitis C and Wo n g J . H e p a t i c r e s e c t i o n f o r h e p a t i c
hepatocellular carcinoma. Hepatoloy 1997; cellular carcinoma: an audit of 343 patients.
26:S34-S8. Ann Surg 1995;221:291-8.
42