PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Raya Weda
Email : rsudweda.halteng.@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Weda
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Keperluan :

Telah kami Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Reaktif / Non Reaktif dan
kami lampirkan Kit Rapid Test hasil pemeriksaan.

Yang bersangkutan tidak / pernah keluar kota (transmisi lokal/zona merah)

Sehubungan dengan sudah adanya kasus COVID-19 positif di kabupaten

Halmahera Tengah serta dengan keperluan yang bersangkutan di atas, dalam
masa pandemik sekarang ini resiko tertular sangat mungkin terjadi dimana
saja, untuk itu yang bersangkutan dapat melakukan skrining kembali di tempat
tujuan dan melaporkan ke instansi terkait saat datang dan melakukan isolasi mandiri
selama 14 hari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Weda, 20

Dokter Pemeriksa Kesehatan