I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Registrasi :
Ruang :
Cara pengkajian : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Catatan Rekam Medis
Diagnosa medis :
Penanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Breathing
Circulation
Disibility
Explosure
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.