INSTRUMEN VERIFIKASI/VALIDASI

PENGUMPULAN DATA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

LPMP SULAWESI SELATAN TAHUN 2019

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan Instrumen/Aplikasi PMP.
2. Tuliskan identitas Sekolah, alamat, nama kepala Sekolah dan nama petugas verifikasi/validasi.
3. Bubuhkan tanda cek () pada kolom ”” sesuai isian pada butir-butir pernyataan yang ada di Instrumen/Aplikasi PMP (Bisa lebih dari 1).
Jika tidak ada, berikan penjelasan pada kolom “Komentar”.
4. Catatan petugas validasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil validasi. Ditulis dengan singkat namun jelas.

Nama Sekolah : UPT SD NEGERI 147 BULU ALLAPPORENGE_________________________________________

Nama Kepala Sekolah :______________________________________________________________________________________
NPSN : 40310565________________________________________________________________________
Alamat Sekolah : LAPPACENRANA, DESA BULU ALLAPPORENGE________________________________________________
Kecamatan : BENGO__________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota : BONE_______________________________________________________________________________
Verifikator/Validator :______________________________________________________________________________________

Page | 1 of 12
 STANDAR/
INDIKATOR YANG DITELAAH
A HASIL BELAJAR
Permasalahan sikap siswa yang
1 
terjadi di sekolah
Tindak kekerasan yang terjadi di
2
sekolah
Capaian ketrampilan siswa di
3 
sekolah
Kemahiran siswa di sekolah
4 dalam menggunakan berbagai
sumber informasi untuk belajar
Kemahiran siswa di sekolah
5 dalam menggunakan teknologi
untuk belajar
Kemandirian siswa di sekolah
6 dalam bekerjasama untuk
aktifitas belajar/kesiswaan
Prestasi siswa/kelompok di
7 sekolah atas pengetahuan yang
dimiliki
Prestasi siswa/kelompok di
sekolah atas karya yang
8 
dihasilkan seperti mesin, lukisan,
prakarya dan lainnya
Prestasi siswa/kelompok di
sekolah atas ketrampilan yang
9
ditunjukan seperti debat,
menyanyi, olahraga dan lainnya
B ISI PENDIDIKAN
MENGACU PADA KOMENTAR
 Dokumentasi dan laporan pelaksanaan kegiatan.
 Jurnal siswa dan guru.
Observasi aktivitas siswa.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah dan siswa.
 Jurnal siswa dan guru.
 Dokumen bimbingan konseling siswa.
 Dokumen supervisi kepala sekolah dan pengawas.
 Observasi aktivitas siswa.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah dan siswa.
 Dokumen program dan laporan penilaian pembelajaran.
Observasi aktivitas siswa.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen program dan laporan penilaian pembelajaran.
 Observasi aktivitas siswa.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen program dan laporan penilaian pembelajaran.
 Observasi aktivitas siswa
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen program dan laporan penilaian pembelajaran.
 Observasi aktivitas siswa.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Piagam penghargaan dalam bentuk piala, plakat atau
sertifikat yang dimiliki sekolah pada tahun berjalan.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah dan siswa.
 Piagam penghargaan dalam bentuk piala, plakat atau
sertifikat yang dimiliki sekolah pada tahun berjalan.
Hasil karya siswa/kelompok siswa.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah dan siswa.
 Piagam penghargaan dalam bentuk piala, plakat atau
sertifikat yang dimiliki sekolah pada tahun berjalan.
 Hasil karya siswa/kelompok siswa.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah dan siswa.
Page | 2 of 12

Perangkat pembelajaran di
sekolah yang memuat
1  Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
karakteristik kompetensi sikap.
Perangkat pembelajaran di
sekolah yang dikembangkan
2 sesuai tingkat kompetensi sikap
siswa.
Perangkat pembelajaran di
sekolah yang memuat
3
karakteristik kompetensi
pengetahuan.
4 Perangkat pembelajaran di
sekolah yang dikembangkan
sesuai tingkat kompetensi
pengetahuan siswa.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru.
 Hasil kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB) di KKG/MGMP.
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru
 Hasil kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB) di KKG/MGMP
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
 Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru
 Hasil kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB) di KKG/MGMP
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
 Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru
 Hasil kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB) di KKG/MGMP
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
 Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
Page | 3 of 12

Perangkat pembelajaran di
sekolah yang memuat
5
karakteristik kompetensi
keterampilan.
Perangkat pembelajaran di
sekolah yang dikembangkan
6
sesuai tingkat kompetensi
keterampilan siswa.
Kesesuaian tingkat kompetensi
7 dan ruang lingkup materi dalam
mata pelajaran di sekolah
Jumlah aspek kurikulum yang
8 terselenggara dalam muatan
lokal di sekolah
Jenis perangkat kurikulum yang
9 tersedia dan tersosialisasikan di
sekolah
Keterlibatan pemangku
kepentingan dalam
10
mengembangkan kurikulum di
sekolah
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
 Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran yang disusun guru
 Rancangan dan hasil penilaian sikap berupa jurnal
penilaian, dokumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
 Program dan hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, kegiatan Krida, Latihan olahbakat, latihan
olah-minat, dan lain-lain.
 Diskusi dengan guru mata pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap.
 Perangkat pembelajaran semua mata pelajaran.
 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran.
 Silabus dan RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat
dan kelas.
 Telaah kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat
kompetensi dan ruang lingkup materi.
 Struktur kurikulum di sekolah.
 Jadwal pelajaran, daftar hadir, dan RPP.
 Hasil belajar seni budaya, prakarya, dan kewirausahaan.
 Dokumen pedoman implementasi kurikulum di sekolah.
 Daftar hadir kegiatan pengembangan pedoman.
 Notulen rapat pengembangan pedoman.
 SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah.
 Daftar hadir kegiatan pengembangan kurikulum.
 Berita acara penetapan kurikulum.
 Notulen rapat pengembangan kurikulum.
 Dokumen KTSP yang telah disahkan.
Page | 4 of 12
 Kerangka dasar penyusunan
11 Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan (KTSP) di sekolah
Pembagian beban belajar di
12 sekolah bedasarkan bentuk
aktivitas pendalaman materi
Kegiatan pengembangan diri
13 ekstrakurikuler yang disediakan
oleh sekolah
Komponen yang disusun dalam
14 pengembangan silabus di
sekolah
C PROSES PEMBELAJARAN
Bentuk Rencana Pelaksanaan
1 Pembelajaran (RPP) yang
disusun guru di sekolah
Waktu pemeriksaan RPP di
2
sekolah
Komponen isi RPP yang disusun
3
guru di sekolah
Tahapan penyusunan RPP yang
4
dilakukan di sekolah
Pola penyusun RPP oleh guru di
5
sekolah
Aktifitas yang dilakukan guru di
6 sekolah saat membuka
pembelajaran
Aktifitas yang dilakukan guru di
7 sekolah saat melaksanakan
pembelajaran
 Dokumen KTSP bagian kerangka dasar sesuai dengan
pedoman pengembangan KTSP.
 Dokumen silabus semua mata pelajaran.
 Struktur kurikulum di sekolah.
 Dokumen penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri.
 Jadwal pelajaran, daftar hadir, dan RPP.
 Struktur kurikulum di sekolah.
 Laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler.
 Komponen dan isi silabus yang dimiliki sekolah untuk
semua mata pelajaran.
 Isi RPP yang disusun oleh guru di sekolah
 Lembar pemeriksaan perangkat pembelajaran
 Hasil analisa dan umpan balik supervisi.
 Dokumen RPP.
 Dokumen RPP.
 Lembar pemeriksaan perangkat pembelajaran
 Hasil analisa dan umpan balik supervisi.
 Dokumen RPP.
 Isi RPP yang disusun oleh guru di sekolah.
 Observasi pelaksanaan pengelolaan kelas dan langkah
pendahuluan pembelajaran yang dilakukan guru.
 Dokumen RPP.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
Page | 5 of 12

Aktifitas yang dilakukan siswa di
8 sekolah saat melaksanakan
pembelajaran
Metode pembelajaran yang
9  Diskusi dengan guru dan siswa.
digunakan di sekolah
Media belajar yang digunakan di
10
sekolah
Sumber belajar yang digunakan
11
di sekolah
Aktifitas yang dilakukan guru di
12 sekolah untuk memperbaiki
proses pembelajaran
Aktifitas yang dilakukan guru di
13 sekolah saat menutup
pembelajaran
Aspek dan perangkat penilaian
14 otentik yang digunakan guru di
sekolah
Bentuk pemanfaatan hasil
15 penilaian otentik oleh guru di
sekolah
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan siswa saat proses
pembelajaran.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan siswa saat proses
pembelajaran.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan siswa saat proses
pembelajaran.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi pelaksanaan langkah penutup pembelajaran
yang dilakukan guru.
 Dokumen RPP.
 Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Dokumen instrumen penilaian otentik.
 Observasi pelaksanaan penilaian otentik.
 Hasil penilaian otentik.
 Diskusi dengan guru.
 Dokumen instrumen penilaian otentik.
 Observasi pelaksanaan penilaian otentik.
 Hasil penilaian otentik.
 Dokumen bukti pemanfaatan hasil penilaian otentik.
 Hasil perbaikan dan pengayaan siswa setiap mata
pelajaran.
Page | 6 of 12

Pihak yang melakukan
16 pengawasan proses
pembelajaran di sekolah
Prinsip pengawasan proses
17 pembelajaran yang diterapkan di
sekolah
Bentuk dokumen pengawasan
18 proses pembelajaran yang ada
di sekolah
Periode pengawasan proses
19 pembelajaran yang dilakukan di
sekolah
Bentuk tindak lanjut hasil
pengawasan proses
20
pembelajaran yang dilakukan
sekolah
D PENILAIAN PEMBELAJARAN
Langkah yang dilakukan guru di
sekolah dalam melakukan
1
penilaian proses dan hasil
belajar
Cakupan teknik penilaian yang
ada dalam pedoman penilaian
2  Perumusan penetapan KKM yang diketahui siswa
pendidikan yang disusun
sekolah
Pertimbangan penentuan Kriteria
3 Ketuntasan Minimal (KKM) di
sekolah
Kesesuaian penilaian
4  Kisi-kisi dan soal tes.
kompetensi sikap siswa di
 Dokumen perencanaan dan pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan serta tindak lanjut hasil pengawasan dalam
peningkatan mutu secara berkelanjutan.
 Diskusi dengan guru tentang pelaksanaan pengawasan
yang dilakukan.
 Dokumen perencanaan dan pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan.
 Dokumen program tindak lanjut hasil pengawasan.
 Dokumen bukti pemantauan proses pembelajaran.
 Diskusi dengan guru dan siswa tentang pelaksanaan
pemantauan.
 Laporan hasil pemantauan, supervisi, dan evaluasi proses
pembelajaran.
 Dokumen program tindak lanjut hasil pengawasan.
 Dokumen bukti pelaksanaan supervisi proses pembelajaran
yang dilakukan.
 Dokumen program tindak lanjut hasil pengawasan.
 Diskusi dengan guru tentang pelaksanaan pemantauan.
 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pengawasan yang
dilakukan.
 Daftar keikutsertaan guru dalam program PKB.
 Dokumen pemberian penguatan dan penghargaan.
 Wawancara dengan guru tentang tindak lanjut hasil
pengawasan.
 Dokumen pelaksanaan penilaian proses dan hasil belajar.
 Alat-alat tes yang digunakan guru sesuai dengan
kompetensi dasar setiap mata pelajaran.
 Instrumen penilaian model rubrik.
 Portofolio.
 Hasil penilaian yang dikembalikan kepada siswa.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
 Dokumen RPP.
Page | 7 of 12
  Tugas praktik, portofolio, dan proyek.
sekolah bedasarkan karakteristik
 Pedoman penskoran.
kompetensi dasar
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen RPP.
Kesesuaian penilaian
 Kisi-kisi dan soal tes.
kompetensi pengetahuan siswa
5  Tugas praktik, portofolio, dan proyek.
di sekolah bedasarkan
 Pedoman penskoran.
karakteristik kompetensi dasar
 Diskusi dengan guru dan siswa.
 Dokumen RPP.
Kesesuaian penilaian
 Kisi-kisi dan soal tes.
kompetensi keterampilan siswa
6  Tugas praktik, portofolio, dan proyek.
di sekolah bedasarkan
 Pedoman penskoran.
karakteristik kompetensi dasar
 Diskusi dengan guru dan siswa.
Teknik penilaian yang digunakan  Dokumen hasil penilaian sikap.
7 guru di sekolah untuk mengukur  Diskusi dengan guru dan siswa.
pencapaian sikap siswa
Teknik penilaian yang digunakan  Dokumen hasil penilaian pengetahuan.
8 guru di sekolah untuk mengukur  Diskusi dengan guru dan siswa.
pencapaian pengetahuan siswa
Teknik penilaian yang digunakan  Dokumen hasil penilaian keterampilan.
9 guru di sekolah untuk mengukur  Diskusi dengan guru dan siswa.
pencapaian ketrampilan siswa
 Dokumen analisis hasil belajar siswa.
Tindak lanjut yang dilakukan
 Laporan hasil belajar siswa.
10 oleh guru di sekolah terhadap
 Dokumen tindak lanjut hasil penilaian.
hasil penilaian belajar
 Diskusi dengan guru dan siswa.
Bentuk laporan penilaian hasil
 Laporan hasil belajar siswa.
11 belajar yang disusun oleh guru di
sekolah
 Dokumen pelaksanaan dan hasil ulangan, pengamatan,
penugasan dan bentuk lain.
Pertimbangan cara hitung  Diskusi dengan guru dan siswa.
12
penilaian pendidikan di sekolah  Pedoman ketentuan kelulusan.
 Notulen rapat penentuan kelulusan.
Waktu penyampaian laporan  Laporan hasil belajar siswa.
hasil evaluasi mata pelajaran  Dokumen penyampaian laporan.
13 dan penilaian belajar siswa
siswa oleh guru kepada kepala
sekolah di sekolah
 Rekapitulasi Laporan hasil ulangan akhir semester (UAS).
Waktu penyampaian laporan
 Rekapitulasi Laporan ulangan kenaikan kelas (UKK).
14 hasil ujian kepada orang tua di
 Rekapitulasi Laporan ujian akhir (US/UN).
sekolah
 Dokumen pelaksanaan kegiatan penyampaian.

Page | 8 of 12

Waktu penyampaian rekapitulasi
15 laporan hasil ujian oleh sekolah
kepada pemerintah daerah
E PENGELOLAAN PENDIDIKAN
Pihak yang dilibatkan dalam
1 penyusunan perencanaan
sekolah
Pihak yang disosialisasikan
2  Diskusi dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
mengenai perencanaan sekolah
Periode evaluasi terhadap
3  Diskusi dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
dokumen perencanaan
Dasar perumusan dan
4 penetapan arah dan kebijakan
sekolah
Cakupan yang termuat dalam
5
rencana kerja tahunan sekolah
Pedoman yang dimiliki dan
6  Diskusi dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
disosialisasikan oleh sekolah
Waktu pelaksanaan evaluasi
7
pedoman sekolah
Cakupan pedoman pengolaan
8 biaya investasi dan operasional
sekolah
9 Pelibatan peran serta
masyarakat dan kemitraan
dalam pengelolaan pendidikan di
sekolah
 Rekapitulasi Laporan hasil ulangan akhir semester (UAS).
 Rekapitulasi Laporan ulangan kenaikan kelas (UKK).
 Rekapitulasi Laporan ujian akhir (US/UN).
 Dokumen pelaksanaan kegiatan penyampaian.
 Dokumen visi, misi, dan tujuan yang telah ditetapkan oleh
kepala sekolah.
 Berita acara dan daftar hadir kegiatan perumusan,
penetapan, dan peninjauan kembali visi, misi, dan tujuan.
 Berita acara perumusan, penetapan, dan peninjauan
kembali tujuan, dilengkapi daftar hadir warga sekolah,
komite sekolah, dan pihak-pihak pemangku kepentingan.
 Dokumen RKJM dan RKT berbasis Evaluasi Diri yang telah
ditetapkan oleh kepala sekolah.
 Dokumen Evaluasi Diri sekolah.
 Diskusi dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
pihak pemangku kepentingan.
 Berita acara sosialisasi perencanaan sekolah.
pihak pemangku kepentingan.
 Laporan evaluasi perencanaan sekolah.
pihak pemangku kepentingan.
 Dokumen kebijakan yang ditetapkan.
 Notulen perumusan dan penetapan kebijakan.
 Dokumen rencana kerja tahunan yang ditetapkan.
 Pedoman pengelolaan yang ditetapkan sekolah.
pihak pemangku kepentingan.
 Laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi pedoman
pengelolaan.
 Diskusi dengan warga sekolah, komite sekolah, dan pihak-
pihak pemangku kepentingan.
 Dokumen pengelolaan biaya investasi dan operasional.
 Berita acara kegiatan penyusunan pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional.
 Diskusi dengan beberapa guru dan tenaga kependidikan.
 Laporan kegiatan kerja sama.
 Dokumen tertulis tentang keterlibatan masyarakat dan/atau
lembaga lain yang relevan dalam mendukung pengelolaan
pendidikan di sekolah.
Page | 9 of 12

Periode sekolah melakukan
10 evaluasi diri sekolah terhadap
Standar Nasional Pendidikan
Aturan yang dimuat bedasarkan
11 jenis dokumen yang dimiliki
sekolah
Aktivitas yang dilakukan sekolah
12
saat penerimaan siswa baru
Bentuk orientasi siswa baru yang
13
diselenggarakan sekolah
Layanan kesiswaan yang
14
disediakan di sekolah
Pelatihan dan pengembangan
yang sering diikuti oleh pendidik
15
dan tenaga kependidikan
sekolah
Program penghargaan kepada
pendidik dan tenaga
16
kependidikan yang diberikan
oleh sekolah
Aktifitas pendukung
17 pembelajaran yang dilaksanakan
di sekolah
Pembinaan dan kunjungan
18 pengawas yang didapatkan
sekolah
19 Kondisi sistem informasi
manajemen yang dimiliki sekolah
 Diskusi dengan guru dan tenaga kependidikan tentang
hasil/laporan dari hasil kemitraan dengan lembaga lain yang
relevan yang melibatkan masyarakat.
 Dokumen laporan evaluasi diri sekolah.
 Dokumen KTSP yang ditetapkan dan diketahui siswa.
 Dokumen tata tertib yang ditetapkan dan diketahui siswa.
 Dokumen peraturan akademik yang ditetapkan dan
diketahui siswa.
 Dokumen rencana kerja tahunan sekolah yang ditetapkan
dan diketahui siswa.
 Laporan pelaksanaan aktivitas.
 Diskusi dengan kepala sekolah, komite sekolah, guru dan
tenaga kependidikan serta siswa terkait ketentuan yang
berlaku di sekolah.
 Dokumen pelaksanaan kegiatan kesiswaan terkait
penerimaan siswa baru.
 Diskusi dengan siswa, orangtua dan komite sekolah.
 Dokumen pelaksanaan kegiatan kesiswaan terkait
penerimaan siswa baru.
 Diskusi dengan guru, siswa, orangtua dan komite sekolah.
 Dokumen pelaksanaan kegiatan kesiswaan.
 Diskusi dengan guru, siswa, orangtua dan komite sekolah.
 Dokumen pelaksanaan dan hasil program pendayagunaan
guru dan tenaga kependidikan.
 Diskusi dengan guru dan tenaga kependidikan.
 Penugasan dari kepala sekolah.
 Presensi (daftar hadir) pendidik dan tenaga kependidikan.
 Piagam, sertifikat, dan penghargaan lainnya.
 Hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
 Diskusi dengan pendidik dan tenaga kependidikan.
 Observasi dan laporan pelaksanaan aktivitas di sekolah.
 Diskusi dengan kepala sekolah, komite sekolah, guru dan
tenaga kependidikan serta siswa terkait aktivitas di sekolah.
 Daftar kehadiran kepangawas.
 Laporan hasil supervisi dan pembinaan pengawas.
 Diskusi dengan kepala sekolah, guru dan tenaga
kependidikan serta siswa.
 Laporan pengelolaan SIM.
 Dokumen fasilitas SIM.
 Surat tugas pengelola SIM.
 Pelaporan data dan informasi.
Page | 10 of 12
  Observasi fasilitas dan proses pengelolaan SIM.
F SARANA DAN PRASARANA
 Observasi lingkungan sekolah.
1 Kondisi lahan sekolah  Diskusi dengan berbagai pihak yang terkait dengan sarana
dan prasarana.
 Observasi kondisi bangunan dan prasarana yang ada.
Kondisi bangunan sekolah dari
2  Diskusi dengan berbagai pihak yang terkait sarana dan
segi keselamatan
prasarana.
 Observasi kondisi bangunan dan prasarana yang ada.
Kondisi bangunan sekolah dari
3  Diskusi dengan berbagai pihak yang terkait sarana dan
segi kesehatan
prasarana.
 Observasi kondisi bangunan sekolah.
Periode pelaksanaan  Dokumen pelaksanaan pemeliharaan sekolah.
4
pemeliharaan bangunan sekolah  Diskusi dengan guru dan siswa.

Kondisi sarana pendukung  Hasil observasi ruang sirkulasi, UKS, Kantin dan tempat
5 parkir.
proses pembelajaran sekolah

A HASIL BELAJAR
Gambaran capaian pengetahuan  Dokumen program dan laporan penilaian pembelajaran.
siswa di sekolah anda ( Faktual,  Observasi aktivitas siswa.
3  Diskusi dengan guru dan siswa.
Kognitif, metakognitif,
Prosedural )
B ISI

Bentuk analisis yang dilakukan  Hasil Analisis Ketentuan Perundangan mengenai Kurikulum
 Hasil Analisis Kebutuhan Siswa, Sekolah dan Lingkungan
6 sekolah sebelum menyusun  Analisis Ketersediaan Sumber daya Pendidikan
KTSP:
Pihak-pihak yang telah  Daftar Hadir Dadir kegiatan Sosialisasi
mendapatkan sosialisasi  SK Pelaksanaan Kegiatan Sosialisasi
11  Undangan Kegiatan
pedoman penyusunan
kurikulum di sekolah anda
Bentuk layanan bimbingan  Pedoman Bimbingan dan Konseling
16  Laporan Hasil Pelayanan Bimbingan Dan Konseling
konseling di sekolah anda
C PROSES PEMBELAJARAN
Frekuensi validasi RPP oleh  Dokumen Validasi/Telaah RPP oleh Kepala Sekolah
3
kepala sekolah

Page | 11 of 12

Frekuensi validasi RPP oleh
4  Bukti Kehadiran Pengawas
pengawas sekolah
Prinsip penyusunan RPP yang
6 telah dipenuhi guru di sekolah
anda:
Kegiatan inti pembelajaran yang
12 dilaksanakan di sekolah
memfasilitasi siswa untuk:
Aktifitas yang dilakukan guru di
sekolah untuk mengecek
16
penguasaan kompetensi awal
siswa
. Aktifitas yang dilakukan guru di
sekolah untuk mengecek
17
perkembangan penguasaan
kompetensi siswa
Pemanfaatan hasil nilai formatif
20 untuk perbaikan proses
pembelajaran:
D PENILAIAN PEMBELAJARAN
Ketentuan tentang remedial di
13
sekolah anda mencakup:
Ketentuan tentang pengayaan di
14
sekolah anda mencakup:
Ketentuan tentang kenaikan
15
kelas di sekolah anda mencakup:
Ketentuan tentang kelulusan di
16
sekolah anda mencakup:
19 Bukti penilaian/pemantauan
perkembangan sikap siswa
 Dokumen Validasi/ Telaah RPP oleh Pengawas
 Isi RPP yang disusun Oleh Guru
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Observasi aktivitas yang dilakukan guru saat proses
pembelajaran.
 Dokumen RPP.
 Diskusi dengan guru dan siswa.
Hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah.
 Dokumen instrumen penilaian formatif
 Observasi pelaksanaan penilaian formatif
 Hasil penilaian formatif
 Dokumen bukti pemanfaatan hasil penilaian formatif
Hasil perbaikan dan pengayaan siswa setiap mata
pelajaran.
 Peraturan Akademik Sekolah Terkait Pemberian Remedian
kepada Siswa
 Daftar Nilai Siswa dibawah KKM atau belum Tuntas
 Peraturan Akademik Sekolah Terkait Pemberian Pengayaan
kepada Siswa
 Daftar Nilai Siswa memenuhi KKM

 Peraturan Akademik Sekolah Terkait Ketentuan Kenaikan
Kelas
 Penilaian Hasil Belajar Siswa
 Peraturan Akademik Sekolah Terkait Ketentuan Kelulusan
 Penilaian Hasil Belajar Siswa
 Jurnal Perkembangan Sikap Siswa
 Laporan Tindak Lanjut Jurnal Perkembangan Siswa
Page | 12 of 12
  Instrumen Penilaian Sikap
Sekolah membuat laporan  Instrumen Penilaian Sikap
20  Laporan Hasil Penilaian Sikap SIswa
penilaian sikap
E PENGELOLAAN PENDIDIKAN
 Dokumen Perencanaan Sekolah ( Visi, Misi ,Tujuan
Substansi dalam dokumen
1 sekolah, RKJM, RKT, RKAS )
perencanaan sekolah anda
 SK TPMPS
Sekolah memiliki tim  Daftar Hadir Kegiatan
pengembang/penjaminan mutu  Notulen Rapat
7
pendidikan dengan ruang  Alokaasi Anggaran
lingkup yang ditunjukan dengan:  Ruang Kerja TIM
 Laporan Hasil Kerja TIM
Ruang lingkup kerja tim  Rencana Kerja TPMPS
8 pengembang/penjaminan mutu  Dokumentasi Hasil Kerja TPMPS
pendidikan di sekolah anda:
 Kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP)
 Kalender pendidikan/akademik 
 Struktur organisasi sekolah 
 Pembagian tugas guru 
Dokumen pedoman sekolah
9  Pembagian tugas tenaga kependidikan 
yang tersedia di sekolah anda:  Peraturan akademik  Tata tertib sekolah 
 Kode etik sekolah  Biaya operasional sekolah 
 Pedoman sekolah aman  Pedoman sekolah sehat (UKS) 
 Pedoman sekolah ramah anak
Sekolah memiliki struktur  Struktur Organisasi Sekolah
organisasi dengan uraian tugas  SK Pembagian Tugas
12 yang jelas dari masing-masing
anggota organisasi, yaitu terdiri
komponen:
Sekolah melaksanakan  Program Pendayagunaan PTK
pengelolaan pendayagunaan
22
pendidik dan tenaga
kependidikan seperti:
Pelaksanaan kegiatan bidang  Laporan Bidang Pengembangan Sarpras di Sekolah
25 pengembangan sarana dan
prasarana di sekolah anda:
26 Sekolah  Laporan Hasil Evaluasi Pengembangan Sarpras di Sekolah
mengawasi/mengevaluasi
terhadap pelaksanaan dan hasil-
Page | 13 of 12
 hasil kegiatan bidang sarana dan
prasarana:
Periode penyampaian laporan  Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana
29  Juknis Penyusunan Laporan Penggunaan Dana
pengelolaan dana di sekolah:
Pihak yang dilibatkan dalam  Juknis Penyusunan Laporan Penggunaan Dana
30 penyampaian laporan 
pengelolaan dana di sekolah
Sekolah menciptakan suasana,  Observasi Lingkungan Sekolah
31 iklim, dan lingkungan
pembelajaran yang kondusif
Sekolah melaksanakan program-  Program Kepengawasan Sekolah
32  Laporan hasil Kepengawasan
program pengawasan, yaitu:
Sasaran kepengawasan dari  Program Kepengawasan Sekolah
33 berbagai program yang ada di  Laporan hasil Kepengawasan
sekolah
Kepala Sekolah memiliki  Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah
34 kompetensi sebagai leader  Hasil Supervisi Manajerial Sekolah
(pemimpin)
Kepala Sekolah memiliki  Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah
35 kompetensi sebagai agen  Hasil Supervisi Manajerial Sekolah
perubahan
Kepala sekolah dalam mengelola  Hasil Supervisi Manajerial Sekolah
sekolah menerapkan prinsip- 
36
prinsip kepemimpinan
pembelajaran
G PEMBIAYAAN
Sumber pendanaan di sekolah  RKAS
1
anda
Ketersediaan dana untuk setiap  RKAS
2 pemanfaatan anggaran di
sekolah anda
 Dokumen Standar Biaya
Upaya pemenuhan pendanaan  RKAS
3
sekolah  Pedoman Pengelolaan Biaya Investasi dan Operasional
Sekolah
4 Kebutuhan biaya operasional  RKAS
non personil (poin 1-9 pada  Pedoman Pengelolaan Biaya Investasi dan Operasional
Sekolah
pertanyaan nomor 2) per siswa

Page | 14 of 12
 di sekolah anda
H PTK
Gambaran keteladanan yang  Laporan Supervisi Kepala Sekolah
1 ditunjukan guru dan tenaga 
kependidikan di sekolah anda

Page | 15 of 12
 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

KESIMPULAN
KESIMPULAN REKOMENDASI
REKOMENDASI

………………………… , ……………………………………2019

Verifikator/Validator Kepala Sekolah

NUHUNG,S.Pd.,M.Si ………………………………………….............................
NIP.19700410 199307 1 002 NIP.

Page | 16 of 12